翻轉課堂教學模式在高分級動脈瘤患者主要照顧者健康教育中的應用

李冬眉 黃慧君 潘盈盈 黃佩雷

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,浙江 溫州 325000)

高分級動脈瘤患者是指Hunt-Hess分級4～5級的患者，約占所有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)的20%～30%，其致殘率和病死率可高達50%[1-2]。并且高分級動脈瘤起病急、病情重、病程長及致殘率高，照顧者來不及適應角色就必須進入到照顧者角色中去，容易產(chǎn)生照顧準備度不夠、照顧能力不足及渴望獲得專業(yè)指導等問題[3-4]。因此，對照顧者的健康教育非常重要。但目前，國內(nèi)外相關研究集中在如何選擇最合適的手術時機和治療方式[5-7]，最大限度地降低高分級動脈瘤患者的致殘率和病死率，以及如何根據(jù)影響患者生存質量的因素制定針對性的干預措施[8]，提高患者的生存質量。這些研究均是從高分級動脈瘤患者自身角度出發(fā)，但對于高分級動脈瘤患者主要照顧者的研究相對較少，尤其是對高分級動脈瘤患者主要照顧者的健康教育模式的研究。翻轉課堂又稱顛倒課堂，是指學生“先學后教”，學習者在課前利用計算機、手機等信息化設備自學，課堂變成了師生之間互動的場所，顛覆了傳統(tǒng)教學模式[9]。雖然翻轉課堂模式已被廣泛地應用到醫(yī)學教育領域中[10-11]，但很少有研究者將傳統(tǒng)健康教育方法與翻轉課堂教學模式相結合的健康教育指導方法應用到照顧者的健康教育中。本研究將翻轉課堂模式應用于高分級動脈瘤患者照顧者的健康教育中，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月-2021年8月在我院神經(jīng)外科住院的高分級動脈瘤患者主要照顧者作為研究對象。患者納入標準：年齡18～80周歲，不限性別；入院時Hunt-Hess分級Ⅳ或Ⅴ級。患者排除標準：年齡<18周歲或者>80周歲；入院時Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級。主要照顧者納入標準：照顧的患者符合納入標準；每天用最多時間或執(zhí)行大多數(shù)照顧活動的無報酬的親屬照顧者；年齡≥18周歲；會使用智能手機或電腦觀看視頻者；知情同意。主要照顧者排除標準：有語言障礙，無法交流者；有嚴重認知功能障礙術精神疾患者。最終符合納入標準的患者120例，按入院時間先后分為對照組(2017年10月-2019年7月)和觀察組(2019年8月-2021年8月)，每組各60例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，2組患者及主要照顧者在年齡、性別、文化程度及手術方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1和表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組照顧者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)健康教育模式，即口頭宣教+書面宣教(健康教育處方)，宣教內(nèi)容包括入院指導、疾病知識、用藥知識、飲食管理、生活護理、并發(fā)癥的預防、肢體功能鍛煉及出院指導等，宣教時機為入院時、術前、術后及出院時。

1.2.2觀察組 采用常規(guī)健康教育模式與翻轉課堂教學模式相結合的健康指導方法。(1)制作視頻: 根據(jù)手術方式的不同及宣教內(nèi)容的不同分別錄制視頻，每個視頻的時間控制在3～8 min。視頻主要內(nèi)容為入院指導、疾病知識、手術方式、術前準備、用藥知識、飲食管理、生活護理、并發(fā)癥的預防、肢體功能鍛煉方法及出院指導等，在制作視頻的過程中配備了圖片、動畫、解說及背景音樂等，視頻中還有多學科聯(lián)合示范疼痛管理、翻身拍背、有效咳嗽、管道護理(胃管、導尿管等)、肢體功能訓練、語言功能及吞咽功能等規(guī)范化內(nèi)容。擔任解說的主要為主管醫(yī)生、主管護士及康復師等。(2)健康教育過程:患者入院后，會根據(jù)不同階段的健康教育需求，提前將相應的視頻通過手機發(fā)送給主要照顧者，而責任護士也會根據(jù)需求在相應病房及示教室內(nèi)滾動播放。責任護士每日根據(jù)視頻內(nèi)容提問照顧者相關知識的掌握情況，對照顧者不理解或掌握不佳的健康教育內(nèi)容，進行解答和指導。

1.3評價工具

1.3.1主要照顧者照護相關知識調(diào)查問卷 自行設計照護相關知識調(diào)查問卷，該問卷包括術前絕對臥床休息、開顱手術或介入手術是主要治療手段、翻身拍背的重要性、留置胃管及尿管期間的注意事項、藥物及疾病相關知識、肢體功能鍛煉等康復知識共6個題目。每題均設置“知道” “基本知道”“不知道”3個選項，知曉率=(知道+ 基本知道)/60×100%。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.82，問卷的效度良好。2組發(fā)放并回收有效問卷分別為60份，有效回收率為100%。

1.3.2主要照顧者康復行為執(zhí)行情況查檢表 結合臨床實踐，自制“照顧者康復行為執(zhí)行情況查檢表”，涉及勤翻身(預防壓力性損傷)、頸椎活動訓練(刺激咽下反射)、下肢屈伸抬高活動(下肢預防靜脈血栓)、肢體功能被動運動(預防肌肉萎縮)、肢體功能位的擺放、語言功能訓練等6項內(nèi)容。每項有“完全執(zhí)行”“基本執(zhí)行”“不執(zhí)行”3個選擇，執(zhí)行率=(完全執(zhí)行+基本執(zhí)行)/60×100%。

1.3.3照顧者能力量表 采用Lee等[12]修訂的中文版家庭照顧者照顧能力量表(family caregiver task inventory，F(xiàn)CTI)。該量表共9個條目，主要測量照護者在日常生活、疾病和心理相關維度的照護能力，每個條目分為無困難、有困難和很困難等3個等級，分別為1分、2分及3分，將各條目分數(shù)相加，得出總分，分數(shù)越高代表照護能力越低。

1.3.4照顧者負擔量表 本研究使用的是Zarit等[13]編制的照顧者負擔量表(zarit burden interview,ZBI)，該量表最初用于評估老年癡呆患者照顧者的負擔,現(xiàn)在也用于評估其它疾病患者照顧者的負擔。王烈等[14]將其漢化為中文版量表(Cronbach′s α系數(shù)為0.87)，該量表主要包括照顧者健康狀況、精神狀態(tài)、社會生活、經(jīng)濟狀況等4個方面22個條目,采用Likert 5級評分法(0～4分)，所有條目計分之和為總分, ≥60分為重度負擔,40～59分為中度負擔,20～39分為輕度負擔,<20分為無或很少負擔。總負擔率=(輕度負擔例數(shù)+中度負擔例數(shù)+重度度負擔例數(shù))/例數(shù)×100%。

2 結果

2.12組主要照顧者照護相關知識掌握率比較 觀察組6項照護相關知識掌握率全部高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組主要照顧者照護相關知識掌握率比較[例(百分率，%)]

2.22組主要照顧者康復行為執(zhí)行率比較 觀察組除下肢屈伸抬高活動外其余5項康復行為執(zhí)行率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組主要照顧者康復行為執(zhí)行率比較[例(百分率，%)]

2.32組主要照顧者照護能力比較 干預前，2組主要照顧者照護能力得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，2組照護能力均明顯高于干預前(P<0.05)，而且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組主要照顧者照護能力比較(分，

2.42組主要照顧者照顧負擔比較 觀察組照顧負擔低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組主要照顧者照顧負擔比較[例(百分率，%)]

3 討論

3.1翻轉課堂模式的健康教育方法可顯著提高照顧者的照護相關知識掌握率 本研究表明：將傳統(tǒng)健康教育方法與翻轉課堂教學模式相結合的健康教育指導方法應用到照顧者的健康教育中，顯著提高了照顧者的照護相關知識掌握率(P<0.05)，這是因為我國醫(yī)療保障體系尚在發(fā)展完善中，大部分患者需要家屬長期照顧，從而導致照顧者承受來自身體、心理及經(jīng)濟等方面的壓力[15]，而大部分主要照顧者經(jīng)歷家人由健康人變成臥床患者的突發(fā)事件，缺乏照顧準備度，在照顧者準備不足時，會局限對照顧活動的認知，難以應對照顧過程中的突發(fā)狀況，從而導致照顧能力不足[16]，因此，我們醫(yī)護人員在臨床工作中，應早期制定個體化健康教育方案，幫助其掌握更多的照顧技巧和照顧知識。傳統(tǒng)的健康教育模式內(nèi)容多且未制定宣教提綱，加上護士對宣教內(nèi)容的掌握程度不同、語言表達能力不同、思維邏輯性不同及專業(yè)素質存在很大差異，宣教過程中可能會出現(xiàn)表達不清或宣教不全等情況，難以全面有效地開展健康教育[17]。翻轉課堂模式的健康教育是基于信息技術的新型教育模式，利用動畫、圖片、解說等多媒體手段把術前絕對臥床休息、開顱手術或介入手術是主要治療手段、術后注意事項、翻身拍背的重要性、留置胃管及尿管期間的注意事項、藥物相關知識、并發(fā)癥的預防、肢體功能鍛煉、康復相關知識等難以理解的醫(yī)學知識轉化成通俗易懂的、直觀的視覺信息，有助于照顧者對疾病知識和疾病護理的理解和掌握，從而提高照護水平，降低照顧負擔。

3.2翻轉課堂模式的健康教育方法顯著提高照顧者的康復行為執(zhí)行率 本研究表明：翻轉課堂模式的健康教育顯著提高了照顧者的康復行為執(zhí)行率(P<0.05)，這是因為傳統(tǒng)的健康教育模式是以主管護士主動宣教，照顧者被動接收的模式來進行宣教的。但這種健康教育模式，照顧者接受能力差，缺乏主動性，達不到預期的宣教效果[18]，導致照護者康復行為的執(zhí)行力不強。翻轉課堂模式的健康教育形式多樣，內(nèi)容易于理解，在照顧者為患者做勤翻身、頸椎活動訓練、下肢屈伸抬高活動、肢體功能被動運動、肢體功能位的擺放、語言功能訓練等康復行為時，可以根據(jù)需要，隨時隨地、重復播放視頻，保證康復行為的準確性，從而提高照顧者的技術能力，增強照顧患者的信心，有利于提高照顧者的主動性，使照顧者積極主動地參與照護工作，促進患者康復，減輕護士工作量。

3.3翻轉課堂模式的健康教育方法可顯著提高照顧者照護能力 本研究結果提示：干預后2組照護能力均明顯高于干預前(P<0.05)，而且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。這是因為醫(yī)療單位缺乏對主要照顧者的有效關注及健康宣教，大多數(shù)主要照顧者會表現(xiàn)出缺乏疾病相關知識、照顧技巧及照顧知識等問題，因此缺乏有效的照護能力[19]。我們傳統(tǒng)的健康教育模式，側重于單向灌輸式教育[20]，忽略了照顧者的感受，而翻轉課堂模式的健康教育方法，以直觀易懂的動畫及通俗易懂的語言傳達教育信息，通過個體化的開放式互動教育模式，達到雙向的信息傳遞與反饋，比傳統(tǒng)的健康教育模式更易于照顧者理解并掌握教育信息。

3.4翻轉課堂模式的健康教育方法可顯著降低照顧者的照顧負擔 我國醫(yī)療保障體系尚在發(fā)展完善中，大部分患者需要家屬長期照顧，從而導致照顧者承受來自身體、心理及經(jīng)濟等方面的壓力[21]，本研究中對照組約93.33%照顧者有不同程度的照顧負擔,說明高分級動脈瘤患者主要照顧者普遍存在照顧負擔,需要引起醫(yī)療機構及全社會的關注。較強的照顧能力可以提高照顧者的工作效率，從而減輕照顧負擔。本研究顯示通過翻轉課堂模式的健康教育方法對主要照顧者進行有效培訓，能提高他們的照顧能力，是減輕照顧者照護負擔的重要措施。

綜上所述，高分級動脈瘤患者主要照顧者普遍存在照顧負擔，臨床上除了關注患者的生存質量外，還應早期、主動為照顧者提供知識幫助和心理支持,減輕其照顧負擔，從而促進患者康復。