低頻rTMS聯合智能運動反饋訓練對腦梗死恢復期患者運動功能的影響

趙嬌嬌，江容安

同濟大學附屬楊浦醫院康復醫學科，上海 200090

腦梗死是康復科常見疾病，以漢族多發，由多種因素共同作用導致腦部組織缺血、缺氧性壞死，致殘率、死亡率、復發率高[1]。據統計，腦梗死患者約有2/3可存活，但在存活患者中約80%的患者存在神經、運動功能障礙，影響正常生活[2]。低頻重復經顱磁刺激(rTMS)屬于磁刺激神經調控技術，是一種非侵入性的大腦刺激方法，其對腦組織深部神經元的興奮性、可塑性主要借助儀器所產生的磁場效應，最終改善患者的運動、神經功能[3]。智能運動反饋訓練屬于外周干預康復治療手段，通過反復鍛煉上肢，可有效促進上肢整體功能恢復，已被證實可幫助患者運動功能恢復[4]，但目前關于兩種方式聯合運用治療腦梗死恢復期的相關報道少見?；诖?，本研究對比分析兩種方式單獨及聯合運用治療腦梗死的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年7月至2021年5月同濟大學附屬楊浦醫院收治的100例腦梗死患者的臨床資料。納入標準：(1)經CT或MRI證實，并符合《各類腦血管疾病診斷要點》[5]制定的標準；(2)均為初次發病并伴有單側肢體偏癱；(3)意識清晰，生命體征平穩。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎功能障礙或其他軀體疾??；(2)既往有腦出血、癲癇、認知功能障礙；(3)既往診斷有自殺傾向、躁郁癥者；(4)有癲癇或癲癇病家族史；(5)有腦出血傾向；(6)體內有金屬異物或不能接受rTMS治療者。依據治療方式不同分為對照組和觀察組各50例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法兩組患者入院后接受常規康復治療。對照組患者給予低頻rTMS治療。具體方法：選擇經顱磁刺激治療儀(生產廠家：南京偉思公司；型號：Magneuro60)，操作如下：(1)擇坐位，以圓形線圈對患者進行刺激干預，刺激部位為健側大腦第1軀體運動區(M1區)，參數設置為：1.0 HZ，90%運動閾值；(2)刺激強度，5個脈沖為一個序列，間隔1 s后繼續治療，共1 000個脈沖治療，20 min，1次/d，5 d/周，治療4周。觀察組患者給予低頻rTMS聯合智能運動反饋訓練治療。具體方法：選用ArmMotu M2上肢康復機器人(生產廠家：上海傅利葉公司)對患者行智能運動反饋訓練。(1)取患者坐位，根據患者上肢是否能夠主動抓握，選圓柱形把手或帶護腕的手部固定套；(2)阻力的調整以殘存肌力為依據，阻力大小以可完成圓周運動為宜；(3)若患者無法主動運動則采取被動運動，主動運動前可行5 min被動運動，若患者出現疲勞，可緩歇20 min后繼續，同時結合患者次日狀況調整運動負荷量；(4)每天訓練1次，30 min/次，5次/周，共治療4周。低頻rTMS的訓練操作同上。

1.3 觀察指標與評價方法(1)治療效果：治療4周后比較兩組患者的療效。評價方法[6]：顯效，NIHSS評分降低90%～100%；有效，NIHSS評分降低60%～89%；無效，NIHSS評分降低≤60%?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。(2)神經功能、肢體運動功能、肌張力和日常生活能力：于兩組患者治療前后進行評價。①采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估患者的神經功能缺損情況[7]，共42分，分值越高則神經功能缺損越嚴重；②采用Fugl-Meyer運動評分(FMA)評估肢體運動功能[8]，共34分，分值越高則肢體運動功能越好；③采用改良Ashworth評分(MAS)評估肌張力[9]，得分與肌張力成正比；④采用改良Barthel指數量表評估日常生活能力，共100分，分值越高表明日常生活能力越好。(3)治療效果滿意率：治療4周后，采用本院自制滿意度調查問卷評價兩組患者的治療效果滿意率，滿分100分。其中滿意為90～100分；較滿意為60～89分；不滿意為59分及以下。

1.4 統計學方法應用SPSS21.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(xˉ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較觀察組患者的治療總有效率為94.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS評分、FMA評分、MAS評分、Barthel指數比較治療前，兩組患者的NIHSS、FMA、MAS、評分、Barthel指數比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NIHSS、MAS評分均降低，且觀察組明顯低于對照組，而FMA評分、Barthel指數均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的NIHSS評分、FMA評分、MAS評分、Barthel指數比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的NIHSS評分、FMA評分、MAS評分、Barthel指數比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者的治療效果滿意率比較觀察組患者對治療效果的滿意率為96.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異具有統計學意義(χ2=6.061，P=0.014＜0.05)，表4。

表4 兩組患者的治療效果滿意率比較(例)

3 討論

腦梗死是急診科常見疾病，多集中發生于中老年群體。據統計接受規范神經內科治療后仍有1/2的患者會出現運動、神經功能障礙，降低了患者日常生活活動能力，給國家、社會、家庭造成嚴重負擔[10]。因此，對于腦梗死的治療不僅僅只局限于挽救生命，更應當重視恢復期患者的日常功能，以提高患者生存質量。

目前，臨床治療腦梗死恢復期運動、神經功能障礙的方式多種多樣(如現代康復訓練、物理儀器、針灸等)，主要通過中樞、外周、電、磁刺激等各個作用靶點，改善受損組織，進而促進患者神經功能恢復[11]。經顱磁刺激于1985年創立，其在治療期間可調節刺激頻率，改善血管性認知功能障礙。動物實驗表明，經顱磁刺激可通過不同頻率刺激大鼠神經功能，促進大鼠神經功能恢復[12]。rTMS則屬于神經電生理刺激技術，其對中樞神經系統的促進作用具有一定可塑性，對局部、遠隔區域神經功能有調控作用。研究表明，rTMS屬于一種無創性治療方式，可促進空間學習記憶力功能恢復，對腦梗死后認知功能障礙有一定療效[13]。智能運動反饋訓練分主動、被動、抗阻力3種訓練模式，其模式選擇以患者肌張力為依據，被廣泛用于運動功能康復治療[14]。有研究資料表明，智能運動反饋訓練過程中，患者可通過視覺反饋了解運動功能情況，并加強患側運動功能訓練，從而促進運動功能恢復[15]。此外，智能運動反饋訓練通過不同訓練模式可促進大腦皮質功能重建，提高大腦皮質興奮性，以改善神經功能[16]。本研究結果顯示，聯合治療患者的總有效率為94.00%，明顯高于單純智能運動反饋訓練的80.00%，而患者NIHSS、MAS評分明顯低于單純智能運動反饋訓練，而FMA評分則高于單純智能運動反饋訓練。這一結果充分證實低頻rTMS聯合智能運動反饋訓練可促進腦梗死恢復期患者運動、神經功能恢復。這可能與低頻rTMS聯合智能運動反饋訓練可顯著刺激大腦半球興奮性，通過降低y和α神經的興奮性，改善運動功能，且二者聯合對中樞、外周具有雙向調節作用有關。

研究表明，腦梗死后若得不到有效的治療，患者出現功能障礙的概率較高，如肢體功能障礙，則可導致患者的日常生活能力降低，其次是血管性癡呆等后遺癥，對患者的生活質量造成嚴重影響[17]。Barthel指數是評價患者日常生活能力的主要量表之一[18]，其通過對患者進行評分，可評估患者日常生活能力，可客觀反映治療效果。故筆者以Barthel指數評估腦梗死恢復期患者病情的預后情況。本研究結果顯示，聯合治療患者的Barthel指數明顯高于單純智能運動反饋訓練患者，表明聯合治療可有效提高患者的日常生活能力。究其原因，智能運動反饋訓練通過3種方式對患者進行訓練，可促進患者肢體功能恢復，進而提高患者日常生活能力。此外，本研究調查了患者對兩種治療方案的滿意率，聯合治療滿意率為96.00%，明顯高于智能運動反饋訓練的80.00%，表明聯合治療可提高患者滿意率。

綜上所述，低頻rTMS聯合智能運動反饋訓練可促進患者運動、神經功能恢復，提高日常生活能力，患者滿意率高。