依托心肺運動試驗校準運動處方對青年2型糖尿病患者實施運動管理三人行的效果探討

劉娜 白靜 梁櫻

(天津市第三中心醫院 天津市肝膽疾病研究所 天津市人工細胞重點實驗室 衛生部人工細胞工程技術研究中心，天津 300170)

糖尿病是多種因素引起的代謝紊亂性疾病，20歲以上人群總體糖尿病患病率11.6%，前期患病率15.5%，其中2型糖尿病占93.7%[1]。運動治療是糖尿病綜合管理的基石之一。研究[2]表明，運動能夠提高胰島素敏感性，降低心血管疾病風險，提高生活質量；而糖尿病是冠心病的等危癥，血糖的增高可直接影響心臟病變的出現，伴發高血壓、高膽固醇及高尿酸的情況較為多見。運動不恰當或者運動過量，會造成心肌缺血及心肌梗死、甚至猝死的風險增加。因此糖尿病患者的運動需要專業人員在心肺運動試驗的校準下，由運動師出具個體化運動處方，康復技師進行實踐指導和監督，規避不恰當的運動方式、強度和時間給患者帶來不良后果，甚至是誘發心肌缺血等危險事件的發生。心肺運動試驗是無創性的動態檢測方法，能很好地評價心肺儲備功能和運動耐受力,是測定運動受限的基本方法[3]，有著極高的應用價值，能夠更好地評價呼吸、循環及代謝等功能，更好地輔助醫生對患者的心肺功能進行診斷、治療與分級，指導患者運動，預測運動風險。中外指南均推薦2型糖尿病患者保持一定的體力活動水平，但實際操作中指南和運動康復實踐仍存在巨大差距[4]。特別是在心肺運動試驗校準后出具運動處方與患者實施運動的具體方法是脫節的。運動方案的具體實施研究較少，尚處于薄弱環節，如運動方式、運動強度、運動時間及運動頻率的選擇缺乏科學指導。患者接受的教育大多通過醫務人員口頭講解或簡單的宣教資料，需要獨自去實施，缺乏科學的運動方案和系統的專業指導，且缺乏更深層次的個性化運動教育。鑒于2型糖尿病青年人群占比高達30%,青年糖尿病患者癥狀及并發癥發生率低，容易導致患者不重視對糖尿病的控制，加上青年2型糖尿病疾病侵略性更強，發病早、帶病時間更長，合并其他疾病可能性更大，青年2型糖尿病患者更需要早期的治療與嚴格的糖尿病自我管理[5]。有研究[6]表明，雖然中青年人具備學習能力強、接受新知識速度快的特點，但因其特有的社會地位和生活環境，致使他們無暇顧及自身的保健預防，在糖尿病自我管理行為及血糖控制效果方面明顯差于老年糖尿病患者。因此，對2型糖尿病的青年患者早期依托心肺運動試驗校準運動處方實施運動管理三人行，由運動康復技師—?？谱o士—患者組成三人行管理小組，對患者進行線上+線下實時指導+監督，提高患者運動自我效能水平，實施并堅持科學的運動方案，督促患者掌握自我管理方法，提高自我監測血糖水平及血糖達標率，降低和減少并發癥的發生，取得了滿意的效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年3月-2020年6月我院住院2型糖尿病青年患者為研究對象，共計130例，采用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組各65例。納入標準:(1)符合2017 年中國2型糖尿病防治指南的診斷標準者；年齡為18～44歲的青年患者；臨床資料完善且有正確的聯系方式；長期居住于天津本市；知情并同意納入本次研究，均愿意接受健康教育，病情平穩，意識清楚，有接受健康教育的能力。排除標準: 酮癥酸中毒等合并其他嚴重并發癥者; 嚴重心、肺、肝、腎等器官功能受損；精神異?；驕贤ㄕ系K者; 妊娠期2型糖尿病患者；肢體傷疾或存在運動禁忌癥無法完成心肺運動試驗者；參與其他項目或者類似研究者。本研究獲得醫院倫理委員會同意(編號：IRB2016-006-06)。在研究過程中，觀察組共65例，其中脫落3例(未完成訓練1例，隨訪失敗2例)，實際完成62例；對照組共65例，其中脫落1例(未完成監測指標1例)，實際完成64例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1組建運動管理三人行團隊

1.2.1.1小組成員組成及分工 由我院內分泌科醫師、運動師、運動康復技師、營養師和糖尿病?？谱o士組成。其中主任醫師1名、副主任醫師2名、主治醫師4名、副主任護師1名、主管護師3名。糖尿病專科護士均取得天津市糖尿病專科護士認證。首先團隊成員協商，進行分工合作。其中，內分泌科醫生負責調整用藥方案進行藥物指導；運動師負責運動處方的制定并指導患者運動方法；運動康復技師負責實際指導、帶領患者做運動康復鍛煉，并制定居家運動方案；營養師負責出具個體化飲食方案并指導患者科學飲食計劃；糖尿病?？谱o士負責指導患者學會胰島素及藥物注射方法，講解糖尿病相關護理知識，教會患者自我管理方法。運動康復技師和糖尿病專科護士主要負責患者出院后定期門診隨訪指導，追蹤居家飲食、運動方案落實情況，形成運動康復技師+專科護士+患者為主導的三位一體動態實時管理模式。由專職教育護士，對納入研究的患者進行管理和教育。2組患者均按照住院期間健康教育管理路徑進行系統的個體化指導。管理流程圖，見圖1。入組患者建立健康管理隨訪檔案，檔案以表格的方式進行記錄。一般資料：包括職業、文化程度、診斷糖尿病時間、生活方式、飲食習慣、吸煙飲酒等情況。重要病史：包括既往病史情況。體格檢查：包括身高、體質量、BMI、腰圍、血壓檢查等資料。各項生化指標：包括患者空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)及血脂指標值。評估治療用藥情況、自我管理能力、運動自我效能、焦慮量表的評分；每次隨訪指導后及時記錄；教會患者記錄血糖、飲食、運動日記，每次門診隨訪時囑患者攜帶日記，以便追蹤患者的問題，給予指導或者團隊成員動態調整治療方案。

圖1 管理流程圖

1.2.1.2建立門診運動康復室 配備康復監控系統，患者運動時能實時監測心率、血壓、運動強度的變化并自行動態調整運動強度；4臺康復功率車(2臺鍛煉小腿肌群、1臺鍛煉大腿肌群、1臺鍛煉上臂肌群)；鋼線訓練器(抗組運動—鍛煉肌肉)；其他器械：啞鈴、砂帶、彈力帶；仰臥起坐板；懸掛抬腿板；瑜伽墊。

1.2.2對照組管理方法

1.2.2.1常規管理模式 患者住院后按照健康教育管理路徑由團隊成員進行常規健康教育指導。周一至周五下午2∶30進行個體化或小組教育。健康教育管理路徑為：周一糖尿病科學飲食指導；周二合理運動指導；周三自我監測指導；周四自我管理技能指導；周五遵醫用藥、規范注射指導。結合3D掛圖和食物模型、血糖儀、胰島素筆進行講解和演示，示教與反示教相結合，患者可以適時提出問題和對教育知識作復述，應用健康教育管理路徑單進行聽課登記并評估教育效果，課后針對患者的疑問進行解答，患者掌握不合格重新進行指導，確?；颊哒莆詹⒗斫庀嚓P知識內容。患者如有遺漏，集中進行小組補課，保證入組患者在住院期間完成糖尿病相關知識培訓。每次教育時間為30～50 min。

1.2.2.2依托心肺運動試驗校準運動處方對患者進行運動指導 (1)運動前評估：患者住院后第5天在運動康復室由運動師首先進行運動前評估，依據中華醫學會糖尿病學分會2012年發布的《中國糖尿病運動治療指南》對患者進行醫學評估、運動基礎狀況評估、日常運動狀態及運動可行性評估，然后進行心肺運動試驗。(2)心肺運動試驗：采用美國森迪斯心肺運動試驗系統實施癥狀限制性踏車運動負荷實驗。實驗要求患者在功率自行車上做遞增負荷運動，運動過程中采用12導聯心電實時監測患者心率、血壓、血氧飽和度等指標。將患者一般基礎資料(身高、體質量、年齡、性別、種族)輸入系統，系統自動確定患者的目標功率，在此基礎上運動師和內分泌科醫生根據患者個體情況(如平時的運動習慣等)確定遞增功率(目標功率/10)。踏車以60 r/min勻速運動，每1 min增加一個梯度功率，直至出現限制性癥狀或力竭。試驗中采用主觀疲勞度評分量表詢問患者主觀感受，依據Borg勞累度評估量表[7]，Borg評分6～20分：6～8分為極輕，9～10分為很輕，11～12分為比較輕，13～14分為有點用力，15～16分為用力，17～18分為很用力，19～20分為極用力。運動康復室配備急救藥箱、搶救車，以預防和緊急處理急性事件發生。試驗終止標準依據美國運動醫學會指南(American college of sports medicine guidelines，ACMS)：達到個人年齡預測最大心率；出現不正常的心電圖；主觀疲勞度評分(rating of perceived exertion，RPE)達到17分；嚴重循環障礙癥狀，如發紺、蒼白、皮膚濕冷；提高運動負荷量時血壓下降或心率下降；出現中樞神經系統癥狀，如共濟失調、頭暈、昏厥等。持續性遞增負荷運動是準確測量降糖閾、燃脂閾的有效方法。通過分析心肺運動試驗結果，確定患者降糖閾(即無氧閾強度)與燃脂閾(即最大脂肪氧化強度)，即出具運動處方中最佳降糖與減脂效果時的目標心率。(3)運動處方：由運動師出具個體化運動處方，見表2。運動師向患者講解運動處方的目的、意義、運動方案。

表2 運動處方

1.2.2.3出院后進行線上+線下隨訪管理 患者出院后線下常規門診隨訪：定期到門診糖尿病小屋進行常規隨訪；隨訪頻率：出院后第1個月和第2個月每周門診隨訪3～5次，第3個月和第4個月每周門診隨訪1～3次，第5個月和第6個月每2周門診隨訪1次。出院后線上隨訪指導：專科護士或運動康復技師協助患者加入“慢病運動康復”微信公眾號，并負責定期推送運動及糖尿病相關知識的文字、圖片、PPT、運動標準視頻資料。協助患者加入運動治療微信群，出院后每天督促患者進行線上運動鍛煉打卡，分為有氧運動和抗阻運動；囑患者發送運動照片或視頻，及時指導、糾正運動中存在的問題；線上詢問患者是否按運動處方要求進行運動。督促患者每天上傳三餐飲食照片，進行個體化飲食指導。隨時線上咨詢并解答患者疑問。

1.2.3觀察組管理方法 在對照組基礎上，實施依托心肺運動試驗校準運動處方對患者實施運動管理三人行模式?；颊咦≡汉蟮?天、第7天和第8天(連續3 d)由運動康復技師在運動康復室進行個體化運動實踐指導。

1.2.3.1有氧運動實踐指導 運動康復技師對患者進行運動前的評估，日常運動狀態評估包括：運動習慣、運動方式和運動頻率等；既往運動水平、活動耐受能力。依據運動師出具的運動處方設置運動康復功率車，為患者佩戴便攜式藍牙心電監護器。首先進行低阻力運動熱身5 min，然后功率車逐漸遞增阻力到設定的強度，持續運動時間，最后逐漸遞減阻力恢復5 min，完成有氧運動。在騎車過程中依據Borg勞累度評估量表，詢問患者運動過程中疲勞度，以便微調患者運動處方，觀察運動中患者心電圖及心率的變化，保證患者運動中的安全。有氧運動后，患者休息5～10 min，康復師進行抗組運動實踐指導

1.2.3.2抗組運動實踐指導 運動康復技師帶領患者首先進行熱身運動操5～10 min，鍛煉患者的柔韌性及平衡能力。然后以彈力帶、鋼線訓練器、啞鈴等拉伸運動的方式對人體胸、臂、肩、背、腹、臀、腿部七大肌群進行抗阻訓練。每天鍛煉4～5個肌群，每個肌群做1～2個動作，12～15個/組，每個動作重復2～3組，組與組之間間隔30～60 s。詢問患者運動過程中疲勞度，以便微調患者運動處方，觀察運動中患者心電圖及心率的變化，保證患者運動中的安全。最后進行拉伸運動5～10 min，釋放乳酸，緩解肌肉疼痛不適?？棺栌柧毭看?0～60 min。配備舒緩的輕音樂做背景貫穿整個運動過程的始終，以緩解運動中患者的單調與疲勞感，增加運動自我效能?；颊咴谧≡浩陂g完成3次康復運動訓練。出院后，康復技師根據患者個人喜好與其共同制定有氧及抗組運動方式。運動地點不局限于居家，也可選擇健身房等。囑患者運動時佩戴運動腕表，監測心率變化，以便運動時達到處方要求的有效運動強度。抗阻運動由運動康復師根據患者所掌握動作情況，為患者設計一套個體化居家抗組運動計劃，發送運動視頻，教會患者應用瑜伽墊、彈力帶、阻力帶等代替動作，實施居家運動方案，以便患者堅持，形成良好的運動習慣。

1.2.3.3運動中的監測 ?？谱o士在有氧及抗阻運動前、中、后監測患者血壓變化，運動前、后監測血糖變化，讓患者看到運動效果，強化堅持運動的信念，增強患者運動自我效能及管理水平。

1.2.3.4出院后運動管理三人行指導(線上+線下) 出院后線下指導：患者定期到門診運動康復室進行運動鍛煉隨訪。隨訪頻率同對照組，患者出院前由?？谱o士或運動康復師和患者預約門診訓練/隨訪時間，每次隨訪后和患者預約下次訓練/隨訪時間。如患者未來訓練/隨訪，由?？谱o士或運動康復師電話追蹤患者未來原因并預約彌補訓練/隨訪時間，保證患者每周完成門診隨訪次數，以便督促患者形成良好的運動習慣?；颊呖筛鶕颊叩男枨?，預約到門診糖尿病小屋面訪，解答患者的疑問。線上指導：同對照組。

2組患者均發放糖尿病小屋宣傳單，出院后如有疑問可以電話咨詢?？谱o士?；颊叱鲈汉?～2周，?？谱o士進行第1次電話隨訪，然后前3個月每2周1次電話隨訪，之后每個月1次電話隨訪，主要內容詢問患者飲食、運動、監測及遵醫用藥狀況、是否發生低血糖，幫助解決面臨問題并鼓勵堅持正確行為，每次5～10 min。2組患者均提供糖尿病知識相關書籍，指導其觀看并畫出重點。如有疑問可以在工作日上午9∶00～12∶00到糖尿病小屋進行咨詢或者電話答疑。

1.3評價指標

1.3.1血糖、HbA1c及血脂指標 記錄2組患者干預后3個月和6個月隨訪血糖、HbA1c及血脂指標。其中，血脂指標主要為三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL)。

1.3.2BMI及腰圍 記錄2組患者BMI及腰圍檢測結果。

1.3.3自我管理行為 評估患者干預前后自我管理行為水平，采用Deborah的糖尿病自我管理行為量表[8]進行評定，量表的內部一致性Cronbach′s α系數在0.60～0.95，并具有較好的結構效度和同證效度。自我管理行為包括6個方面，飲食依從性，運動，藥物，血糖測試(2個條目)和足部護理，單項最高分為7分，量表得分0～42分，得分越高代表管理水平越高。

1.3.4自我效能 采用中文版運動自我效能量表[9]評價患者自我效能水平，該量表用于了解患者運動信念水平，測量患者在各種情境下對從事運動的信心程度。量表的內部一致性信度Cronbach′s α系數為0.75，基于結構方程模型的驗證性因子分析表明量表具有較好的內容效度和校標效度。共9個條目，不分維度，0～10分表示沒什么信心到非常有信心，量表得分0～100分，0分代表沒有運動的信心，得分越高100分代表從事運動的信心最強，運動自我效能最高。

1.3.5焦慮狀況 評估患者干預前后的焦慮狀況是否改善。焦慮自評量表[10]系William編制的用于測量焦慮狀態輕重程度及其在治療過程中變化情況的心理量表。該量表Cronbach′s α為0.931,提示該量表的內都—致性極佳，具有較高的信度和效度。量表采用1～4級評分,主要評定項目所定義的癥狀出現的頻度,其標準為“1”沒有或很少時間；“2”小部分時間；“3”相當多的時間；“4”絕大部分或全部時間(其中“1”“2”“3”“4”均指計分分數)。在由自評者評定結束后，將20個項目的各個得分相加總和，再乘以1.25以后取得整數部分，就得到標準分。標準分越高，癥狀越嚴重。焦慮自評量表高于或者等于50分，表明患者存在焦慮情緒。

1.4資料收集方法 ?？谱o士在住院時收集患者的一般資料、生化指標及量表評分，干預后3個月和6個月在門診糖尿病小屋或運動康復室收集患者的隨訪內容。

2 結果

2.12組患者血糖、HbAlc及血脂指標比較 采用兩因素重復測量方差分析方法，判斷不同組別隨著時間的變化對患者空腹血糖和餐后2 h血糖、HbAlc、TC、TG、LDL等指標的影響。在時間效應檢驗中，因各指標不滿足球形假設檢驗，需采用 Greenhouse-Geisser 方法進行校正。其中空腹血糖、餐后2 h血糖、TC、LDL的組間×時間的交互作用有統計學意義(P<0.05)，因此，需要對不同組別及和時間因素進行單獨效應的檢驗。HbAlc、TG組間×時間的交互作用無統計學意義(P>0.05)，因此進行各主效應進行分析。見表3和表4。

表3 2組患者血糖、HbA1c及血脂指標比較

表4 2組患者血糖、HbAlc及血脂指標交互效應

2.22組患者BMI及腰圍比較 干預前，2組患者BMI及腰圍差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，觀察組BMI及腰圍均較對照組減少(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者BMI及腰圍比較

2.32組患者自我管理水平各條目、運動自我效能水平及焦慮狀況評分比較 干預前，2組患者自我管理水平各條目、運動自我效能量表及焦慮狀況評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，觀察組自我管理水平各條目、運動自我效能量表及焦慮狀況評分均較對照組有明顯改善(P<0.05)。見表6和表7。

表6 2組患者自我管理水平各條目評分比較

表7 2組患者運動自我效能水平及焦慮狀況評分(分，

3 討論

3.1運動管理三人行，可有效改善患者血糖 心肺運動試驗評價運動心肺功能，對健康管理、疾病預防、診斷病情方面至關重要[7-8]。本研究依托心肺運動試驗校準后實施有效的運動計劃，遵循由少至多、由輕至重、由稀至繁、有周期性的原則，患者容易接受和堅持。國內常規的運動治療方案往往具有群體同質性，缺乏個體針對性，“千人一方”的運動干預策略雖然能取得一定效果[11]，但比較有限。本研究中觀察組患者需完成院內個體化運動鍛煉3次，每次運動鍛煉包括有氧運動(康復訓練車)+抗阻運動?？祻陀柧氒嚸看?0～60 min，阻力及持續時間依據運動處方設定，患者佩戴便攜式藍牙心率傳感器監測心率?？棺栌柧毭看?0～60 min，每次課程學習4～5個動作，應用啞鈴、彈力帶、阻力帶、鋼線訓練器等，涉及胸臂、肩背、腹部、臀腿肌群。由康復師進行具體動作培訓，規范動作，讓患者掌握動作要領。訓練目標為患者可以正確、規范、獨立完成一套個體化運動處方指導下的系統運動訓練方法，并能借助心率腕表監測有效、安全的運動強度，以便患者理解運動處方的具體實施，出院后掌握并執行運動計劃，繼續保持有效的運動方案。

青年2型糖尿病相較于1型糖尿病和遲發2型糖尿病，疾病侵略性更強，發病早、帶病時間更長[12]，合并其他疾病可能性更大。但鑒于青年糖尿病患者癥狀及并發癥發生率低，加之其特有的社會地位和生活環境，致使他們無暇顧及自身的預防保健，容易導致患者不重視對糖尿病的控制，在糖尿病自我管理行為及血糖監測、控制效果方面明顯差于老年糖尿病患者[5]。因此，青年2型糖尿病更需要早期治療與嚴格的糖尿病自我管理。本研究中患者出院后，繼續線上+線下全面管理，定期通過微信、電話、門診運動鍛煉+隨訪等多種形式促進患者運動、飲食習慣的養成。本研究結果顯示，觀察組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbAlc在干預3個月及6個月較干預前及對照組顯著改善(P<0.01)，血糖達標率顯著提高。通過實施運動管理三人行的實時追蹤指導，可有效改善青年2型糖尿病患者的預后，預防/延緩糖尿病并發癥的發生和發展。

3.2運動管理三人行，有效控制患者體質量和腰圍 隨著青年人飲食的改變，導致熱量攝入過多，加之電腦及自駕車的普及，使日常生活方式發生巨大變化；大多數人未能足夠重視體育鍛煉，肥胖、超重者不斷增加。超重及肥胖已成為全世界的公共衛生問題，并導致諸多慢性疾病[13]。目前，整體糖尿病運動康復管理仍處于碎片化供給之中，未能建立系統的管理模式，從而嚴重影響著運動干預作為糖尿病管理組件的可行性及有效性。本研究依據運動處方的要求，通過院內+院外實際指導患者有氧運動及抗組運動的方法，并教會患者堅持在家中替代實施的運動方案，如配備瑜伽墊及彈力帶等，保證運動的持續性。出院后，依托微信群，每天提醒患者群內打卡，發送運動的照片、視頻資料，飲食圖片，以便實時對患者進行個體化指導，有利于校正患者錯誤的運動方式，保證運動方式的有效性，并督促患者運動習慣的形成；實時指導患者科學搭配飲食，掌握食物量化概念，在運動的情況下控制好一天的總熱量，避免在運動后進食高熱量、高脂肪食物及飲品，對血糖、血脂、體質量等指標造成影響。本研究結果提示：通過建立及培養患者有規律運動的習慣，觀察組患者的BMI和腰圍較干預前及對照組效果有明顯改善(P<0.05)，TC、TG及LDL也較干預前及對照組效果改善顯著(P<0.05)。

3.3運動管理三人行，提升患者生活質量 目前國內運動處方制定后，患者的居家運動鍛煉實踐狀況不容樂觀。因為缺乏具體的運動指導，如運動前的準備工作、運動中的注意事項、運動后的放松訓練等，患者僅了解運動相關的基礎知識，不能達到運動的合適強度。在實踐抗阻運動中，缺乏專業人員指導，甚至出現運動損傷等不良事件的發生，造成患者放棄運動鍛煉。本研究通過實踐指導和出院后延續運動管理三人行的線上+線下追蹤，督促患者堅持運動計劃、科學飲食，提升了患者自我管理能力及運動自我效能水平，使患者的飲食、運動依從性提高。結果提示，觀察組患者的自我管理能力及運動自我效能水平較干預前、對照組顯著提高(P<0.05)。通過堅持健康的生活方式，患者的心情也得到有效改善，觀察組患者的焦慮自評量表得分較干預前及對照組顯著降低(P<0.05)，生化指標水平趨于正常并保持，身體的狀態不斷改善，患者的體適能增加，生活質量得到改善。

綜上所述，與常規的教育方式相比，依托心肺運動試驗校準運動處方對青年2型糖尿病患者實施運動管理三人行，團隊成員分工協作，為患者制定專業的個體化飲食、運動、用藥方案，實時答疑并指導患者運動方式及方法，并在微信群督促患者每天打卡運動及飲食情況，便于患者形成良好的飲食、運動習慣，提升患者自我管理能力及運動自我效能水平，使血糖、血脂達標率提高，有效控制患者BMI、腰圍，延緩糖尿病并發癥的發生及發展，提高患者生活質量。本研究為單中心研究，隨訪時間較短，在今后的工作中需采取多中心隨機對照試驗，并延長隨訪時間觀察此管理模式的遠期效果。