兩種低度數散光對多焦點人工晶體視覺質量的影響

劉 俠 林澤清 洪榮照

（廈門科宏眼科醫院，福建 廈門 361000）

散光對多焦點人工晶體術后視覺質量的影響研究較多，通常對于術前＞1 D散光的患者避免植入多焦點人工晶體。但是真正影響多焦點人工晶體術后視覺質量的是術后全眼散光，單獨植入多焦點人工晶體的患者，散光全部集中在角膜平面[1-2]。而植入散光多焦點組合型人工晶體的患者，其術后的全眼散光由角膜平面散光和人工晶體平面的散光疊加而成。這2種不同的術后殘余散光對多焦點人工晶體的影響是否一致并不知曉，而明確這一點對術前的手術規劃和術后評估多焦點人工晶體術后的視覺質量至關重要[3-5]。因此，本研究回顧性分析了過往我院植入兩種多焦點人工晶體患者術后殘余散光的分布情況，比較兩種不同殘余散光患者的多焦點人工晶體視覺質量，評估術后殘余散光對多焦點人工晶體術后視覺質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年12月就診于我院年齡相關性白內障患眼65例，行晶體體摘除與人工晶體置換術；其中Restor組34眼，ART組32眼。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。納入標準：①單眼或雙眼的單純性年齡相關性白內障患者。②手術前以及手術后2年內后復診和隨訪數據完整準確。③Restor組患者術前角膜散光即順規＜1.0 D或逆規＜0.75 D。④手術過程順利，無術中、術后并發癥。排除標準：①ART組術后散光軸向發生眼軸偏轉調位的患者。②術后后囊膜混濁并進行過YAG激光治療的患者。③術后其他眼病并進行二次手術治療的患者。④前房深度＜2.0 mm的患者，眼軸長度＜20 mm和＞28 mm者。

1.2 隨訪與數據收集 術前IOL-master 500測量患者角膜散光，美國Tracey公司的iTrace和日本尼德克公司的OPD測量患者的角膜散光和全眼散光，記錄患者裸眼視力和矯正視力情況；術后隨訪時收集患者術后1 d、1個月、3個月、6個月、1年的全眼散光（綜合驗光儀結合鏡檢法）、裸眼視力（30 cm/60 cm/80 cm）和最佳矯正視力；iTrace 視覺質量分析儀（Tracey，美國）記錄術后每次隨訪時患者的MTF和對比敏感度；每次隨訪確認ART組患者人工晶體軸位情況，出現10°以上偏轉后自動排除入組范圍。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計學分析，所有計量資料以（）表示。對所有變量先進行ANOAV單因素方差分析，組間采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 共納入研究對象53例（65只眼），其中男性32例（39眼），女性21例（26眼），右眼30只，左眼35只。平均年齡（65.01±9.63）歲。Restor組患者，術前平均散光（0.68±0.16）D，ART組術前平均散光為（1.84±0.41）D。兩組一般資料見表1。回顧分析顯示，雖然術前，ART組患者的平均散光值明顯＞Restor組，但由于Restor組的患者在手術過程中大部分進行了手術主切口設計或者合并角膜松解手術，局部矯正了患者的術前角膜散光。因此，術后76%的Restor組患者術后殘余散光集中在0.3～0.8 D，而術后全眼散光＜0.3 D的患者為15%左右；ART組術后殘余全眼散光72%的患者＜0.5 D。統計學分析顯示，術后兩組患者術后全眼殘余散光并差異無統計學意義（P=0.307）。

表1 Restor組和ART組基線資料比較

2.2 兩組患者術后視力的差異 Restor組和ART組患者術后7 d、1個月、3個月、6個月的裸眼視力（遠視力）分別為（0.087±0.011）vs.（0.086±0.027）、（0.035±0.059）vs.（0.04±0.046）、（0.055±0.062）vs.（0.061±0.058）、（0.092±0.066）vs.（0.11±0.079）。兩組患者整體的遠視力差異無統計學意義（P=0.0392）；在近視力和遠視力方面，兩組患者術后整體視覺質量也沒有明顯差異（數據未列出）。

為比較兩種殘余散光對多焦點人工晶體術后視覺質量的影響，根據術后全眼散光大小將兩組患者各分為四個亞組：即殘余散光分別為：＜0.3 D、0.3～0.5 D、0.5～0.8 D和＞0.8 D的患者，比較不同殘余散光時，Reator組和ART組患者的術后視力和視覺質量。結果顯示術后殘余散光＜0.5 D的多焦點人工晶體患者，柱鏡的存在對多焦點人工晶體的術后視覺質量沒有明顯差異。即散光＜0.3 D和0.3～0.5 D兩組患者，術后視覺質量差異無統計學意義；特別是術后殘余散光介于0.3～0.5 D組的患者，隨著術后手術時間的增加，患者的近視力和中視力反而也越來越好，可能是適當的散光，能有效增加多焦點患者的景深，特別是對于只有2個焦點的衍射型人工晶體。

術后殘余散光＞0.5 D以上的兩組患者，術后整體的視覺質量明顯不如散光＜0.5 D的亞組，ART組和Restor組都存在此種現象；對于散光＞0.5 D的患者，Restor組患者的視覺質量優于ART組患者（P＜0.01），特別是術后散光＞0.8 D以上的患者中，這種現象更為明顯，術后Restor組共8例患者殘余散光＞0.8 D[（0.89±0.21）D]，ART組共計4例患者術后全眼殘余散光＞0.8 D[（0.82±0.17）D]，Restor組患者術后視覺質量明顯優于ART組患者。

2.3 術后6個月對比敏感度和脫鏡率 術后Restor組和ART組患者整體的MTF分別為（0.39±0.27）vs.（0.36±0.31），差異無統計學意義；Restor組和ART組脫鏡率分別為89.6%、82.9%，差異無統計學意義；根據術后散光大小，比較不同亞組發現，在散光＞0.5 D的2個亞組中，Restor組和ART組的MTF和脫鏡率差異有統計學意義；其中散光＞0.8 D以上的亞組中，ART的脫鏡率只有33%，明顯低于Restor組的56%（圖1）。

表2 兩組患者術后視覺質量比較

圖1 術后6個月兩組患者的MTF和脫鏡率

3 討 論

散光屬于低階像差的一種，當前在白內障術前手術規劃過程中很多臨床醫師會考慮散光對患者術后視覺的影響，但是真正影響術后視覺質量的是術后的全眼散光大小。特別是當前白內障手術已經進入精準屈光手術時代，術后全眼的真實散光情況更值得重視與關注，尤其是對于晶體置換后植入多焦點人工晶體的患者，明確患者術后的全眼散光大小是患者能否選擇多焦點人工晶體植入的一個重要依據。因為現階段所有的多焦點人工晶體都是通過折射或者衍射分光的原理來實現看遠看近的，如果術后存在較大的全眼散光，可能會增加多焦點人工晶體植入后的炫光發生率[6-9]。

對于多焦點人工晶體同樣需要在術前考慮術后散光的大小，當前的計算公式通常是需要植入散光晶體時才進行術后散光計算，計算植入散光晶體術后的全眼散光，對于多焦點人工晶體卻沒有現成的計算公式和計算習慣，都是通過術前的角膜散光來決定是否可以植入多焦點人工晶體；這對于部分術前散光1 D左右的患者，如果術中手術造成的術源性散光疊加角膜散光，會明顯增加了患者術后的全眼散光，從而增加患者植入多焦點人工晶體術后炫光的發生率，特別是逆規散光患者和術源性散光不穩定的術者更是如此，因此，術前散光較大的患者未來如果植入多焦點人工晶體，也應該先進行公式計算，預測術后的全眼殘余散光，然后來決定是否適合選擇多焦點人工晶體[10-14]。本研究發現，植入多焦點人工晶體，術后0.3～0.5 D的全眼散光患者，其中視力和近視力優于0.3 D以下的亞組，這可能是由于部分的低度數散光增加患者術后的景深，從而具有更優的中近視。

散光矯正多焦點人工晶體，由于同時具有散光矯正和老視矯正的作用，應用也越來越多。但對于術后殘余散光較大的患者，植入ART后，其術后全眼殘余散光不僅僅存在于角膜平面，同時在人工晶體平面同樣存在散光，由于散光的矢量性，植入ART患者的角膜平面和晶體平面都存在散光，2個平面的散光經過矢量疊加從而構成全眼術后的殘余散光，這種散光對多焦點人工晶體的影響更為不可預測和嚴重[15-17]。

亞組分析發現，對于術后全眼殘余散光＞0.5 D的患者，有柱鏡存在的多焦點人工晶體組（ART組）其術后的視力情況不如無柱鏡矯正的組患者組(Restor組)，特別是當術后殘余散光＞0.8 D以上時，有柱鏡矯正的多焦點人工晶體組在不同視距上的視覺質量都不如與無柱鏡矯正組。由于ART組患者的散光由角膜平面和晶體平面2個方向和平面的矢量疊加之和，這種矢量相加的準確性存在較多的影響因素，其中2個重要的因素分別是人工晶體柱鏡的附加度數和患者的眼軸長度以及前房深度，特別是眼軸長度和前房深度不同時也影響著散光矢量計算的效果，從而影響術后全眼散光的大小和術后視覺效果[18]。同時，單純的角膜散光患者在術后的適應過程種可能通過瞳孔的放縮進行調整，而矢量疊加柱鏡矯正后的全眼散光，其通過瞳孔放縮調整的效果就更為有限。

散光矯正多焦點人工晶體的植入，務必要最大限度的矯正散光，并盡可能的保證術后全眼殘余散光最小，這不僅要求晶體植入術后的穩定性可靠，同時要做好術前的規劃，保證術后全眼殘余散光＜0.5 D以下，才能有效的保證散光矯正多焦點人工晶體術后的視覺質量。相較于Restor人工晶體，ART人工晶體對術后殘余散光的包容性明顯更低[19-20]。

當前散光矯正多焦點型人工晶體的柱鏡度數較少，國內最大的到T5，角膜平面相當于2.0 D的散光，對于術前遠＞2.0 D以上的散光患者，部分臨床醫師會選擇植入T5，然后保留剩下部分散光或者通過角膜松解術進行合并矯正，對于這部分患者，其術后的視覺質量如何，未見明顯的研究和分析。本研究通過亞組分析發現，對于散光矯正型多焦點人工晶體如果術后其全眼殘余散光較大（＞0.8 D）時，其術后的視覺質量和MFT以及脫鏡率都不是很理想。因此，對于這部分患者，植入一個只具有散光矯正型的人工晶體，徹底矯正其散光，術后佩戴眼鏡實現看近可能是更安全和合適的選擇。

由于本研究整體的病例數偏少，特別時亞組分析后，病例數更少，而術后殘余散光術后測量也存在不同的誤差，因此，對于本研究的結論未來需要收集更多病例進一步研究和論證。