區域協同急救網絡在急性心肌梗死救治中的應用分析

魯松堅，樓新波，陳蓮，毛有可，張健聰

急性心肌梗死（AMI）發病急促且危害性強，患者發病后的2 h 為救治的黃金時間，患者及時接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）可有效提高存活率及預后質量[1]。發病后至首次醫療接觸（SO to FMC）是評估急診患者救治效率的一項指標，我國AMI 患者SO to FMC 時間均值＞12 h，超過2 h 黃金救治時間[2]。區域協同急救網絡是基于提高胸痛患者早期診斷效率、縮短救治時間、降低醫療費用及死亡率的目標而提出的一項急診救治理念，旨在通過聯合區域內多個醫療機構不同學科資源為胸痛患者提供快速診療通道[3-4]。目前區域協同急救網絡已在全國各地陸續建立，但其對胸痛患者病情診斷準確率、急救、轉診、入院時間、并發癥的影響尚不明確，臨床實踐價值仍有待探討。本研究回顧性分析84例AMI患者臨床資料，分析區域協同急救網絡在AMI 救治中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年6月至2021年6月浙江省余姚市人民醫院收治的急診AMI 患者84例，將2019年6月至2020年2月區域協同急救網絡建立前的患者設置為對照組（42例），將2020年3月至2021年6月區域協同急救網絡建立后的患者設置為研究組（42例）。納入標準：（1）符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》[5]中AMI診斷標準；（2）意識清醒，可配合基本檢查；（3）病案資料完整無缺失；（4）存在缺血性胸痛史。排除標準：（1）胸痛時間＞12 h；（2）合并先天性凝血功能異常疾病；（3）合并認知或智力障礙，依從性差；（4）合并其他臟器功能嚴重損傷；（5）合并抑郁癥、精神分裂癥、焦慮癥等精神疾病。兩組基線資料差異無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 對照組患者接受常規急診急救流程，患者出現胸痛癥狀后自行前往醫院接受治療或撥打120 急救電話后由對接的急救人員送往對應醫院接受治療。研究組接受區域協同急救網絡下的急診急救：（1）區域協同急救網絡的組成。以本院胸痛中心作為核心項目，聯合所處市轄區內多家街區醫院組成區域協同急救網絡，以非PCI 醫院為重點，PCI 醫院為核心，通過對區域內醫療機構、多學科協同建立胸痛患者的綠色救治通道，提高AMI診斷及救治效率。（2）區域協同急救網絡的工作內容。①日常健康宣教：組建區域協同急救網絡的各家醫療機構開展日常胸痛健康知識宣傳教育，進入區域內社區、學校、寫字樓等人員密集區域或為臨床就診患者發放心血管疾病防治知識宣傳單，開展心血管疾病知識講座，重點對存在心腦血管疾病史、栓塞病史及高齡人群進行健康教育，提高群眾心血管疾病防治水平，降低AMI 的發生率。②AMI 救治流程：由本院胸痛中心牽頭，聯合區域內多家醫療機構組建起一套AMI 快速救治響應體系，由各醫療機構心血管內科、心血管外科專業醫務人員構建胸痛患者24 h 快速應答機制，接線員可根據患者描述情況進行初步指導，同時快速對接區域協同急救網絡內的救護資源，為患者提供AMI 救治綠色通道，縮短SO to FMC 時間。③區域內院際協作。為縮短AMI患者SO to FMC 時間，區域協同急救網絡中AMI 患者救治遵循距離最近優先原則，即接線專員在對患者周邊空閑救護資源進行確認后，第一時間通過后臺管理系統選擇距離患者最近的醫療救護資源，以保證患者及早接受專業醫療救護，通過患者門球時間（D to B）進一步選擇后期治療方案，流程如圖1 所示；同時各醫療機構通過互聯網信息化平臺進行院際間的合作與交流，制定基層醫護人員的培訓考核計劃，同時對區域協同急救網絡存在的問題進行改善，在不斷的臨床實踐中提高區域協同急救網絡的救治效率。

圖1 AMI 患者院際救治流程

1.3 觀察指標（1）救治效率：SO to FMC 時間、發病至球囊擴張時間（S to B）、病情診斷準確率、D to B 時間、首次醫療接觸至球囊擴張時間（FMC to B）及來院方式；計算兩組的SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B時間變化幅度，縮短或延長率=（對照組指標時間-研究組指標時間）/對照組指標時間×100%。（2）救治效果：救治后短期（7 d）的Killip 分級（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級），等級越高表明病情越嚴重，則預后質量越差[6]。（3）并發癥與救治結局：救治期間并發癥（惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克）與救治結局（死亡、好轉出院）。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，滿足正態性分布且組間方差相等的計量資料采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組救治效率對比 研究組SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B 時間均短于對照組（均P ＜0.05），其中SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B 平均時間較對照組分別縮短約42%、32%、25%、15%；研究組病情診斷準確率、自行來院率均高于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組救治效率對比

2.2 兩組救治效果對比 兩組患者救治后7 d 的Killip 分級差異有統計學意義（Z=8.114，P ＜0.05），見表3。

表3 兩組救治后7 d 的Killip 分級對比 例（%）

2.3 兩組并發癥與救治結局對比 研究組總并發癥發生率低于對照組（2=4.012，P ＜0.05），兩組死亡率差異無統計學意義（2=2.615，P ＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥與救治結局對比 例（%）

3 討論

AMI 發病后的2 h 為患者的黃金救治時間。若救治不及時AMI 患者死亡率可高達30%，梗死后2 h 內進行急救治療死亡率可降低至15%左右，梗死后

1.5 h 內進行救治死亡率進一步降低至5%左右[7]。因此及時開展急救治療縮短患者治療時間是提高AMI 患者預后質量的關鍵。有研究指出我國AMI 患者SO to FMC 均值大于12 h，一方面表明我國AMI急救治療現狀不同樂觀，另一方面也啟發，可通過縮短SO to FMC 提高AMI 患者救治成功率[8-9]。

本研究結果顯示，采用區域協同急救網絡救治的研究組SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B時間均短于對照組，其中SO to FMC平均時間較對照組縮短約42%，S to B、D to B、FMC to B 時間分別縮短約32%、25%、15%，且研究組病情診斷準確率、自行來院率高于對照組，這表明區域協同急救網絡可縮短AMI救治時間，提高救治效率，與甘小勤等[10]的研究結果相似。本研究還顯示，救治后7 d研究組的Killip 分級、總并發癥發生率均低于對照組，這表明區域協同急救網絡可降低AMI 患者心血管并發癥發生率，降低患者Killip 分級，提高患者預后質量，與黎文生等[11]的研究基本一致。此外，研究組的救治死亡率低于對照組，但差異無統計學意義，這可能是受樣本量的局限性所致，區域協同急救網絡對AMI 患者死亡率的影響仍存在進一步實證研究價值。本研究中采用區域協同急救網絡救治的SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B 時間相比常規救治模式均顯著縮短，但與國際領先水平相比較仍存在一定差異，如德國FMC to B為95 min、D to B 為31 min，美國D to B為70 min[12]。展望未來，我國醫療機構仍須進一步提高區域協同急救網絡中各醫療機構間的協作效率，進一步縮短AMI患者救治時間，提高患者預后質量。

綜上所述，區域協同急救網絡在AMI 救治中的應用效果良好，SO to FMC、S to B、D to B、FMC to B 時間相較于常規救治均顯著縮短，對降低患者心血管并發癥,提高預后質量具有積極作用。