跨膜壓與廢液壓趨勢變化在連續性腎臟替代治療濾器凝血的預測價值研究

莊耀寧 陳一媛 林敏 林丹丹 黃美春 林群英

(莆田學院附屬醫院 1.呼吸與危重癥醫學科監護室 2.護理部，福建 莆田 351100)

連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指每天連續24 h或接近24 h進行血液凈化的一種連續性治療法，以替代受損的腎臟，是所有連續、緩慢地清除水分和溶質的治療方式的總稱[1]。作為血液凈化技術一項重要的革新與發展，廣泛地應用于重癥監護室(intensive care unit，ICU)各種危重癥患者的救治[2]。其中，體外濾器堵塞一直是困擾著這項技術的發展[3]，發生率高達67.6%～74.6%[4]，不僅嚴重影響治療目標的完成，導致患者血液丟失，還增加了醫務人員的工作量，加之濾器配套費用昂貴，也加重了患者的經濟負擔[5]。導致體外循環堵塞的發生率較高因素較多，且相互影響[6-7]。國內外學者的研究主要圍繞在體外抗凝及管路維護這2個焦點，而關于CRRT濾器凝血的運行時間預測研究甚少。本研究通過監測曲線圖動態變化來預測CRRT治療過程濾器凝血的凝血情況及運行時間，并分析其存在的相關性，旨在探索一種新的體外循環血濾器凝血的預測方法，為規范CRRT操作流程及管理方法提供判斷依據，尋找準確的干預時間點，延長血濾器的使用時間。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣，選取2018年6月-2020年12月我院重癥醫學科行CRRT的患者為研究對象，納入標準:患者或家屬知情同意；符合CRRT治療適應癥[1-2]；年齡≥18歲；符合重癥醫學科的收治標準。排除標準：中途出院或臨時下機；應用抗凝藥物者。最終共納入214例，其中男123例(57.48%)，女91例(42.52%)；年齡38～79歲，平均年齡(50.79±7.92)歲；APACHEⅡ評分均分為(9.64±2.72)分；疾病的類型:膿毒血癥患者75 例(35.05%)，多臟器功能不全患者45例(21.03%)，重癥胰腺炎患者 37例(17.29%)，尿毒癥或急性腎功能不全29例(13.55%)，藥物中毒17例(7.94%)，其他疾病11例(5.14%)，本研究已征得患者同意，均自愿參與。

1.2方法 患者均臨時股靜脈置管，右股靜脈187例(87.38%)、左股靜脈置管27例(12.62%)；治療模式為持續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)或持續性靜脈-靜脈血液透析(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)濾過模式。治療配方：選用碳酸氫鈉鹽配方(生理鹽水+滅菌注射用水+5%碳酸氫鈉+50%葡萄糖+10%氯化鉀+25%硫酸鎂+10%葡萄糖酸鈣)；參數設置：血流量80～220 mL/min，脫水量0～500 mL/h，治療量為20～43(mL·kg)/h，置換液2 000～3 000 mL/h，前稀釋比例為0～100%，治療過程中根據電解質結果隨時動態調整配方及參數。

1.3觀察指標

1.3.1CRRT運行的實況曲線 (1)記錄各個壓力監測值(輸入壓、廢液壓、濾器壓、回輸壓、跨膜壓及壓力下降)、動態曲線變化及目標血流。(2)拐角的角度：以時間為橫軸，壓力監測值為縱軸，繪制壓力值曲線圖變化情況，用量角器測量跨膜壓(transmembrane pressure，TMP)與廢液壓2條曲線出現夾角(簡稱拐角)的大小，即以交界點為測量起點，廢液壓曲線圖為邊，測量TMP的角度大小。(3)濾器的凝血和分級情況及在拐角前后的分布情況。(4)記錄濾器運行總的時間，出現拐角時的時間及出現拐角后的時間。

1.3.2非計劃下機指標及濾器凝血指標 (1)CRRT非計劃下機的界定：對沒有完成透析治療目標或沒有達到透析計劃時間而中止治療的界定為CRRT非計劃性下機[8]。其指征包括：TMP>300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；可見的血凝塊堵塞致血流無法通過；血泵無法運轉，停止治療；由床旁護士記錄的其他導致停機的原因。(2)導管功能不通暢的臨床判斷：引血流量低于 200 mL/min 或靜脈壓高于 250 mmHg，更換體位不能改善，甚至需要溶栓治療等干預措施才能改善，連續3次及以上[9]。本項目界定：通暢為0次，欠通暢0～3次，不通暢>3次。(3)凝血指標：參照《血液凈化治療標準手冊》[10]作為濾器凝血標準。0級:無凝血或數條纖維凝血；Ⅰ級:<10%纖維凝血；Ⅱ級：<50%纖維凝血；Ⅲ級：>50%纖維凝血。當血透濾器報警濾器凝血或跨膜高(TMP>300 mmHg)時，為濾器阻塞。

1.3.3實驗室檢查指標 患者行CRRT前的最近一次的APTT、血小板、白細胞、紅細胞壓積。

1.4資料收集方法 調查者均為CRRT專科護士，整個研究團隊，在實施之前，經過集體討論培訓，統一觀察標準，數據核查采集時，進行雙人判定取均值，從患者開始行CRRT后，每0.5 h觀察并記錄；采用回顧性分析，在患者住院資料中收集患者一般資料包括年齡、性別、APACHE-Ⅱ評分、疾病類型、入ICU時間、抗凝方式、導管通暢、APTT、血小板、白細胞計數、血流速度、治療模式、紅細胞壓積、濾過分數等。

2 結果

2.1CRRT治療運行中各監測指標趨勢變化特點 214例患者CRRT平均總運行時間為(35.32±11.96)h；出現的拐角的運行時間為(12.61±7.34)h；出現拐角后的運行時間為(22.89±9.78)h；拐角的大小為(30.72±13.62)度。CRRT運行的實況曲線圖，見圖1(掃描二維碼可見)。濾器壓(棕色)、回輸壓(藍色)、壓力下降(白色)和輸入(紅色)這4個壓力監測指標曲線變化幾乎成一平行走向變化或略有升高。TMP(綠色)和廢液壓(黃色)2曲線在運行早期相對平行趨勢走向，隨著運行時間的推移，隨著濾器配套的凝血程度的增加，開始出現拐點，兩曲線背向走勢，出現角度，TMP接近呈正相關線性關系變大；廢液壓曲線接近呈負相關線性關系變大，直到TMP達到極限值(300 mmHg)，濾器凝血達到界限，被迫停機。

2.2CRRT治療濾器凝血程度在拐角前后的分布情況

2.2.1CRRT治療運行期間濾器凝血等級在曲線圖上的分布情況 見圖2。

圖2 濾器凝血等級在曲線圖上的分布情況

2.2.2拐角前后濾器凝血等級分布情況 CRRT治療過程中，基于動態曲線圖評估，拐點前后血濾器相應的凝血情況和運行時間，見表1。

表1 拐角前后濾器凝血等級分布情況(n=214)

2.3TMP與廢液壓曲線角度大小和濾器運行時間的相關性分析 將214例患者TMP與廢液壓曲線角度大小和出現拐角之后濾器運行的時間及總的運行時間用SPSS軟件做person相關性分析，二者之間存在線性關系，呈負相關，R2值分別為0.967及0.898，相關系數分別為-0.966及-0.948，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4TMP與廢液壓曲線角度大小的單因素分析 以一般資料及相關實驗室檢查指標為自變量，TMP與廢液壓曲線角度大小為因變量，進行單因素分析見表2。曲線角度大小的單因素顯示，在預沖方式、導管通暢、APTT、血小板、血流速度、紅細胞壓積及濾過分數，差異均具有統計學意義(P<0.05)；而年齡、性別、APACHE-Ⅱ評分、疾病類型、入ICU時間、抗凝方式及白細胞計數，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 TMP與廢液壓曲線角度大小的單因素分析(n=214)

2.5TMP與廢液壓曲線角度大小的多重線性回歸分析 以TMP與廢液壓曲線角度大小影響因素為預測因子進行多元線性回歸分析，自變量賦值：預沖方式0=肝素水，1=生理鹽水；導管通暢0=通暢，1=欠通暢，2=不通暢；APTT賦值0為≤32，1為33～53，2為≥54；血小板0為≤100，1為>100～300，2為≥301；血流速度賦值0為100～150，1為≥150～180，2為≥180～200；紅細胞壓積賦值0為≤30，1為30～40，3為≥40；濾過分數賦值0為15～20，1為>20～25，2為≥25～29。多重線性回歸分析結果顯示：紅細胞壓積、血流速度、導管通暢、預沖方式、APTT、濾過分數及血小板是TMP、廢液壓曲線角度大小獨立影響因素，見表3。

表3 TMP與廢液壓曲線角度大小的多元線性回歸分析

2.6TMP與廢液壓趨勢變化的角度大小在計劃性下機中的ROC曲線分析 將非計劃下機進行賦值，0=非計劃下機，1=計劃下機，以計劃下機為檢測變量對曲線角度進行ROC曲線分析，見圖3和表4。

圖3 曲線角度大小對非計劃性下機的ROC曲線圖

表4 曲線角度大小在非計劃性下機的敏感性、特異性、約登指數及最佳截距

3 討論

3.1TMP與廢液壓趨勢變化的角度大小在濾器運行時間的預測價值 本研究結果顯示：CRRT治療運行中各壓力趨勢變化具有明顯的特征：濾器壓、回輸壓、壓力下降、輸入這4個壓力監測指標曲線變化幾乎成一平行走向變化或略有升高。TMP與廢液壓2個指標曲線圖，會隨著濾器的運行時間出現特征性改變，中途出現“拐角”，其角度大小與出現拐角之后濾器運行的時間及總的運行時間存在的線性關系，二者之間存在顯著的負相關，提示出現的角度越大，運行的時間越短，表明濾器越容易發生體外凝血。從本研究提示，曲線角度為34.3°時是 ROC 曲線的最佳截斷值，說明當跨膜壓與廢液壓的角度超過34.3°時，容易誘發非計劃下機，ROC曲線下面積為0.679，說明曲線角度大小在臨床上濾器的凝血具有一定的預測價值。在CRRT的運行過程中，醫務工作者根據角度大小和運行的時間二者之間的關系，便能準確的預估濾器凝血的發生時間及被迫下機的終止時間，為臨床的診療及CRRT的管理提供科學的判斷依據。

3.2TMP與廢液壓趨勢變化圖在濾器凝血程度的量化價值 圖2分布情況圖顯示：CRRT治療濾器凝血程度在拐角前后的拐角分布具有一定的特點：在拐角出現前，濾器凝血程度都為0級，隨著時間的運行大部分出現Ⅰ級，少部分出現Ⅱ，多集中在0～Ⅰ級；拐角出現后，少部分仍為Ⅰ級，濾器凝血程度多集中Ⅱ～Ⅲ級。從拐角前后濾器凝血等級分布情況(表1)也可以看出，拐角前后濾器凝血的分布，差異具有統計學意義(Z=-23.445，P<0.05)，國內外學者[11]，濾器凝血的分級多數參照Daugirdas等[12]制定的標準，存在觀察具有主觀性、操作不方便的等缺陷，增添了臨床的工作量。本研究發現，通過監測及觀察出現TMP及廢液二者曲線出現拐角的時間點，就可以做出濾器凝血程度的判斷：(1)拐角點出現之前的早期，都為0級凝血。(2)拐角點出現之前的后期拐角附近，大部分為Ⅰ級凝血，少部分為Ⅱ級凝血。(3)拐角點出現之后的早期及拐角附近，大部分為Ⅱ級凝血，少部分為Ⅰ級凝血。(4)拐角點出現之后的后期，都為Ⅲ級凝血。加之，目前大部分CRRT血濾機器具有自動的觀察和描繪監測指標曲線變化圖功能，在臨床上操作方便、可以隨時觀察拐角出現的時間。因此，TMP與廢液壓趨勢變化圖在濾器凝血程度的量化上具有一定價值及可操作性。

3.3TMP與廢液壓趨勢變化角度大小的影響因素 本研究結果顯示：TMP與廢液壓趨勢變化角度大小直接與濾器的運行時間及凝血情況密切關聯，為了能夠更好地做好CRRT科學管理，對其角度大小的影響因素分析就顯得尤為重要，從單因素與多元線性回歸分析結果提示，紅細胞壓積、血流速度、導管通暢、預沖方式、APTT、濾過分數及血小板是TMP與廢液壓曲線角度大小獨立影響因素(P<0.05)，其中導管通暢、血流速度、APTT呈負相關，是保護因素。

3.3.1導管通暢、血流速度及APTT是TMP與廢液壓角度大小的保護因素 本研究結果顯示：導管通暢是TMP與廢液壓趨勢變化角度大小的保護因子，提示血透導管運行過程中的通暢程度與否，與角度大小密切相關，越通暢，角度越小。張仲華等[6]研究顯示，導管血流量不暢，濾器凝血的風險越高、停轉次數每增加1次, 發生體外循環濾器凝血的風險增加57.20%。宋立等[13]也認為導管通暢度與濾器的使用壽命密切相關，是CRRT能夠治療的基礎和保證。血流速度是TMP與廢液壓趨勢變化角度大小的保護因素，國內學者[14-15]早已證實，血流速度是影響體外循環凝血的主要因素之一，王云燕等[16]報道，體外凝血有27.4%由血流速度緩慢導致，在各種危險因素中高居第2位，血流速度越快，體外循環裝置越不易凝血。APTT作為人體凝血活動情況的一種客觀敏感指標。多元線性回歸分析提示APTT與曲線的角度大小成負相關，APTT越大，角度越小，國內外學者[11,15]報道，維持APTT 45～55 s能顯著延長CRRT體外循環使用時間，每延長10 s，風險下降16%；<44.2 s時，可增加風險，這與本研究結果一致。

3.3.2濾過分數、預沖方式、血小板及紅細胞壓積是TMP與廢液壓角度大小的危險因素 濾過分數作為CRRT治療方案過程中的一個重要參數，也是TMP與廢液壓趨勢變化角度大小獨立危險因素，濾過分數過高，就會導致血液經過濾器時阻力增大，黏滯度增加,從而使濾器更加容易發生凝血[17]。超濾速度每增加100 mL/h,體外循環堵塞風險增加20%[18]。Del Castillo等[18]研究，減少超濾分數可以明顯延長體外循環使用時間。本研究結果與國內外學者的研究結果大體一致。血小板作為啟動凝血反應的重要因子，本研究發現其也是角度大小的危險因素,這與多個研究[19-20]結果血小板是體外凝血危險因素結論一致。國內外學者[21-22]報道，血小板計數升高，可明顯增加體外循環的風險，這與本研究血小板計數越大曲線角度的結果大體一致。從單因素分析顯示，肝素水的預沖方式可明顯降低角度大小，延長運行時間，這可能與肝素鹽水預沖能使肝素分子黏附于管路表面，增加抗凝效果有關[23]，與本研究相對于生理鹽水，肝素水預沖曲線的角度就會越小的結果一致。吳瑾等[23]研究報道，肝素鹽水預沖明顯優于生理鹽水預沖；紅細胞壓積指的是單位體積內的紅細胞數量，是血液中的重要成分，是影響血液黏度的主要因素，壓積越大，血液粘滯度越高，從而增加凝血風險，越容易凝血，從本研究結果顯示，其是一個獨立的危象因素，紅細胞壓積越大，曲線出現的角度就會越大。這與黃博倫等[22]研究報道，紅細胞壓積每增加10%,凝血的風險會增加77%的結果一致。

綜上所述，TMP與廢液壓趨勢變化圖具有一定分布特點,在濾器運行及凝血等級量化上具有一定的價值，紅細胞壓積、血流速度、導管通暢、預沖方式、APTT、濾過分數及血小板是TMP、廢液壓曲線角度大小獨立影響因素，在臨床CRRT管理過程中，需重點關注。由于本研究為單中心且納入的樣本量及影響因素有限，可能會造成研究的偏倚，有待更多的前瞻性研究繼續深入。