針刀療法治療膝骨關節炎臨床療效的Meta分析*

李曉樂，李無陰，曹向陽，郭珈宜，王智勇

河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的慢性、退行性骨關節疾病[1]，發病機制目前尚未完全明確[2]。該病好發于65歲以上老年人群，女性發病率高于男性[3]。中國中醫藥研究促進會骨傷科分會于2020年發布的《膝骨關節炎中醫診療指南(2020年版)》指出，我國癥狀性KOA(存在膝關節疼痛、Kellgren-LawrenceⅡ級以上)的患病率達8.1%[4]，且該病在我國的發病率必將進一步增高。

目前，針對KOA的治療方法較多，大體可分為非手術療法和手術療法兩大類。在KOA的眾多非手術療法中，針刀療法獨具特色。針刀是傳統針灸針和西醫手術刀的有機結合，一方面，可以起到針刺作用；另一方面，又能在體內起到類似手術刀的作用進行切割和剝離等操作。針刀治療能改善KOA患者的臨床癥狀，具有較好的臨床療效[5-8]。但由于缺乏高等級的循證醫學證據，國內外針對KOA的指南或專家共識中均未將針刀療法作為主要治療方法。針刺療法作為中醫藥領域的特色治療方法，其治療KOA的療效已得到廣泛認可[9-10]，而且治療機理與針刀具有很多相似之處。為進一步明確針刀療法的臨床療效，本研究通過循證醫學方法，以針刺治療為對照評價針刀療法治療KOA的臨床療效，以期為針刀療法治療KOA的臨床應用和科研提供較為可靠的循證證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索應用計算機檢索萬方醫學數據庫、中國知網、維普資訊、PubMed、The Cochrane Library中關于針刀療法治療KOA的隨機對照臨床試驗文獻，檢索時間范圍均為建庫至2020年12月31日。中文檢索詞包括：“針刀”“小針刀”“膝骨關節炎”“膝骨性關節炎”“膝關節骨性關節炎”；英文檢索詞包括："small needle knife" "needle knife" "knee osteoarthritis"。

1.2 文獻篩選先將各數據庫的檢索結果以EndNote格式導出，并全部導入EndNote X9軟件剔除重復文獻，再通過閱讀題名和摘要進行初篩，最后通過閱讀剩余文獻全文進行復篩。

1.2.1 文獻納入標準(自擬)①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象為KOA患者，年齡、病程不限；③針刀組干預措施以普通針刀治療為主、針刺組干預措施以普通針刺治療為主，兩組均可聯合應用其他相同的非手術療法；④結局指標包括治療有效率、膝關節疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[11]、西安大略和麥克馬斯特大學(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關節炎指數[12]。

1.2.2 文獻排除標準(自擬)①非中文、英文文獻；②重復文獻；③針刀組或針刺組的干預措施中，既有普通針刺治療又有普通針刀治療的文獻；④無法獲取全文的文獻；⑤研究數據不完整或無明確療效評價標準的文獻。

1.3 數據提取先由一位研究者精讀納入的文獻，按照事先確定的文獻數據提取表從中提取數據，再由另一位研究者對數據進行復核，意見出現分歧時由兩人協商解決。提取的主要信息包括文獻的基本信息(第一作者、刊出時間)、研究對象的基本情況(病例數、年齡、基線資料是否均衡可比)、文獻質量評價要素(隨機序列生成方式、分配隱藏方案、盲法實施情況、結局指標完整性、是否選擇性報告研究結果等)、具體干預措施、療程、結局指標及評定結果。

1.4 文獻質量評價先由一位研究者采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入的研究進行評價[13]，再由另一位研究者對第一位研究者的評價結果進行復核，意見出現分歧時，由兩人協商解決。

1.5 數據統計采用Review Manager 5.4.1軟件進行數據統計分析。治療有效率采用風險比(risk ratio，RR)作為綜合效應量，膝關節疼痛VAS評分、WOMAC骨關節炎指數均采用均數差(mean difference，MD)作為綜合效應量。采用Q檢驗分析納入研究間的異質性，檢驗水準α=0.05；同時結合I2值定量判斷異質性的大小，I2=0時研究間無異質性、I2=25%時存在輕度異質性、I2=50%時存在中度異質性、I2=75%時存在高度異質性[13]。若各研究之間異質性的差異無統計學意義，則選擇固定效應模型；若各研究之間異質性的差異有統計學意義，則選擇隨機效應模型。Meta分析檢驗水準α=0.05。采用漏斗圖分析發表偏倚情況。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果最初從各數據庫共檢索到2 997篇文獻，其中中文文獻2 964篇、英文文獻33篇。排除重復文獻1 731篇，通過閱讀題名和摘要初篩排除1 063篇文獻，通過精讀全文復篩后排除183篇文獻，最終納入20篇文獻[14-33]。文獻篩選流程及結果見圖1。

注：1)2 997篇文獻分別來源于萬方醫學數據庫(n=1 017)、中國知網(n=1 060)、維普資訊(n=887)、PubMed(n=15)、The Cochrane Library(n=18)；2)閱讀題名和摘要后排除的1 063篇文獻，排除原因包括非隨機對照試驗(n=442)、針刺組干預措施非針刺或普通針刺(n=494)、針刀組干預措施非普通針刀(n=70)、兩組干預措施中既有針刀又有針刺(n=39)、兩組基礎治療不一致(n=18)；3)閱讀全文后排除的183篇文獻，排除原因包括非隨機對照試驗(n=90)、針刺組干預措施非針刺或普通針刺(n=50)、兩組基礎治療不一致(n=11)、結局指標不符(n=10)、數據無法合并(n=10)、無全文(n=12)圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征納入的20篇文獻均為中文文獻，共涉及2 068例患者，其中針刀組1 035例、針刺組1 033例。20篇文獻中，僅1篇文獻[29]明確說明試驗前進行了樣本量估算。除1篇文獻[30]外，其余19篇文獻均進行了組間基線資料的比較，而且所有研究的基線資料都均衡可比。由于納入的各項研究療程及隨訪時間存在差異，提取數據時，3項結局指標均選擇末次隨訪時的數據進行合并分析。由于給出WOMAC骨關節炎指數單項評分的文獻較少，故提取數據時僅提取WOMAC骨關節炎指數總分進行分析。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻質量評價結果20篇文獻均提及隨機分組，其中6篇文獻[14-15，21，30-31，33]僅提及隨機、9篇文獻[16-20，22，24-25，32]采用隨機數字表分組、兩篇文獻[26，29]采用SAS軟件或SPSS軟件生成隨機數字分組、兩篇文獻[23，28]按照就診順序分組、1篇文獻[27]采用抽簽法分組。僅2篇文獻[20，29]明確說明了分配隱藏方案。所有文獻均未提及是否對研究對象、試驗人員及結局評價者施盲。所有研究均報告了設計方法中事先列出的結局指標。3篇文獻[17-18，25]報道了病例脫落情況，脫落病例均未進行意向性治療分析；其余文獻均未描述失訪情況。根據文獻中的內容，20篇文獻均無法判定存在其他偏倚的可能。納入文獻的質量評價結果見圖2。

圖2 納入文獻的質量評估圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 有效率共有15篇文獻[14-20，23，25-26，28-32]比較了針刀療法和針刺療法治療KOA的治療有效率，共包括1 264例患者，針刀組633例、針刺組631例。15篇文獻對于各等級的命名略有差異，通過仔細閱讀納入文獻中的評價標準原文，提取數據時將其統一命名為“痊愈”“顯效”“有效”“無效”4個等級，計算治療有效率時規定，有效人數=痊愈人數+顯效人數+有效人數。異質性檢驗顯示，納入的各研究之間異質性的差異無統計學意義(χ2=11.920，P=0.610，I2=0%)，故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，針刀組的治療有效率高于針刺組[RR=1.16，95%CI(1.11，1.22)，P=0.000]。

納入合并分析的15篇文獻分別采用了兩種療效標準進行療效評定，故進一步進行亞組分析。以《中醫病證診斷療效標準》[34]中的標準評定療效的7篇文獻[14，16-17，19，26，30-31]共包括615例患者，針刀組308例、針刺組307例。異質性檢驗顯示，納入的各研究之間異質性的差異無統計學意義(χ2=6.440，P=0.380，I2=7%)，故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，針刀組的治療有效率高于針刺組[RR=1.17，95%CI(1.08，1.26)，P=0.000]。以《中藥新藥臨床研究指導原則》中的標準評定療效的8篇文獻[15，18，20，23，25，28-29，32]共包括649例患者，針刀組325例、針刺組324例。異質性檢驗顯示，納入的各研究之間異質性的差異無統計學意義(χ2=5.420，P=0.610，I2=0%)，故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，針刀組的治療有效率高于針刺組[RR=1.16，95%CI(1.09，1.23)，P=0.000]，見圖3。

圖3 有效率的Meta分析森林圖

2.4.2 膝關節疼痛VAS評分共有11篇文獻[17-21，25-29，33]比較了針刀療法和針刺療法治療后的膝關節疼痛VAS評分，共包括1 078例患者，針刀組540例、針刺組538例。異質性檢驗顯示，納入的各研究之間異質性差異有統計學意義(χ2=94.340，P=0.000，I2=89%)，故選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，針刀組治療后的膝關節疼痛VAS評分低于針刺組[MD=-1.24，95%CI(-1.58，-0.90)，P=0.000]，見圖4。

圖4 膝關節疼痛視覺模擬量表評分的Meta分析森林圖

2.4.3 WOMAC骨關節炎指數共有6篇文獻[18，20，22，24，29，33]比較了針刀療法和針刺療法治療后的WOMAC骨關節炎指數，共包括570例患者，針刀組和針刺組各285例。異質性檢驗顯示，納入的各研究之間異質性的差異有統計學意義(χ2=42.690，P=0.000，I2=88%)，故選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，針刀組治療后的WOMAC骨關節炎指數低于針刺組[MD=-9.06，95%CI(-13.34，-4.78)，P=0.000]，見圖5。

圖5 WOMAC骨關節炎指數的Meta分析森林圖

2.5 發表偏倚分析結果基于治療有效率進行發表偏倚分析，從生成的漏斗圖(圖6)可以看出，納入的15項研究分布不完全對稱，不排除存在發表偏倚的可能。

圖6 基于治療有效率的發表偏倚漏斗圖

3 討論

針刀療法誕生于1976年，2003年通過國家鑒定后正式定名為“針刀醫學”[35]。針刀作為一種特殊的醫療器械，集合了西醫手術刀和中醫針灸針的特點，治療時可以起到針刺和手術刀切割、剝離的雙重作用。針刺療法作為中醫藥領域的特色治療方法，在KOA的治療中被廣泛應用，而且在治療機理方面與針刀療法存在很多相似之處。因此，本研究選擇對照組為針刺治療的文獻進行分析。此外，為盡量保證治療方案的一致性，在篩選文獻時排除了電針[36]、溫針灸[37]、水針刀[38]、微創針刀鏡[39]、激光針刀[40]、射頻針刀[41]等特殊器械，僅選擇以普通針刀和普通針刺對比研究的文獻，避免了器械不同對評價結果的影響。

通過文獻檢索，盡量全面獲取對應領域的文獻是保證Meta分析結果可靠性的關鍵。由于目前中醫藥領域的臨床研究文獻在試驗設計和規范性方面均存在不少問題，為保證盡量全面檢索相關文獻，本研究在制定文獻檢索方案時，未將“針刺”和“隨機對照試驗”作為檢索詞，盡量全面檢索了與針刀治療KOA有關的文獻，然后通過逐層篩選獲得了用于定性分析和Meta分析的文獻。這雖然在一定程度上增加了文獻篩選的工作量和難度，但保證了文獻檢索結果的全面性。

本研究最終納入20篇文獻進行Meta分析，納入合并分析的結局指標包括有效率、膝關節疼痛VAS評分和WOMAC骨關節炎指數。Meta分析結果顯示，針刀組的有效率高于針刺組、針刀治療緩解KOA患者膝關節疼痛的效果優于針刺治療、針刀改善KOA患者臨床癥狀和體征的效果優于針刺治療。但納入膝關節疼痛VAS評分和WOMAC骨關節炎指數合并分析的各研究之間的異質性均較高，這在一定程度上會影響分析結果的可信度。因此，對于這兩項Meta分析結果應謹慎對待。從基于治療有效率的漏斗圖來看，不排除存在發表偏倚的可能。

在文獻檢索過程中，筆者發現了兩篇比較針刀和針刺治療KOA的Meta分析文獻[5，42]。從檢索時間來看，本研究文獻檢索截止時間更晚，有利于納入更多和更新的文獻，具有一定的優勢。以往兩篇同類Meta分析納入的文獻數量分別為9篇和8篇，本研究納入20篇相關文獻，其中7篇為2019年及2020年發表的文獻。以往的這兩篇Meta分析文獻，針刺組的干預措施為普通針刺或電針治療，而本研究納入的文獻對照組均為普通針刺，與前兩者相比所得結果可能更為準確。其中張雷等[5]的研究中，針刀組的干預措施僅為針刀治療、針刺組的干預措施僅為針刺或電針治療，均不聯合其他治療措施。本研究并未限制聯合應用其他干預措施，但排除了基礎治療措施不一致的文獻，最大程度上降低了聯合其他治療措施對于研究結果的影響。

本研究的局限性包括：①納入的研究質量普遍較低，在試驗設計方面均存在較多問題；②納入的各項研究在療程方面存在差異，可能會對評價結果產生影響；③各項研究之間的結局指標評價時間不完全一致，提取數據時均選擇末次隨訪時的數據，這也可能會對評價結果產生一定影響；④有效率的評價屬于定性評價，結局評價者的主觀因素對于評價結果的影響較大，而納入的所有研究均未說明是否對結局評價者施盲，可能會對Meta分析結果產生一定的影響；⑤納入膝關節疼痛VAS評分和WOMAC骨關節炎指數合并分析的各研究之間的異質性均較高；⑥基于有效率的漏斗圖顯示，納入的15項研究分布不完全對稱，不排除存在發表偏倚的可能；⑦由于納入的研究大部分未詳細報道治療的安全性，加之部分研究中合并采用了其他非手術療法，無法準確辨別不良事件的來源，因此，本研究未對針刀治療KOA的安全性進行評價。

基于現有的證據，筆者認為針刀療法是治療KOA的有效方法，療效優于針刺治療。由于納入研究的質量普遍較低，加之納入膝關節疼痛VAS評分和WOMAC骨關節炎指數合并分析的各研究之間存在異質性，本研究所得結論尚需開展科學、規范的隨機對照臨床試驗來進一步驗證。