太白通絡凝膠膏治療寒濕阻絡型膝骨關節炎*

韓小康，鄭旭耀，陳斐斐，陳夢晗，董庚，楊鋒，3

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046； 2.開封市第二中醫院，河南 開封 475000； 3.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712046

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種多見于中老年人的骨科疾病，以關節軟骨退變和滑膜炎癥為特征，給患者日常生活起居造成了極大的影響[1]。臨床認為，該病發病因素多見于肥胖、年齡、炎性因子、遺傳、創傷、激素代謝等[2]。目前，針對KOA的治療是以改善功能、緩解疼痛、預防和延緩關節癥狀惡化、提高生活質量為總的治療原則[3]。目前，中醫藥外治法廣泛應用于臨床，其中貼膏類藥物在抗炎、鎮痛、消腫等方面較好[4]。太白通絡凝膠膏是基于國家名老中醫李彥民教授提出的通絡除痹法而擬定的經驗方，作為院內制劑已應用臨床多年[5]。本研究采用隨機對照試驗觀察太白通絡凝膠膏治療寒濕阻絡型KOA患者的臨床療效，旨在為臨床提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算使用PASS11計算樣本量，樣本量計算公式n1=n2=2×[(tα+tβ)s/δ]2[6]，其中α=0.05，β=0.2，根據前期臨床試驗所得疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[5，7]。太白通絡凝膠膏臨床試驗前后VAS評分分別為(72.08±10.23)分、(25.15±11.98)分；扶他林(雙氯芬酸二乙胺乳膠劑)試驗前后VAS評分分別為(7.93±1.46)分、(4.53±2.83)分。經計算，試驗組、對照組各需樣本36例，共72例。

1.2 一般資料根據計算樣本量選取2020年9月至2021年3月期間在陜西中醫藥大學附屬醫院骨科門診就診的72例寒濕阻絡型KOA患者，所有患者按照隨機數字表法分為觀察組、試驗組各36例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得陜西中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會審核通過，批號：SZFYIEC-PJ-2020年第[23]號，且所有患者均簽署相關知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 >

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫診斷標準參照《中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關節炎)》[8]中KOA診斷標準。

1.3.2 中醫診斷標準參照《膝骨關節炎中醫診療指南(2020年版)》[4]診斷標準，符合寒濕阻絡型KOA的定義及特征。主癥：關節酸楚冷痛重著，遇寒則劇，得溫痛減；次癥：腰身困重疼痛，關節腫脹，屈伸不利；舌、脈象：舌質淡，苔白膩，脈沉。

1.4 病例納入標準(自擬)①符合上述寒濕阻絡型KOA診斷標準；②年齡40～80周歲；③參照Kellgren-Lawrence分級診斷標準，屬于Ⅰ級或Ⅱ級者[9]；④入組前兩周內未服用任何對骨關節炎有治療作用的藥物以及采用其他相關物理治療；⑤受試者充分了解本人身體狀況及本次研究方法及可能風險，簽署知情同意書并積極配合相關檢驗檢查。

1.5 病例排除標準(自擬)①關節內疾病，如膝關節結核、腫瘤等；②膝關節內、外翻嚴重畸形或骨折；③膝關節炎性疼痛性疾病，如牛皮癬性關節炎、類風濕性關節炎、風濕性關節炎；④其他膝關節疼痛性疾病，如關節內腫痛、急性關節創傷等；⑤妊娠和哺乳期婦女；⑥合并有嚴重心、腎、腦血管疾病者；⑦皮膚破潰及對藥物過敏者；⑧試驗前1個月內服用過其他治療藥物者；⑨試驗前3個月內行關節腔內治療者。

1.6 終止標準①治療過程中出現嚴重不良反應者；②治療后病情加重者；③治療過程中因個人原因主動退出而終止者。

1.7 病例脫落與剔除標準①不符合上述納入標準者；②試驗期間使用其他治療方法者；③非本研究因素影響致使病情突然變化者；④參與研究進程不及2/3者；⑤納入患者不配合醫師采集信息、未完成檢查者。

1.8 治療方法

1.8.1 對照組給予扶他林(雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，由GSK Consumer Healthcare S.A.生產，產品批號：SE2P，規格1%(20 g0.2 g，以雙氯芬酸鈉計)，每日換藥1次。連續用藥兩周為1個療程，觀察時間為1個療程。

1.8.2 試驗組給予太白通絡凝膠膏，方藥組成：鐵牛七(30 g)、制天南星(10 g)、細辛(10 g)、川牛膝(15 g)，由陜西中醫藥大學附屬醫院藥房制作并提供。規格：膏藥厚度為2～3 mm，面積為10 cm×7 cm，藥物含量13.5%(以中藥成分計)。體位：患者取坐位或平臥位，膝關節稍屈曲，將太白通絡凝膠膏貼敷在膝關節疼痛處，每日更換1次。連續敷貼兩周為1個療程。觀察時間為1個療程。

1.9 觀察指標主要療效指標：VAS評分[10]。次要療效指標：關節炎指數評分[11]。

1.10 臨床療效判定標準按照骨關節炎指數評分積分的改善率評價臨床療效。臨床控制：療效指數≥95%；顯效：70%≤療效指數<95%；有效：30%≤療效指數<70%；無效：療效指數<30%。

尼莫地平法(積分計算公式)：療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分、骨關節炎指數評分比較治療前，兩組患者VAS評分、骨關節炎指數評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者VAS評分、骨關節炎指數評分均顯著低于本組治療前(P<0.01)；兩組患者治療后的VAS評分、骨關節炎指數評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 分)

表3 兩組患者治療前后骨關節炎指數評分比較 分)

2.2 兩組患者臨床療效比較試驗組有效率為91.43%，對照組有效率為97.14%，兩組有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 例

2.3 不良反應兩組均未發現異常，膏藥貼敷過程中均未見患者有局部或全身的過敏或其他不良反應。

3 討論

KOA是以膝關節軟骨退行性變化、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征，X線片可見骨質增生、骨贅、關節間隙變窄，軟組織損傷，引起膝關節生物力學失衡為主要病理變化的疾病[8]。KOA發病影響因素多見于肥胖、年齡、炎癥、遺傳等[12]。該病多發于中老年人，患病率為18%，女性患者多于男性[13]，這與女性絕經后雌激素分泌減少相關[14]。

李彥民教授(國家名老中醫)根據40余載的臨床經驗和“外治之理，即內治之理”之理念，提出散寒除痹、通絡止痛之法，擬定了太白通絡凝膠膏(又名太白膏)。太白通絡凝膠膏中鐵牛七又稱雪上一枝蒿、鐵棒錘等，為陜西道地藥材，性熱味辛、苦，具有活血消腫止痛、祛風濕等功效[15]。研究表明，水煮炮制鐵牛七可顯著降低其不良反應，且不影響其正常療效[16]。制天南星具有祛風除濕、消腫鎮痛等功效。但因天南星有毒，故臨床用藥多遵循“南星得火炮則不毒”[17]。研究表明，細辛具有鎮痛、抗炎、抗氧化、抗過敏、免疫調節等藥理活性[18]。研究發現，牛膝所含化合物，如皂苷類化合物、甾酮類化合物、牛膝多糖等，通過抗炎、消腫，對軟骨細胞有抑制凋亡、促進合成等作用[19]。

本課題前期藥效學實驗發現，對人工造模兔進行太白通絡凝膠膏外敷，能有效降低其膝關節中關節液的IL-6、IL-1β、TNF-α水平，抑制MMP-13表達，從而提高TGF-β、Col-Ⅱ的分泌，緩解炎性反應及軟骨磨損，起到保護膝關節的積極作用[20]。通過對太白通絡凝膠膏與豚鼠皮膚進行接觸的一系列毒理實驗，證明了太白通絡凝膠膏具有低致敏性、低不良反應、高安全性。

本結果顯示，太白通絡凝膠膏療效與扶他林(雙氯芬酸二乙胺乳膠劑)相當；在貼敷藥物期間未出現皮膚局部與全身反應，提示藥物無不良反應，具有良好的安全性。以上證實太白通絡凝膠膏能明顯緩解患者膝關節疼痛、提高膝關節活動度及生活質量，且具有良好的安全性。

該試驗仍存在不足之處：納入病例均來自陜西中醫藥大學附屬醫院骨科門診，其居住地均在關中咸陽地區范圍內，存在不可避免的地域局限性；病例采集時間集中于9月至次年3月，為秋冬及初春季節，氣候偏冷，未能對氣候因素進行深入研究；對所納入病例的治療及療效觀察周期較短。

綜上所述，太白通絡凝膠膏治療寒濕阻絡型KOA具有良好的臨床療效，對減輕膝關節疼痛、提高膝關節活動功能及改善中醫證候具有積極的意義，且臨床用藥安全可靠。