手術切除聯合異體板層角膜移植術治療幼兒角膜皮樣瘤的圍手術期綜合護理

程萌 黃娟 馬劍晴

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科，湖北 武漢 430000)

角膜皮樣瘤是較少見的兒童眼表腫瘤，大部分為單側單發，常位于顳側象限角膜緣處，呈黃白色球形狀物，不僅有礙美觀，而且可導致角膜散光并影響視覺發育[1-2]。治療方法以手術切除聯合異體板層角膜移植為主[3-4]，由于手術患兒以2～4歲年齡段居多，對圍手術期的護理要求較高，護理質量是角膜移植預后的重要影響因素之一[5-7]。查閱相關文獻，發現國內目前開展皮樣瘤切除聯合角膜移植手術的醫院較少，關于如何做好圍術期護理措施的研究報道和經驗總結更少，因此，筆者總結了2019年7月-2021年3月，在我院眼科實施手術切除聯合板層角膜移植術的18例角膜皮樣瘤患兒的護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2019年7月-2021年3月，我院眼科共接收18例(18眼)角膜皮樣瘤患兒，實施手術切除聯合板層角膜移植手術，其中8例合并有副耳等Golderhar綜合征表現。18例患兒中男11例、女7例；年齡10個月～7歲，平均年齡(3.5±1.7)歲;其中，瘤體直徑<5 mm者3例(占16.7%)，5～8 mm者15例(占83.3%)。

1.2手術方法 患兒仰臥位全身麻醉后，常規皮膚消毒鋪巾并暴露術眼，0.05%碘伏溶液沖洗結膜囊，沿皮樣瘤旁約0.5 mm剪開球結膜，分離周圍筋膜組織，完整暴露瘤體，選取與瘤體直徑相近尺寸的手動環鉆，于瘤體附近刻痕，用板層刀剝除瘤體，氣化深層角膜基質，并逐漸加深切口至角膜植床透明。取供體角膜，去除角膜上皮、內皮及后彈力膜，負壓環鉆輔助下制作角膜供體植片，植片直徑較植床大0.25 mm，依據植床深度修整植片厚度使其與植床吻合，10-0尼龍線間斷縫合植片固定于角膜與鞏膜，并使植片與植床緊密貼合，復位縫合球結膜固定于角膜緣。術畢，結膜囊涂典必殊眼膏，閉合眼瞼，并予紗布包蓋術眼。

1.3結果 術后隨訪4～9個月，18例(18眼)均治愈，隨訪期間植片透明，皮樣瘤無復發，無感染，無排斥反應。其中17例按計劃拆線，上皮愈合良好；1例因縫線松脫后患兒感冒未及時拆線，導致角膜植片部分溶解，待感冒控制后全麻下拆除松動縫線，修剪創面后10-0尼龍線重新縫合加固植片，3周后角膜縫線全部拆除，植片愈合，上皮完整，植床植片連接處有輕度瘢痕。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1術前檢查 (1)全身檢查：包括血常規、肝腎功能、心電圖等常規檢查，床邊護理注意觀察患兒有無咳嗽、發熱等上呼吸道感染癥狀以及面部癤癰等，排除相關手術禁忌。(2)專科檢查：包括裂隙燈顯微鏡、眼前節照相、眼前節OCT 測量瘤體浸潤深度等，對于無法配合檢查的患兒可給予水合氯醛合劑口服或灌腸，護理過程中應注意患兒的實際攝入劑量，以確保有效攝入安全劑量的同時能夠熟睡配合完成檢查。(3)術眼淚道檢查：淚道沖洗，檢查有無淚道阻塞或淚囊炎，管床護士在沖洗淚道過程中，若發現膿性分泌物，需及時報告醫生暫停手術，先治療淚囊炎[8]，若僅有淚道阻塞或狹窄，需提醒醫生術后眼藥水的點眼頻次是否需要減量，從而預防藥物性角膜炎[9]。(4)床邊護理過程中的細節觀察：包括觀察患兒有無揉眼習慣，在無哭鬧狀態下有無倒睫及倒睫的嚴重程度，揉眼和倒睫均有可能引起角膜移植術后上皮持續損傷[10]，一旦發現，需告知醫生，以方便制定其后續的診療措施。

2.1.2術前準備 (1)預防感冒和腹瀉：因小兒免疫系統發育尚不全，需提醒家長注意患兒保暖，忌食生冷食物。(2)清潔結膜囊：術眼點左氧氟沙星滴眼液 4 次/d，對于哭鬧不配合滴眼的年幼患兒，可選在其入睡時滴眼或增加滴眼頻次，或者加用左氧氟沙星眼膏。(3)術前6 h禁食水：告知家長禁食水的重要性，囑家長看護好患兒，避免接觸食物和水，可利用游戲及觀看動畫片等方法分散患兒注意力。(4)術前30 min沖洗結膜囊：不配合的患兒可在麻醉后進行沖洗，避免其哭鬧導致咽喉部分泌物增多，影響氣管插管。

2.1.3心理護理 (1)住院介紹：管床護士熱情接待患兒入院，向患兒及家長做自我介紹并細致交代病區環境，疫情防控期間的安全注意事項，消除患兒對醫院陌生環境的恐懼感，增強患兒及家長的信任。(2)手術宣教：通過宣傳畫冊向患兒家長講解角膜皮樣瘤相關知識，宣傳角膜移植的必要性以及板層角膜移植排斥反應率較低等科普知識，減輕家長顧慮。(3)麻醉宣教：由于角膜移植手術、術后縫線調整及拆線等，患兒需要經歷3次甚至多次全麻手術，大部分家長會顧慮短期內多次麻醉會對患兒造成身體損害，影響智力發育，管床護士可根據具體情況向家長解釋每次全麻手術的目的，同時科普醫學常識，告知家長麻醉不會影響智力發育，解除家長的顧慮。(4)在進行靜脈采血、留置針靜脈穿刺等操作時，可采用玩具、零食等方式安撫患兒，增加其配合度。

2.2術中護理

2.2.1親情護理 患兒進入手術室后會產生焦慮、恐懼心理，加之將要與家長分離，更容易抵觸哭鬧。術前1 d巡回護士跟隨麻醉師共同對患兒進行術前訪視，通過與患兒互動，增強其熟悉度和信任感，并向患兒家屬介紹手術流程及相關注意事項。接患兒入手術室后，允許1名家長陪同進入等待室，并在等待室放置玩具、放映卡通片等分散患兒注意力，減輕焦慮心理。巡回護士進等待室接患兒，由于有先前的認識和互動，可增強其熟悉感，減輕恐懼心理，并在麻醉前全程陪同患兒，使患兒得到依靠感[11]。

2.2.2護理配合 巡回護士要熟悉患兒病情，提前準備好其術中需要的器械、藥品等手術物品，術中注意為患兒保暖，手術室溫度維持24 ℃左右，濕度控制在40%～60%，并注意控制靜脈輸注液體量。患兒術中尿床需及時更換干燥敷料，避免感冒。麻醉蘇醒過程中患兒由于術眼疼痛不適以及術眼包蓋紗布，易煩躁和揉抓術眼，需密切床邊護理并及時制止患兒揉抓術眼，必要時需要用軟性綁帶對其進行制動。

2.3術后護理

2.3.1全麻后護理 (1)術后監護：患兒術畢全麻清醒后送回眼科病房，通過床邊心電監護儀密切觀察患兒生命體征變化，對未完全蘇醒的年幼患兒，需密切關注患兒的意識變化和蘇醒反應。(2)安撫情緒：術后患兒由于術眼疼痛、長時間禁食水等不適感，容易哭鬧，指導家長對患兒進行語言鼓勵、擁抱、撫摸等情感交流，安撫患兒情緒。(3)局部制動：對于蘇醒期躁動或哭鬧嚴重的患兒，必要時可通過手部捆綁軟性綁帶限制其揉眼，從而減少角膜植片縫線松動等并發癥[12]。

2.3.2眼部護理及病情觀察 管床護士在術后次日早晨揭開術眼紗布，予以局部清潔，方便醫生行相關眼科檢查，若發現揭開紗布后有異常分泌物或出血，需及時報告醫生。術后醫囑應用包括典必殊滴眼液4次/d，他克莫司滴眼液2次/d，易貝滴眼液4次/d。每次滴眼藥前嚴格做好手衛生，用無菌棉簽輕輕拭去眼角分泌物，保持眼部清潔，術眼避免揉擦，避免進水。對于哭鬧無法配合點眼藥水的患兒，可以告知醫生將眼藥水換成相同治療效果的眼膏，以增加藥物在眼表的停留作用時間。角膜植片上皮延遲愈合是術后早期常見并發癥，一旦發現，患兒有上皮延遲愈合的趨勢，需雙眼包蓋限制其眼部活動，并鼓勵患兒盡量少哭，促進角膜上皮修復愈合，護理時需安撫患兒，減輕其雙眼包蓋不能視物后的焦慮情緒，同時要注意患兒有無偷偷撕開紗布偷看，一旦發現需及時制止。年幼患兒不配合裂隙燈顯微鏡檢查，出現并發癥不易被發現，床邊護理要多留意患兒有無異常的眼紅加重、不睜眼、流淚、眼表分泌物增多等表現[6]，發現異常要及時報告醫生處理。

2.3.3生活護理 保持病室清潔整齊，溫度18～22 ℃，濕度50%～60%，注意開窗通風和手衛生。叮囑家長看護好患兒，少活動，多休息，避免術眼受到撞擊。給予患兒富含優質蛋白和維生素且易消化的飲食，保持大便通暢。

2.4出院護理

2.4.1用藥指導 通過示教視頻指導患兒家長學會點眼藥水的手法和注意事項，告知每種眼藥水的使用方法、頻次、間隔時長。特別要詳細交代局部使用激素類眼藥水的減量方法和停藥時間，耐心解釋使用激素類眼藥水的目的和密切監測眼壓的必要性，并反復告知家長，若不遵醫囑及時減量或停藥，有可能導致激素性高眼壓及青光眼的發生[12]。

2.4.2護理指導 指導家長看護好患兒，嚴禁游泳，適量運動，嚴禁揉眼或擠壓術眼，避免摔倒、磕碰術眼，避免使用不清潔的毛巾或紙巾擦眼，洗臉、洗澡時避免臟水接觸術眼。

2.4.3術眼觀察及復診指導 首次復診時間為出院第7天，而后依據復診檢查情況每隔1～2周門診復查，直至角膜拆線。指導家長出院后要留意觀察患兒術眼有無異常情況，如出現疼痛、畏光、流淚、不睜眼等癥狀，或者在角膜植片附近觀察到線環暴露、角膜表面白色分泌物附著、結膜充血等體征，應及時就醫。囑家長加強患兒護理，避免感冒，復診過程中一旦觀察到角膜縫線松動，需要及時全麻下行角膜拆線或者縫線調整；若患兒感冒，有可能無法實施麻醉，導致病情延誤。

2.4.4術后并發癥處理及護理 (1)縫線松動：是皮樣瘤板層角膜移植術后最常見并發癥，若不及時處理可誘發角膜上皮延遲愈合、植片溶解甚至角膜潰瘍[5]。縫線松動后，可觀察到暴露于角膜基質外的縫線會有白色分泌物附著，或有明顯的線環脫出于角膜基質外。一旦發現縫線松動，需盡快全麻并在手術顯微鏡下拆除松動縫線，同時仔細檢查切口和角膜上皮的愈合情況，若植片植床未完全愈合，可重新縫合加固植片，務必確保植片植床緊密貼合。護理上需盡量避免患兒揉眼，因為幼兒的角膜偏軟，阻止揉眼可以避免眼球變形，從而減輕縫線對角膜基質的切割作用力，降低縫線松動的概率[13]。(2)植片排斥：相對較為少見，指導患兒家屬密切觀察患兒有無術眼眼紅加重、疼痛、流淚等異常表現，一旦發現，及時門診復診。通過裂隙燈顯微鏡可觀察到植片附近混合充血、植片水腫等排斥體征，需調整加強抗排斥藥物并增加隨訪頻率，確保排斥反應受到控制，同時避免激素性青光眼等并發癥的發生。(3)拆線時機：常規為術后1周拆除結膜縫線，2～4個月拆除全部角膜縫線，因為小兒的角膜愈合較成人快，所以拆線時間較成人早，延遲拆線有可能會增加角膜新生血管及縫線松動的概率。

3 小結

角膜皮樣瘤是一種先天性遺傳眼病，出生即存在，主要由內胚層和外胚層組織構成，內含有纖維、脂肪組織、毛發、血管等組織[14]，其生長速度很慢甚至為靜止狀態，大約有30%的皮樣瘤患者存在全身并發癥，其中常見的是Golderhar綜合征和皮膚色素痣綜合征。皮樣瘤對眼部的影響取決于其形狀、大小和位置，不僅影響外觀，常造成角膜散光及視覺發育異常，當瘤體大且呈隆起狀，會引起眼部刺激癥狀、干眼及淺表性角膜炎。

手術切除是皮樣瘤的主要治療方式，但單純切除的術后效果并不理想，不僅容易復發，而且由于角膜基質層和淺層鞏膜組織缺損，易形成角膜疤痕和假性胬肉，且角膜上皮愈合慢，術后散光大。手術切除聯合板層角膜移植術是目前治療角膜皮樣瘤的主流手術方式，其優點在于：瘤體切除徹底，術后復發率低，角膜結構完整，眼表恢復快，外觀改善效果良好。但涉及幼兒角膜移植，對患兒的護理要求較高，若護理不到位，有可能導致角膜植片溶解、角膜潰瘍、繼發性青光眼等嚴重并發癥，所以護理質量是決定患兒預后的重要環節之一。由于幼兒的心理特點及生理解剖特點，加之對圍手術期環境的恐懼以及術后疼痛等因素，患兒易哭鬧、躁動，難以配合常規的檢查、治療，護理難度大，家長因小兒哭鬧而心疼，可能導致依從性降低，加劇護理難度。所以需要根據患兒的身心特點，提前做好護理方案[15-16]。同時，在圍手術期充分與患兒家長溝通并予以專業知識宣教，獲取家長的最大信任和配合，由于住院期間和出院后的很多護理工作要依靠家長協助完成，故住院期間要教會家長護理患兒的方法，包括如何有效點眼藥、如何觀察眼部病情變化等。出院后，管床護士要做好患兒的延續性護理，定期電話隨訪，了解患兒眼部情況，是否遵醫囑用藥及復診，特別是使用激素類眼藥水的患兒，注意提醒家長按照醫囑減少點藥頻次或及時停藥。另外，弱視治療對于角膜皮樣瘤術后的患者來說至關重要，因其大部分患者為學齡前兒童，若沒有得到及時治療，將影響其視力的發育[17]。護士在圍手術期宣教及術后電話隨訪過程中，需反復向患兒家長告知弱視早期治療的重要性，即使角膜拆完線后，仍需定期到醫院做檢查，一旦發現患兒存在弱視，應積極配合治療，盡可能地將視力損失降到最低[7]。

綜上所述，手術切除聯合板層角膜移植術是目前角膜皮樣瘤的主要治療方式，圍手術期采取科學、全面、系統、深入的綜合護理，是提高患兒手術成功率、減少并發癥、提高患兒遠期預后及家屬滿意度的重要保證。