骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合、牙槽骨及下前牙形態(tài)代償特征與其臨床牙周問(wèn)題的研究進(jìn)展

黃祎凡綜述孔衛(wèi)東，2審校

1.暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510632；

2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔正畸科，廣東廣州 510632

骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)畸形患病率較Ⅰ、Ⅱ類錯(cuò)低，約(5.93±4.69)%，其中，中國(guó)人安氏Ⅲ類患病率為15.69%～19.9%[1-2]。骨性Ⅲ類患者臨床上常表現(xiàn)為上頜發(fā)育正常、下頜發(fā)育過(guò)度、上頜發(fā)育不足、下頜發(fā)育正常，或上頜發(fā)育不足、下頜發(fā)育過(guò)度等。無(wú)論哪種臨床表現(xiàn)，骨性Ⅲ類患者的治療主要圍繞解決其三維方向上的問(wèn)題來(lái)制定矯治目標(biāo)，以協(xié)調(diào)牙頜面關(guān)系。

骨性Ⅲ類患者可通過(guò)單純的正畸代償來(lái)掩飾頜骨發(fā)育缺陷造成的不良咬合關(guān)系，或采用正畸-正頜聯(lián)合治療解決其三維方向上的問(wèn)題。就第一種方案而言，下頜前牙需要通過(guò)減數(shù)或非減數(shù)掩飾性治療，利用拔牙間隙或遠(yuǎn)移磨牙等手段內(nèi)收前突的下前牙，在內(nèi)收或舌傾的過(guò)程中，下頜前牙在下前牙區(qū)牙槽骨的移動(dòng)范圍受到牙槽骨量及牙根傾斜度等的限制[3-6]；對(duì)于第二種方案，牙齒需要消除其原有的代償性牙齒錯(cuò)位[7]，通常情況下去代償需要進(jìn)行上前牙舌傾及下前牙唇傾[8]，以及伸長(zhǎng)或壓低，以使上下前牙直立于牙槽骨中，為正頜手術(shù)頜骨的相對(duì)移動(dòng)提供空間[6，9]，使矯治結(jié)束后上下前牙恢復(fù)合理的傾斜度和覆覆蓋。兩種方案中下前牙在牙槽骨中的移動(dòng)范圍均會(huì)受下頜生物學(xué)解剖的限制[10]。因此，正畸代償程度會(huì)影響治療后牙頜的穩(wěn)定性，而正頜-正畸聯(lián)合治療的術(shù)前正畸治療結(jié)果也常會(huì)影響手術(shù)的合理性，其中去代償?shù)某潭戎苯佑绊懯中g(shù)方式及效果[11]。

當(dāng)牙齒增加代償或去代償時(shí)，牙齒的舌傾或直立程度以及內(nèi)收程度受上下頜骨矢狀向缺陷和垂直向關(guān)系的影響[12-14]，不同的骨性缺陷及牙頜解剖形態(tài)限制了下頜前牙移動(dòng)的范圍[3]，治療過(guò)程中應(yīng)重視矢狀向、垂直向不調(diào)的骨骼特征，以及下前牙形態(tài)與其牙根在牙槽骨中的位置[6，15-16]。因此，詳細(xì)地評(píng)估下頜切牙形態(tài)及對(duì)應(yīng)牙槽骨骨量、下頜聯(lián)合形態(tài)的代償特征，以規(guī)劃下切牙在不同治療方案中的移動(dòng)范圍，避免出現(xiàn)相應(yīng)的牙周問(wèn)題，這對(duì)Ⅲ類治療方案的定制至關(guān)重要[17-18]。

1 骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合的形態(tài)特征

1.1 骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合及頦部的形態(tài)特征SUSAN等[19]研究表明，與骨性Ⅰ、Ⅱ類患者相比，骨性Ⅲ類患者擁有體積較大的下頜聯(lián)合，其中，下頜聯(lián)合及下前牙牙槽骨的垂直高度更大，下頜聯(lián)合寬度偏小[17，20]。關(guān)于不同矢狀向錯(cuò)畸形中下頜聯(lián)合相關(guān)角度測(cè)量值的研究，骨性Ⅲ類患者的頦角(下頜聯(lián)合長(zhǎng)軸與下頜平面所成后上交角)較骨性Ⅰ類患者偏小，頦曲度(下牙槽座點(diǎn)及頦前點(diǎn)的連線與頦部長(zhǎng)軸所成鈍角)亦偏小，而頦凹陷(下牙槽緣點(diǎn)、下牙槽座點(diǎn)及頦前點(diǎn)三點(diǎn)所成鈍角)較Ⅰ類患者偏大[19，21]，這說(shuō)明骨性Ⅲ類患者頦部較為突出，但唇側(cè)牙槽骨板稍平直。因此，骨性Ⅲ類患者較Ⅰ、Ⅱ類患者下頜聯(lián)合總體更加窄而長(zhǎng)，頦部前突，但頦部唇側(cè)形態(tài)較Ⅰ類錯(cuò)患者平直。

1.2 骨性Ⅲ類患者不同垂直骨面型下頜聯(lián)合及頦部形態(tài)的差異骨性Ⅲ類患者的下頜聯(lián)合形態(tài)亦受垂直骨面型的影響，有學(xué)者認(rèn)為垂直骨面型的差異對(duì)下頜聯(lián)合形態(tài)的影響高于矢狀骨面型[20]。隨著下頜平面角的增高，下頜聯(lián)合高度也隨之增加[6，22-23]，在高角組中下頜聯(lián)合基骨和牙槽骨寬度較均角有減小的趨勢(shì)[13]。關(guān)于不同垂直向骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形中下頜聯(lián)合相關(guān)角度測(cè)量值的研究[16，24]表明，隨著下頜平面角增高，骨性Ⅲ類患者的頦角與頦曲度均減小，說(shuō)明與均角和低角患者相比，高角患者下頜聯(lián)合偏于窄長(zhǎng)型[25]，頦部突度減小，以代償垂直向不調(diào)的骨性缺陷[13]。

2 骨性Ⅲ類患者下前牙區(qū)牙槽骨的形態(tài)特征

2.1 骨性Ⅲ患者類下前牙區(qū)牙槽骨的形態(tài)特征國(guó)外學(xué)者SANDHYA等[17]研究得出，相比于骨性Ⅰ、Ⅱ類患者，骨性Ⅲ類患者不僅下前牙牙槽骨矢狀向傾斜角(下牙槽緣點(diǎn)及下牙槽座點(diǎn)的連線與下頜平面所成后上交角)較小，而且具有顯著差異性，說(shuō)明在矢狀平面上，其下前牙牙槽骨長(zhǎng)軸更加舌傾。關(guān)于下切牙區(qū)牙槽骨高度的研究，盡管有學(xué)者認(rèn)為，矢狀骨面型對(duì)下前牙牙槽骨高度沒(méi)有影響[26]，但唐娜等[20]發(fā)現(xiàn)，在高角組與低角組中，骨性Ⅲ類患者的下前牙牙槽骨高度均比Ⅱ類患者小。毛銘馨等[27]對(duì)骨性Ⅲ類患者在大范圍移動(dòng)前牙前所行唇側(cè)骨增量手術(shù)時(shí)，測(cè)量其前牙牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界距離，發(fā)現(xiàn)下頜前牙牙槽嵴頂位置低于一般人群，而SUN等[28]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與骨性Ⅰ類患者相比，骨性Ⅲ類患者下前牙區(qū)牙槽骨高度均下降，尤以唇側(cè)明顯。關(guān)于下切牙區(qū)牙槽骨厚度的研究，有學(xué)者認(rèn)為骨性Ⅲ類患者較Ⅰ類患者下前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨薄[28-29]，但舌側(cè)無(wú)差異，而較Ⅱ類患者舌側(cè)牙槽骨薄；也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類前牙開患者下前牙牙槽骨根尖區(qū)唇、舌側(cè)的厚度均較骨性Ⅰ類小，其中唇側(cè)牙槽骨相對(duì)更薄，這可能與前牙咬合力對(duì)牙槽骨生長(zhǎng)發(fā)育的刺激有關(guān)[10，24，30]。然而國(guó)外學(xué)者JUAN等[26]認(rèn)為，三種類型的矢狀向錯(cuò)畸形患者的下前牙牙槽骨厚度無(wú)顯著差異，即其厚度不受矢狀向缺陷的影響。可見，對(duì)于骨性Ⅲ類患者下前牙牙槽骨高度及厚度與其他兩類錯(cuò)畸形患者的差異性目前仍存在爭(zhēng)議。但當(dāng)術(shù)前正畸完成后，骨性Ⅲ類患者下前牙區(qū)牙槽骨無(wú)論厚度還是高度均有所降低[24]，說(shuō)明骨性Ⅲ類患者下前牙區(qū)牙槽骨量可能隨正畸治療而減少。可以看出骨性Ⅲ類患者牙槽骨長(zhǎng)軸舌傾代償了其矢狀向缺陷，而下前牙區(qū)牙槽骨的高度及厚度在不同矢狀向錯(cuò)中的差異有待進(jìn)一步研究，在正畸治療過(guò)程中可能出現(xiàn)牙槽骨高度及厚度的減少。

2.2 骨性Ⅲ類患者不同垂直骨面型下前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)的差異國(guó)外學(xué)者研究得出骨性Ⅲ類垂直生長(zhǎng)型患者的下前牙牙槽骨矢狀向傾斜角小于水平生長(zhǎng)型患者，說(shuō)明骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合及下前牙牙槽骨長(zhǎng)軸既補(bǔ)償了矢狀向骨性缺陷，同時(shí)補(bǔ)償了同類錯(cuò)畸形中不同的垂直骨面型缺陷[17]。另外有學(xué)者研究表明，Ⅲ類低角患者的下前牙牙槽骨唇側(cè)厚度與高、均角面型患者有差異，而舌側(cè)厚度為高角面型與低、均角有差異[24]。HANDELMAN等[31]認(rèn)為高角及均角骨性Ⅲ類患者的唇舌側(cè)牙槽骨厚度較低角患者小，相比之下低角患者在移動(dòng)下前牙時(shí)較少出現(xiàn)牙槽骨喪失、牙根吸收、牙齦退縮等現(xiàn)象。NúRIA等[6]研究得出下前牙根尖唇舌側(cè)牙槽骨量與下頜平面角呈負(fù)相關(guān)。CHUNG等[32]研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類前牙開患者與反患者相比，其下前牙區(qū)牙槽骨厚度減小，他認(rèn)為成人骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形中，影響下頜聯(lián)合及牙槽骨形態(tài)的主要是其覆關(guān)系而非覆蓋關(guān)系，說(shuō)明垂直向的骨性缺陷對(duì)牙槽骨量影響更大。

3 骨性Ⅲ類患者下前牙的形態(tài)特征

1984年，學(xué)者BRYANT等[33]提出中切牙的三個(gè)解剖特征，其中一個(gè)為冠根角，也用Collum角表示，即為切牙牙冠長(zhǎng)軸延長(zhǎng)線與牙根長(zhǎng)軸的交角，冠長(zhǎng)軸位于根長(zhǎng)軸舌側(cè)時(shí)該值為正，位于唇側(cè)時(shí)該值為負(fù)，可反映切牙的冠根形態(tài)。一般認(rèn)為Collum角形成的原因主要受遺傳與環(huán)境兩大因素共同作用。首先，人體的生長(zhǎng)信號(hào)調(diào)控基因表達(dá)，決定牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育[34-35]。鄒晨等[36]認(rèn)為，頜骨的生長(zhǎng)信號(hào)不僅調(diào)控頜骨矢狀向骨面型的生長(zhǎng)，也可能影響不同矢狀向骨面型中牙齒形態(tài)的變化。而牙齒的發(fā)育過(guò)程還有牙囊的參與，牙齒萌出后，牙根的礦化慢于牙冠，牙根尚未發(fā)育成熟前，其位于根尖的牙囊與牙槽骨之間的位置關(guān)系可能會(huì)影響牙根的形成，因此牙根生長(zhǎng)方向及形態(tài)似乎更受環(huán)境因素的影響[37]。牙齒萌出時(shí)，受到口周肌尤其是唇肌的壓力[37]以及根尖解剖位置的影響，牙根生長(zhǎng)長(zhǎng)軸與牙冠形態(tài)產(chǎn)生偏差，導(dǎo)致冠根生長(zhǎng)方向的差異，形成Collum角。Collum角過(guò)大在臨床上可能會(huì)影響切牙的移動(dòng)方向、移動(dòng)量和應(yīng)力分布，使牙根更易接觸唇舌側(cè)骨板，造成牙根吸收或骨開窗、開裂等后果，并且亦會(huì)對(duì)托槽黏接、轉(zhuǎn)矩表達(dá)及切牙壓低或伸長(zhǎng)等操作造成影響[38-42]。

3.1 骨性Ⅲ類下前牙傾斜度和Collum角的特征多數(shù)學(xué)者[17，21-22，24]研究證明，骨性Ⅲ類患者下切牙傾斜度與骨性Ⅰ、Ⅱ類患者有差異，IMPA(下切牙牙體長(zhǎng)軸與下頜平面所成后上交角)較小，表明骨性Ⅲ類患者相較于Ⅰ、Ⅱ類患者，其下前牙舌傾較明顯。此外，下頜前牙形態(tài)也與矢狀向骨性缺陷的代償有關(guān)，有學(xué)者研究指出骨性Ⅲ類患者下切牙冠根顯著成角，Collum角均為正值，明顯大于其他錯(cuò)類型[36，43]。研究得出骨性Ⅲ類的Collum角大于骨性Ⅰ、Ⅱ類患者[43-45]，也有學(xué)者提出骨性Ⅲ類患者的Collum角僅大于骨性Ⅱ類患者，而與Ⅰ類患者無(wú)差異[36]。

3.2 骨性Ⅲ類患者不同垂直骨面型下前牙長(zhǎng)軸傾斜度與Collum角的差異NúRIA等[6]認(rèn)為骨性Ⅲ類患者IMPA在三組不同垂直骨面型患者中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而SANDHYA等[17]認(rèn)為三組患者的IMPA具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且隨下頜平面角增加而變小；另外也有學(xué)者研究得出IMPA與下頜平面角成負(fù)相關(guān)的結(jié)論[24，46]。KIM等[18]測(cè)量骨性Ⅲ類正反覆的患者，發(fā)現(xiàn)兩者IMPA并無(wú)差異，但仍能得出正覆組的高角患者下前牙相對(duì)下頜平面更加舌傾的結(jié)論，盡管如此，下前牙與水平面基準(zhǔn)線的角度仍保持相對(duì)穩(wěn)定，這可能與維持覆所形成的代償有關(guān)。骨性Ⅲ類患者不同垂直骨面型下的Collum角研究較少，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[45，47]測(cè)量骨性Ⅲ類患者下前牙直立組和舌傾組的Collum角，發(fā)現(xiàn)直立組的Collum角較大，而對(duì)于嚴(yán)重骨性Ⅲ類患者的下前牙Collum角則發(fā)現(xiàn)，從高角組至低角組，Collum角依次減小。

4 下頜聯(lián)合形態(tài)及牙槽骨與下切牙長(zhǎng)軸傾斜度及Collum角之間的關(guān)系

相關(guān)研究指出，骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合形態(tài)與下切牙傾斜度有微弱但顯著的正相關(guān)性[19]，也有研究指出兩者具有更強(qiáng)的正相關(guān)性[22]，很多學(xué)者認(rèn)為，骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合處的牙槽骨隨下切牙舌傾而重建，其傾斜度與厚度受牙齒傾斜度的影響，當(dāng)下切牙舌側(cè)傾斜角度減小時(shí)，相應(yīng)的下切牙區(qū)牙槽骨唇舌側(cè)骨板傾斜度也隨之舌傾，牙槽骨厚度隨之變薄[10，48-50]。對(duì)于Collum角，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類患者下切牙Collum角與其對(duì)應(yīng)唇側(cè)牙槽骨厚度呈正相關(guān)，說(shuō)明當(dāng)冠根成角越明顯，其牙根在牙槽骨中越不易接近唇側(cè)骨皮質(zhì)，在一定程度上，冠根角與唇側(cè)牙槽骨厚度相互補(bǔ)償，以更好地協(xié)調(diào)下前牙區(qū)在矢狀向上的缺陷[45]。

可以看出，骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)畸形患者的下頜聯(lián)合、下前牙區(qū)牙槽骨和下前牙形態(tài)特征，在不同矢狀向骨性缺陷及垂直骨面型中的代償機(jī)制較為相似，互相之間也存在一定的正相關(guān)性，這可能是由于矢狀向的上下頜骨差異在下頜聯(lián)合及下前牙形態(tài)上得到對(duì)應(yīng)的反映，而垂直向也同樣可間接引起上下頜骨的前后位置差異。臨床診療過(guò)程中，除了矯治其矢狀向缺陷外，垂直向面型也影響著Ⅲ類生長(zhǎng)預(yù)測(cè)和治療目標(biāo)、方案[51-52]。其中，骨性Ⅲ類高角患者窄長(zhǎng)而平直的頦部、較薄的下前牙區(qū)牙槽骨量、舌傾及冠根成角的下前牙都顯示了較為明顯的代償，這可能與切牙咬合及口周肌力有關(guān)，高角患者下頜向后下旋轉(zhuǎn)，影響了口周肌的張力，使下唇壓力增加，對(duì)下前牙舌傾產(chǎn)生一定影響，且下頜過(guò)度發(fā)育影響了其咀嚼功能，因此代償性牙槽骨伸長(zhǎng)，前牙萌出，下前牙舌傾，冠根成角變大，以盡量維持其咬合接觸，而牙槽骨所承受的咬合負(fù)荷較低，致使牙槽骨量減小[29，53-54]。

5 各代償特征下骨性Ⅲ類患者在矯治過(guò)程中面臨的牙周問(wèn)題

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有約45.02%的骨性Ⅲ類患者存在下頜牙槽骨缺損的現(xiàn)象，相對(duì)于Ⅰ類患者的25.75%及Ⅱ類患者的41.11%牙槽骨缺損現(xiàn)象，骨性Ⅲ類患者下頜牙槽骨存在較高的缺損比例，其前牙區(qū)唇側(cè)骨開裂及骨開窗的發(fā)生率分別為61.57%及31.93%，而在正畸治療過(guò)程中，雖下頜切牙牙槽骨改建符合張力側(cè)重建和壓力側(cè)吸收的理論，但牙齒移動(dòng)期間牙槽骨的生物重建主要涉及舌側(cè)骨吸收，而唇側(cè)骨沉積有限[28，55-56]。從上述的研究可以看出，骨性Ⅲ類患者下頜聯(lián)合及切牙區(qū)牙槽骨骨質(zhì)較薄，下切牙的小范圍移動(dòng)也可能造成骨皮質(zhì)穿孔，而在正畸代償治療或術(shù)前去代償治療中，下前牙的較大舌傾度和Collum角可能影響其牙根在有限牙槽骨中的移動(dòng)范圍，進(jìn)而影響該區(qū)域的牙周情況。SADEK等[51]發(fā)現(xiàn)高角患者下切牙若在牙槽骨內(nèi)較為明顯地前后向移動(dòng)，該風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)增加，在矯正過(guò)程中僅有少量牙槽骨吸收時(shí)，也有可能造成相應(yīng)的牙周風(fēng)險(xiǎn)；而拔牙病例中，下切牙內(nèi)收過(guò)程中更易出現(xiàn)骨缺損現(xiàn)象[57-59]。

骨性Ⅲ類患者在臨床方案設(shè)計(jì)中，必須謹(jǐn)慎評(píng)估其牙頜關(guān)系，尤其是高角和開患者，其代償更明顯，牙齒在牙槽骨中的可移動(dòng)范圍也更小。嚴(yán)重骨性Ⅲ類患者正頜手術(shù)前的去代償具有一定風(fēng)險(xiǎn)[60]，正畸時(shí)應(yīng)保持切牙在牙槽骨中直立和口周肌力相對(duì)協(xié)調(diào)的位置，根據(jù)牙周代償?shù)南薅龋约扒把涝械膬A斜度和Collum角代償程度來(lái)移動(dòng)牙齒，匹配牙根在牙槽骨中和牙冠在三維方向上的合理位置，而非一味地整平排齊牙列[18，61]。治療前通過(guò)CBCT等各種影像學(xué)資料評(píng)判牙齒移動(dòng)的界限是非常必要的。

在矯治過(guò)程中對(duì)牙周支持條件較差但需要大范圍移動(dòng)切牙的病例，出現(xiàn)牙槽骨開裂、開窗等醫(yī)源性問(wèn)題，臨床上可通過(guò)骨皮質(zhì)切開快速輔助正畸治療(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO)、外科改良正畸治療(surgically facilitated orthodontic therapy，SFOT)、引導(dǎo)組織再生術(shù)(guided tissue regeneration，GTR)等手術(shù)方法進(jìn)行處理，可增加牙槽骨骨量，避免牙槽骨高度降低，為前牙移動(dòng)創(chuàng)造空間，或避免牙齒移動(dòng)所引起的骨缺損，減少牙周組織損害[27，62-64]，以使治療效果達(dá)到理想目標(biāo)。目前，牙周、外科聯(lián)合正畸治療骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形的方法已被廣泛應(yīng)用，且達(dá)到良好的治療效果[65]。

6 結(jié)語(yǔ)

骨性Ⅲ類患者的診斷、治療原則及預(yù)后均應(yīng)綜合考量其三維方向的畸形程度和代償程度，其中，術(shù)前評(píng)估下前牙區(qū)及下頜聯(lián)合的形態(tài)特征是重要的考量因素。現(xiàn)有研究普遍認(rèn)為，骨性Ⅲ類患者，尤其是骨性Ⅲ類高角患者相比于Ⅰ、Ⅱ類患者的下前牙舌傾度代償較大，牙槽骨量較少，雖通過(guò)較大的Collum角代償使得牙根盡量直立于牙槽骨中，但其治療風(fēng)險(xiǎn)仍較高。因此，對(duì)于易出現(xiàn)牙周風(fēng)險(xiǎn)的Ⅲ類病例，應(yīng)控制牙齒移動(dòng)的方向和距離，預(yù)防骨開窗、骨開裂、牙根吸收等醫(yī)源性牙周問(wèn)題，也可通過(guò)牙周手術(shù)或外科手術(shù)預(yù)防或降低該風(fēng)險(xiǎn)。骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者，尤其是介于正畸治療和正畸正頜聯(lián)合治療的邊緣病例，以及相似的矢狀向、垂直向骨性缺陷下反與非反患者，其下前牙區(qū)形態(tài)代償規(guī)律還有待進(jìn)一步詳細(xì)探究。