經導管二尖瓣瓣中瓣植入術治療二尖瓣生物瓣毀損1例

薛偉浩，趙琦峰，張新民，吳道珠，陳延茹，吳連拼

溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江 溫州 325027，1.心內科；2.心胸外科；3.超聲科；4.DSA中心

心臟瓣膜病（valvular heart disease, VHD）是多種原因引起心臟瓣膜狹窄或關閉不全所致的心臟病，二尖瓣疾病是最常見的老年心臟瓣膜病。我國初步流行病學調查顯示，60歲以上人群患病率高達13.4%，每年約有7萬人接受人工瓣膜置換術[1]。由于機械瓣需要終身服用抗凝藥物，出血和血栓風險大，越來越多的患者更傾向于生物瓣。而生物瓣的使用壽命不如機械瓣，存在鈣化、退變的情況，最終導致毀損，表現為生物瓣僵硬、瓣膜狹窄或反流[2]。有研究[3]表明，在二尖瓣位生物瓣置換術后的10～15年的時間里，約有30%的患者會發生人工瓣的結構性瓣膜毀損。而這類患者往往一般情況較差，再次開胸手術死亡率和并發癥的發生率遠高于初次開胸手術[4]，多數只能保守治療。2018年，加拿大的YE等[5]首次報道了利用瓣中瓣（valve-invalve, VIV）技術，將J-Valve反向安裝后經心尖植入到了一位冠脈梗阻高風險患者衰敗的愛德華生物瓣中，患者術后恢復良好，認為J-Valve VIV植入技術是治療高危生物瓣衰敗患者的新方法。現報告1例使用J-Valve瓣膜經心尖VIV植入技術治療二尖瓣生物瓣毀損的患者并總結經驗。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，男，70歲，1個月前無明顯誘因下出現活動后胸悶，步行100 m后出現氣促伴雙下肢乏力，無胸痛心悸，無咳嗽咯血等。既往史：7年前行二尖瓣生物瓣置換術（Edwards Perimount 27#）。術前心臟超聲提示：二尖瓣生物瓣置換術后生物瓣重度狹窄[有效瓣口面積0.58 cm2，平均跨瓣壓差（mean pressure gradient, MPG）=12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]；左室增大（舒張末前后徑73 mm），左室收縮功能明顯減低（射血分數=29%）；輕度肺動脈高壓。主診斷為：二尖瓣置換術后人工瓣膜重度狹窄，心功能不全。該患者術前二尖瓣手術風險評估為中高危，STS評分＞6 分，經過醫院新技術立項并通過醫院倫理委員會批準，在患者和家屬知情同意后行經導管二尖瓣瓣中瓣植入術（transcathether mitral valve-in-valve implantation, TMVIV）治療。

1.2 術前CT評估 患者生物瓣金屬環內徑23.5 mm，外徑29.5 mm；患者AV-MV double S curve：RAO 60°/CAU 46°，此角度為二尖瓣主動脈瓣最佳觀察位；患者左心室和二尖瓣軸線角度：145°；主動脈和二尖瓣軸補角：104°；術中最佳投射角度：RAO 48°/CAU 12°；左室大小：76.6 mm/65.8 mm/71.1 mm。

1.3 手術過程 手術在雜交手術室進行，患者行全麻插管，取仰臥位，透視下定位心尖部，在左側第5 肋間腋中線做5 cm長的切口，進入胸腔懸吊心包。在心尖區縫制荷包，全身肝素化0.8～

1.0 mg/kg，激活全血凝固時間維持250～300 s。在雙層荷包中央進行穿刺，置入Cordis導絲通過二尖瓣生物瓣進入左心房，見圖1A。置入6F豬尾導管，交換預先塑形Lunderquist超硬支撐導絲，在心尖和左心房跨二尖瓣生物瓣形成支撐軌道，采用24F大鞘擴張心尖穿刺點后退出，見圖1B、圖1C、圖1D。在冰水中反向安裝25 mm J-Valve瓣膜，通過超硬導絲置入裝有瓣膜的輸送器（27F），調整輸送鞘和原生物瓣膜的同軸性，在左心室內展開定位件后向左心房方向推送，使3個定位件分別落座于生物瓣3個瓣腳之間。調整輸送器進入左心房的合適深度（一般為介入瓣膜支架最大高度的10%～20%），使介入瓣膜最高點超過生物瓣瓣環平面半個菱形格左右。定位后在快速起搏下使介入瓣膜平穩展開，見圖1E、圖1F。確定位置正常后釋放瓣膜，逐步退出輸送器。經食管超聲心動圖（trans esophageal echocardiography, TEE）和左心室造影檢查，確定瓣膜位置、功能正常，有少量瓣周漏。置入微創球囊（26 mm）至原生物瓣瓣環水平進行后擴，瓣周漏消失，撤出導絲，打結止血并放置胸腔引流管，逐層縫合胸壁切口。

圖1 TMVIV術操作過程

TEE顯示J-Valve瓣架位置良好，瓣葉開放活動度正常，左房內壓力為16 mmHg，較術前（44 mmHg）明顯下降；TEE示舒張期前向流通暢，峰值流速及平均壓差較術前明顯降低，未見瓣周漏，見圖2；次日復查TTE：MPG=4 mmHg（術前10 mmHg），患者臨床癥狀緩解，復查胸片較術前改善。

圖2 TMVIV術后TEE檢查結果

2 討論

自法國CRIBIER等[6]于2002 年完成世界首例經導管主動脈瓣膜置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）以來，瓣膜病介入治療迅速發展。德國的WENAWESER等[7]于2007年報道第1 例經導管主動脈瓣VIV手術，開啟了治療生物瓣衰敗的VIV技術的新時代。2009年加拿大的CHEUNG等[8]報道了世界首例成功的TMVIV；2019年，中國首都醫科大學附屬北京安貞醫院張海波等[2]專家完成首例TMVIV，成為國內二尖瓣VIV治療的開端，該中心報道9例應用經導管J-Valve TMVIV臨床效果，成功率100%，術后均無嚴重并發癥，平均跨瓣壓差（8±2）mmHg，可以認為J-Valve VIV技術在治療二尖瓣生物瓣衰敗中臨床效果良好，值得進一步研究和推廣。

經心尖途徑（trans-apical approach, TA）和經房間隔途徑（trans-septal approach, TS）是TMVIV的主要途徑，TS從股靜脈路入，創傷小，可在局麻條件下手術，缺點是路徑相對更長，操作增加，同軸性不好，且造成房間隔缺損，部分患者因此需要行房間隔缺損封堵術[9]。與TS相比，TA路徑短，左室心尖與二尖瓣環平面更近些，輸送器能以較好的同軸性插入到瓣環平面內，無需過多操作，比如調彎。因此，術者利用距離的優勢可以更好地調節介入瓣放置的位置和深度，使發生介入瓣移位和左室流出道梗阻等并發癥的概率大大減低[10]。

合適大小的支架瓣膜非常重要。若尺寸過大，會造成瓣葉擠壓變形、膨脹不全，從而影響功能和壽命甚至早期血栓形成；若尺寸太小，可能導致定位不良出現瓣膜移位以及瓣周漏[11]。由于衰敗的生物瓣瓣葉多有鈣化和血管翳的影響，會使實際內徑偏小。而豬瓣和牛瓣的衰敗模式不同，豬瓣多表現為鈣化而牛瓣多是硬化導致狹窄[12]。本例患者生物瓣型號為Edwards 27#，但具體是豬瓣還是牛瓣并不清楚（前者真實內徑為23 mm，后者真實內徑25 mm）。術前CT測量的內徑為23.5 mm，文獻推薦介入瓣膜大小應比原生物瓣膜內徑大10%[13]，但國內TMVIV經驗較為豐富的專家認為，在使用J-Valve時無需按此要求，選擇等大或者略大J-Valve就可以了[14]。其根本原因就是定位件的存在，三個定位件牢固地卡在生物瓣瓣腳之間，因此不必擔心收縮期介入瓣膜向左房發生移位的風險。最終我們選擇25 mm的J-Valve瓣膜（比原生物瓣內徑大6.4%）。

另外，在透視下清晰的生物瓣縫合環的標志對于術中介入瓣理想的釋放位置也格外重要，理想位置可以保證介入瓣膜的安全和最佳的血流動力學表現[15]。但某些生物瓣僅框架或瓣腳標志可見，這時識別瓣環就比較困難，需要了解生物瓣框架/瓣腳與縫合環的關系。本例患者的生物瓣縫合環/瓣腳在透視下顯影較為清楚，在最佳投照角度下，利用J-Valve展開的三個定位件插入到三個瓣腳之間，同時在透視和TEE的監護下將介入瓣瓣架放置于過縫合環上半個菱形格左右的高度即為理想位置。術后3D TEE也證明其突出于左房面的高度大致為瓣架總高度的10%～20%，血流動力學良好，后擴后無明顯瓣周漏。

左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO）和支架瓣膜移位是手術的主要風險。由于左心室壓力遠高于左心房，部分瓣膜定位后出現左心房側移位，而本例選用J-Valve瓣膜，其短支架和定位件經過二尖瓣生物瓣瓣腳的交叉結合，可預防支架瓣膜移位，其獨有的特性極大減少了該并發癥的發生。另一方面，介入瓣展開后會推擠原生物瓣瓣葉或自體瓣葉，這就有可能造成LVOTO；同時，介入瓣瓣架網口被衰敗生物瓣瓣葉部分或全部遮蓋，血液將無法通過網孔進入左心室，因此心包瓣膜（瓣葉長）發生LVOTO的風險高于豬瓣（瓣葉短）[16]。本例應用的J-Valve瓣膜左室面的瓣架高度并不唯一，在三個定位件連接處頭端有三個凹槽，其中之一正朝向左室流出道；同時類似于在TAVR中的保護冠脈作用，定位件可以將衰敗的生物瓣瓣葉夾持在其與J-Valve瓣架之間，進一步降低了LVOTO的風險。

該病例為高齡、高危的二尖瓣生物瓣衰敗患者，再次行開胸換瓣的手術風險極高，該患者在經心尖J-Valve介入瓣膜VIV治療后獲得良好的臨床效果，因此J-Valve的TMVIV技術為二尖瓣生物瓣衰敗患者提供了一個新的治療手段。