血吸蟲病肝纖維化患者APRI與FIB4的臨床意義

雷建珠，俎德玲，金奇志

1.龍游縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 衢州 324400；2.衢州市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 衢州 324000

全世界超過2億人受血吸蟲病影響，血吸蟲蟲卵沉積在宿主器官的微脈管系統(tǒng)中，會(huì)引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，沉積在肝內(nèi)則引起肝纖維化[1]。肝穿刺活檢診斷肝纖維化具有權(quán)威性，但由于其局限性而難以廣泛開展，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶-血小板比值指數(shù)（aspartate aminotransferase to platelet ratio index, APRI）和基于4 因子的纖維化指數(shù)（fibrosis index based on the four factors,FIB4）作為非侵入性指標(biāo)受到重視，已用于預(yù)測病毒性肝炎肝纖維化程度[2]。國內(nèi)有關(guān)血吸蟲病肝纖維化應(yīng)用APRI和FIB4的相關(guān)研究較少，對于血吸蟲病肝纖維化APRI和FIB4臨床意義的認(rèn)識，還較為模糊。本研究對血吸蟲病肝纖維化患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討血吸蟲病肝纖維化患者APRI和FIB4臨床特點(diǎn)與其臨床意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2021年6月浙江省龍游縣人民醫(yī)院（包括醫(yī)療服務(wù)共同體所屬的醫(yī)療單位）與衢州市人民醫(yī)院就診的284例血吸蟲病肝纖維化患者作為觀察組。在相同醫(yī)院同年度無血吸蟲病肝纖維化的健康體檢者410人為對照組。本研究經(jīng)龍游縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。征得所有觀察對象的知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①血吸蟲病肝病的診斷：既往有血吸蟲病病史，農(nóng)業(yè)勞動(dòng)中血吸蟲疫水接觸史，有血吸蟲病原學(xué)陽性（糞檢）或有血清學(xué)檢查陽性的病歷記載，接受過抗血吸蟲藥物治療。②B型超聲檢查診斷：0級：正常較粗光點(diǎn)型；I級：增粗光點(diǎn)型；II級：鱗狀及蛛網(wǎng)型；III級：肝區(qū)有高回聲光帶、光斑，呈大網(wǎng)狀型[3]，門靜脈擴(kuò)張（主干直徑＞

1.3 cm）和腔壁增厚，肝左葉擴(kuò)大，外形變鈍和圓形，右葉肝萎縮[4]。③排除條件：達(dá)到晚期血吸蟲病診斷；各類慢性肝臟疾病，非血吸蟲病所致肝纖維化，腫瘤疾病，心臟疾病伴心力衰竭，3級高血壓病，糖尿病，慢性腎臟疾病，甲狀腺疾病，風(fēng)濕性疾病等伴有臟器功能損害的慢性病；精神有障礙者；近期接受外科手術(shù)患者；不同意參加調(diào)查者，不納入觀察。

1.3 試劑與儀器 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase, ALT）、總膽紅素（total bilirubin, TBiL）、白蛋白（albumin,ALB）試劑盒、邁瑞B(yǎng)S-1800全自動(dòng)生化分析儀、邁瑞B(yǎng)C-5380血球儀、邁瑞DC-3T立式B超診斷儀均購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，

1.4 方法 TBiL的檢測采用釩酸鹽氧化法，ALB為溴甲酚綠法，AST和ALT為IFCC法，各項(xiàng)目測定均按實(shí)驗(yàn)室SOP操作，每天做室內(nèi)質(zhì)控。采用邁瑞B(yǎng)C-5380血球儀按常規(guī)檢測血小板（platelet count,PLT）。由兩家醫(yī)院超聲科專業(yè)醫(yī)師檢查患者與體檢者的肝臟等腹部內(nèi)臟器官，完成相應(yīng)記錄和診斷報(bào)告。APRI計(jì)算公式為[（AST/正常值上限）×100/PLT（109/L）][5]。FIB4 計(jì)算公式為[年齡（歲）× AST（IU/L）]/[PLT（109/L）×ALT（IU/L）1/2][6]。AST與ALT的檢測正常值上限均為40 U/L。記錄兩組各項(xiàng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 血吸蟲病肝纖維化觀察組284例，年齡44～91（65.2±12.0）歲，其中男150例，女134 例。無血吸蟲病肝纖維化的健康體檢者410 例為對照組，男217例，女193例，年齡44～90（65.6±11.8）歲。兩組間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

觀察組284例中有疲倦乏力、食欲不振、輕度睡眠障礙癥狀者68例，有腹脹或腹痛、大便異常、肝區(qū)不適癥狀24例。觀察組體格檢查與B超檢查發(fā)現(xiàn)輕度肝脾腫大29例，對照組均未發(fā)現(xiàn)肝脾腫大。觀察組284例中超聲檢查顯示為肝纖維化I級189例，肝纖維化II級95例，肝纖維化III級0例，對照組410例均為0級。

2.2 觀察組與對照組的肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的血清TBiL、ALT、AST、APRI、FIB4均高于對照組，觀察組外周血的PLT低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組與對照組的ALB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組肝功能與肝纖維化相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 觀察組與對照組肝功能與肝纖維化相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.3 觀察組肝纖維化I級與肝纖維化II級的肝功能與肝纖維化相關(guān)指標(biāo)測定結(jié)果 觀察組根據(jù)B超檢查結(jié)果分為肝纖維化I級亞組189例和肝纖維化II級亞組95例。肝纖維化I級亞組血清TBiL、ALT、AST、APRI、FIB4均低于肝纖維化II級亞組，肝纖維化I級亞組的PLT、ALB高于肝纖維化II級亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 觀察組肝纖維化I級與肝纖維化II級亞組的肝功能與肝纖維化相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 觀察組肝纖維化I級與肝纖維化II級亞組的肝功能與肝纖維化相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.4 觀察組APRI、FIB4 與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性 觀察組APRI與FIB4之間呈正相關(guān)（r=0.757，P＜0.001）。觀察組APRI與TBiL、ALT、AST、PLT、ALB之間的相關(guān)性分別為TBiL（r=0.301，P＜0.001）、ALT（r=0.321，P＜0.001）、AST（r=0.605，P＜0.001）、PLT（r=-0.278，P＜0.001）、ALB（r=-0.101，P＞0.05）；觀察組FIB4與TBiL、ALT、AST、PLT、ALB之間的相關(guān)性分別為TBiL（r=0.155，P=0.009）、ALT（r=0.363，P＜0.001）、AST（r=0.746，P＜0.001）、PLT（r=-0.003，P＞0.05）、ALB（r=-0.016，P＞0.05）。

3 討論

血吸蟲病是我國江南地區(qū)及以南區(qū)域?yàn)橹饕餍袇^(qū)域的熱帶寄生蟲病，以免疫病理損傷為特征，血吸蟲卵誘導(dǎo)肉芽腫炎癥反應(yīng)[7]，肝臟組織病理改變的重要特征是肝纖維化，細(xì)胞外基質(zhì)蛋白（包括膠原蛋白）過度沉積，即使經(jīng)治療殺滅了體內(nèi)的血吸蟲后，肝纖維化仍能繼續(xù)進(jìn)展，肝竇入口處蟲卵沉積，纖維鈣化，肝細(xì)胞索排列紊亂，形成假小葉[8-9]，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)的破壞[10]。肝臟纖維化損害時(shí)，細(xì)胞器受損，ALT存在于肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，受損時(shí)釋放到血液中，測定ALT可以反映對肝細(xì)胞的損害[11]。國內(nèi)有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，非酒精性脂肪性肝纖維化動(dòng)物模型組的血清ALT、AST、TBIL指標(biāo)均顯著升高[12]。本研究結(jié)果提示，觀察組的TBiL、ALT、AST水平均明顯高于對照組，PLT低于對照組，肝功能損害重者更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血吸蟲病肝纖維化病理特點(diǎn)所致門脈高壓明顯、肝細(xì)胞功能損傷相對輕，本組無超聲檢查顯示為肝纖維化III級的患者，病情偏輕，推測觀察組與對照組的ALB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與此相關(guān)。肝組織活檢判斷肝纖維化程度的依從性差，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。為避免肝活檢相關(guān)的并發(fā)癥，促使專業(yè)領(lǐng)域?qū)で笃渌扔行А①M(fèi)用低、無創(chuàng)性且更為安全的肝纖維化檢驗(yàn)方法[13]。

血吸蟲病患者的肝臟損害呈“慢性化”的病理發(fā)展過程[14]，呈現(xiàn)不同程度的肝纖維化改變[15]。APRI是反映肝纖維化的公認(rèn)指標(biāo)，對判斷患者肝臟顯著纖維化和肝硬化方面具有很高的準(zhǔn)確性[5]。FIB4是基于4項(xiàng)簡單變量（年齡、AST、ALT和PLT）換算而得到的纖維化指數(shù)，是一種評估肝纖維化的無創(chuàng)性方法[10]。國外學(xué)者將APRI值為2.0，F(xiàn)IB4值為3.25作為肝纖維化的截?cái)帱c(diǎn)[10]。本組資料顯示，觀察組APRI（2.67±1.15）高于對照組（0.49±0.16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組超聲檢查顯示為肝纖維化I級亞組的APRI為（1.81±0.54），肝纖維化II級亞組的APRI為（4.40±2.15），表明APRI能反映出這類患者病情輕重變化。觀察組FIB4（8.51±0.71）高于對照組（0.67±0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組肝纖維化I級亞組的FIB4為（5.38±2.34），肝纖維化II級亞組的FIB4為（14.75±6.68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明FIB4也能反映出病情輕重變化。在無條件進(jìn)行肝活檢與超聲瞬時(shí)彈性成像時(shí)，APRI與FIB4作為肝纖維化的無創(chuàng)性評價(jià)指標(biāo)，計(jì)算快捷、簡便實(shí)用、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適合基層醫(yī)療單位臨床應(yīng)用，可初步判斷肝纖維化程度，具有臨床實(shí)用意義。

本組資料表明，血吸蟲病肝纖維化患者的APRI與FIB4之間存在良好的相關(guān)性，APRI、FIB4與多項(xiàng)肝功能標(biāo)志性指標(biāo)TBiL、AST、ALT存在良好的相關(guān)性，符合肝纖維化病變程度的結(jié)果，但是APRI、FIB4與ALB無相關(guān)性，推測本組病例病情偏輕對ALB影響小。APRI與血小板值有較好的相關(guān)性，F(xiàn)IB4與血小板值的相關(guān)性不明顯，我們認(rèn)為APRI稍優(yōu)于FIB4，APRI與FIB4聯(lián)合用于血吸蟲病肝纖維化改變觀的臨床觀察，更具有參考價(jià)值。

APRI與FIB4 聯(lián)合應(yīng)用于血吸蟲病肝纖維化患者，能反映血吸蟲病肝纖維化狀況，定期測定，綜合性地了解血吸蟲病肝纖維化患者肝臟損傷程度、病程進(jìn)展情況、預(yù)后判斷，具有一定臨床參考價(jià)值。

志謝 感謝衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院諸葛毅教授對本研究的指導(dǎo)與支持。