維持性血液透析患者營養不良的影響因素分析

張洪語 靳蕊霞

【摘要】 目的：探討維持性血液透析（MHD）患者發生營養不良的影響因素。方法：選取2019年9月-2020年9月錦州醫科大學附屬第一醫院血液凈化中心收治的MHD患者110例為研究對象，收集一般資料及臨床指標。應用老年營養風險指數（GNRI）進行營養狀態評估，分為營養正常組及營養不良組，統計MHD患者營養不良的患病率，比較兩組各項指標，并進行多因素logistic回歸分析。結果：GNRI評估結果得出營養正常組51例（46.4%），營養不良組59例（53.6%）。兩組年齡、實際體重、體重指數、血紅蛋白、總白蛋白、前白蛋白、血清白蛋白、肌酐、尿素、血磷、甲狀旁腺激素、超敏C反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-α相比，差異均有統計學意義（P<0.05）。logistic回歸分析提示年齡、甲狀旁腺激素、超敏C反應蛋白、白介素-6均是導致MHD患者營養不良的危險因素（P<0.05），血清白蛋白是MHD患者發生營養不良的保護因素（P<0.05）。結論：維持性血液透析患者營養不良的發生率較高，年齡、甲狀旁腺激素、超敏C反應蛋白、白介素-6均是MHD患者發生營養不良的獨立危險因素，血清白蛋白是MHD患者發生營養不良的保護因素。

【關鍵詞】 維持性血液透析 營養不良 影響因素

Analysis of Influence Factors of Malnutrition in Maintenance Hemodialysis Patients/ZHANG Hongyu， JIN Ruixia. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： -156

[Abstract] Objective： To investigate the influence factors of malnutrition in patients with maintenance hemodialysis （MHD）. Method： A total of 110 patients with MHD admitted to the Blood Purification Center of the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University from September 2019 to September 2020 were selected as the study subjects. General data and clinical indicators were collected， and nutritional status was assessed by geriatric nutritional risk index （GNRI）， they were divided into normal nutrition group and malnutrition group， the prevalence of malnutrition in MHD patients was analyzed， the indexes of the two groups were compared， and multivariate logistic regression analysis was conducted. Result： The results of GNRI assessment showed that 51 cases （46.4%） in the normal nutrition group and 59 cases （53.6%） in the malnutrition group. There were statistically significant differences in age， actual body weight， body mass index， hemoglobin， total albumin， prealbumin， serum albumin， creatinine， urea， blood phosphorus， parathyroid hormone， hypersensitive C reactive protein， interleukin-6 and tumor necrosis factor-α between two groups （P<0.05）. logistic regression analysis indicated that age， parathyroid hormone， hypersensitive C reactive protein and interleukin-6 were risk factors for malnutrition in MHD patients （P<0.05）， serum albumin was a protective factor for malnutrition in MHD patients （P<0.05）. Conclusion： The incidence of malnutrition in patients with MHD is high， age， parathyroid hormone， hypersensitive C reactive protein and interleukin-6 are independent risk factors for malnutrition in MHD patients， serum albumin is a protective factor for malnutrition in MHD patients.

[Key words] Maintenance hemodialysis Malnutrition Influence factors

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.037

隨著終末期腎病的患病率逐年提高，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是延長尿毒癥患者生命的重要手段之一。長期的透析治療、激素紊亂及蛋白質能量消耗均會引起患者營養狀態發生改變[1]，營養物質的攝入不足、吸收障礙及流失過多成為MHD患者營養不良的主要因素。持續性的營養不良易引起患者貧血、頻發感染、免疫功能下降、動脈粥樣硬化等相關不良并發癥[2]，嚴重威脅著MHD患者的生活質量及生存率。老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）是評價MHD患者長期營養狀態的新工具，對營養評估及優化治療至關重要[3]。目前國內常用于評價MHD患者營養狀態的工具主要有主觀綜合營養評估（SGA）、改良主觀綜合營養評估（MQSGA）等，但對于GNRI的相關研究卻鮮有報道。本研究旨在運用GNRI評估MHD患者的營養狀況，探討影響MHD患者營養狀態的危險因素，為臨床防治提供新思路。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月-2020年9月錦州醫科大學附屬第一醫院收治的MHD患者110例為研究對象。（1）納入標準：①年齡≥18歲;②采用自體動靜脈內瘺，透析濾器及透析液相同，透析時間≥3個月，4 h/次，3次/周，血流速度控制在200～300 mL/min，透析液的流速為500 mL/min;③精神正常，病情穩定，愿意進行各項臨床指標檢測。（2）排除標準：①近期發生過急性感染、手術、創傷;②原發性甲狀旁腺功能亢進;③既往接受過甲狀旁腺手術;④自身免疫系統疾病及血液系統疾病;⑤惡性腫瘤病史。本研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 （1）一般資料：年齡、性別、身高、實際體重、理想體重、體重指數（BMI）、透析齡及原發病情況;（2）臨床指標：透析日清晨空腹抽取靜脈血進行檢測，包括白細胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、總白蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、尿素（UR）、尿酸（UA）、β2微球蛋白（β2-MG）、胱抑素C（Cys C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血鉀（K）、血鈉（Na）、鐵蛋白（FER）、甲狀旁腺激素（PTH）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.2.2 患者營養狀態評估 應用GNRI評價MHD患者的營養狀況，GNRI的計算公式如下：GNRI=1.489×血清白蛋白+41.7×（實際體重/理想體重），若實際體重>理想體重，則兩者比值按1計算，用干體重表示透析患者的實際體重。男性理想體重=0.75×身高-62.5;女性理想體重=0.60×身高-40。GNRI的分級：GNRI<82為高度營養風險，82≤GNRI<92為中度營養風險，92≤GNRI≤98為低度營養風險，GNRI>98為無營養風險。Yamada等[4]的研究結果提示，以營養不良-炎癥評分（MIS）作為參考，當GNRI<91.2時，則考慮MHD患者存在營養不良。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0統計學軟件對所得數據進行統計學處理。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;多因素分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養狀態評估 110例MHD患者的GNRI值為（92.83±4.57），其中無營養風險18例（16.4%），低度營養風險35例（31.8%），中度營養風險47例（42.7%），高度營養風險10例（9.1%）。以GNRI分界值為91.2，分為營養正常組51例（46.4%）與營養不良組59例（53.6%）。

2.2 兩組一般資料比較 入組的110例MHD患者，男62例，女48例;年齡23～69歲，平均（50.47±10.06）歲;透析齡14～53個月，平均（36.41±6.65）個月;基礎疾病：慢性腎小球腎炎61例（55.5%），糖尿病腎病24例（21.8%），高血壓腎病15例（13.6%），多囊腎10例（9.1%）。營養不良組年齡高于營養正常組，實際體重、BMI均低于營養正常組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組性別、透析齡、理想體重及原發病比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.3 兩組臨床指標比較 營養不良組Cr、UR、P、PTH、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均高于營養正常組，而Hb、TP、PA、ALB均低于營養正常組（P<0.05）。兩組WBC、PLT、UA、β2-MG、Cys C、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Ca、K、Na、FER水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 影響MHD患者營養狀態的多因素分析 多因素logistic回歸分析提示，年齡、PTH、hs-CRP、IL-6均是引起MHD患者發生營養不良的獨立危險因素，ALB是MHD患者發生營養不良的保護因素（P<0.05），見表3。

3 討論

MHD患者普遍存在著蛋白質-能量營養不良，其發生率為18%～75%，這不僅會影響透析的治療效果，還會增加患者的住院負擔[5-6]。食欲下降、厭食、消化不良及胃腸道功能紊亂均是MHD患者營養攝取下降的主要因素，且在透析過程中也會消耗大量的氨基酸及能量，造成負氮平衡。這種長期存在的營養物質攝取不足及消耗加劇，可導致MHD患者出現不同程度的營養不良。老年營養風險指數（GNRI）是一種客觀、簡便的營養風險篩查工具[7]，并且與MHD患者不良臨床并發癥及全因死亡率密切相關[8-9]。Yamada等[10]發現GNRI可長期動態監測MHD患者的營養狀態，并能夠預測死亡率。本研究應用GNRI評估MHD患者的營養狀態，發現營養不良的發生率為53.6%，與國內外研究結果相接近[11-12]。對于MHD患者來說，積極尋找發生營養不良的危險因素，對提高生活質量及降低病死率具有重要意義。

通過多因素logistic回歸分析發現，年齡、PTH、hs-CRP、IL-6均是MHD患者發生營養不良的危險因素，ALB是MHD患者發生營養不良的保護因素。營養不良組年齡高于營養正常組，這是由于隨著年齡的增加，患者飲食結構受限、胃腸道功能下降及免疫應答改變，使高齡患者蛋白質及熱量的攝入較難達到日常需求量，繼而對營養狀態產生不良影響[13]。因此，對于年齡偏大的患者要更加注意增強食欲、均衡飲食，保證攝入充足的蛋白質及脂肪，盡可能減少營養物質流失。ALB是用來評估患者的營養狀態的常見指標之一，當ALB<38 g/L時，可提示患者存在營養不良，與MHD患者生活質量及不良臨床結局密切相關[14]，在臨床工作中應予以重視。

繼發性甲狀旁腺功能亢進是影響尿毒癥患者遠期預后的常見并發癥[15]，持續增高的PTH促進蛋白質代謝，激活支鏈酮酸脫氫酶，引起體內支鏈氨基酸分解增強、胰島素抵抗，使臟器內蛋白發生改變;也可以通過抑制下丘腦食欲，減少機體對營養物質攝取，促進低蛋白血癥發生，進而影響MHD患者的營養狀態[16]。本研究結果得出血清PTH是MHD患者發生營養不良的危險因素，與吳國良[17]報道一致。

多種因素可引起MHD患者體內免疫系統失調及促炎癥反應激活，產生持續低度的炎癥反應[18]，它可導致血管鈣化、蛋白質能量消耗及抑制骨髓造血，增加MHD患者心血管意外風險及全因死亡率[19-20]。目前微炎癥反應的主要標志物為hs-CRP、IL-6、TNF-α，這些炎癥介質可使胃酸分泌減少及胃腸道蠕動減弱，促進瘦素合成，營養攝入降低及高分解代謝，引起患者出現營養不良，而營養不良可使機體免疫功能進一步下降，微炎癥因子持續釋放，導致營養不良程度持續性加重，造成惡性循環[21]。本研究發現營養不良組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較高，回歸分析結果提示，炎癥介質IL-6、TNF-α是影響MHD患者營養狀態的危險因素。

綜上所述，營養狀態評估是確定MHD患者是否發生營養不良的關鍵步驟，GNRI可準確地評估MHD患者的營養狀態，對營養不良的早期識別、制定個體化營養干預方案有重要意義。本研究結果得出，年齡、PTH、hs-CRP、IL-6均是影響MHD患者營養狀態的危險因素，而ALB是MHD患者發生營養不良的保護因素。因此，在臨床工作中需對PTH及微炎癥介質進行早期監測、定期復查ALB及對高齡患者營養狀況的評估給予重視，最大限度降低MHD患者營養不良的發生率，使機體維持在較好的營養狀態，進而提高患者的生存質量，降低遠期并發癥及病死率。但本研究為一項回顧性的橫斷面研究，樣本量較少且存在局限性，今后仍需進一步進行多中心和大樣本的前瞻性研究來驗證。

參考文獻

[1]戴選彤，蔣更如.透析中營養治療干預蛋白質能量消耗的研究進展[J].中國血液凈化，2019，18（7）：499-502.

[2]殷玉棉，楊雅茗，雷敏，等.維持性血液透析患者的營養研究進展[J].河北醫藥，2021，43（14）：2201-2205.

[3]袁娜，李峰，劉煥兵.老年營養風險指數預測維持性血液透析患者結局的Meta分析[J].中國血液凈化，2021，20（8）：516-520，535.

[4] YAMADA K，FURUYA R，TAKITA T，et al.Simplified nutritional screening tools for patients on maintenance hemodialysis[J].Am J Clin Nutr，2008，87（1）：106-113.

[5]宋亦琪，倪麗，陳靖.維持性血液透析患者營養評估及相關進展[J].中國血液凈化，2018，17（1）：51-53.

[6] KATALINIC L，PREMUZIC V，BASIC-JUKIC N，et al.

Hypoproteinemia as a factor in assessing malnutrition and predicting survival on hemodialysis[J].J Artif Organs，2019，22（3）：230-236.

[7] SONOO M，YOSHIKO N，TOSHIKI D，et al.Association and predictive value of geriatric nutritional risk index，body composition，or bone mineral density in haemodialysis patients[J].Nephrology，2021，26（4）：341-349.

[8] DOU Y，WANG P，YUAN F，et al.The geriatric nutritional risk index may predict healthcare costs and health transitions during hemodialysis in China[J].Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition，2017，26（1）：6-10.

[9] MIZUIRI S，NISHIZAWA Y，DOI T，et al.Association and predictive value of geriatric nutritional risk index，body composition，or bone mineral density in haemodialysis patients[J].Nephrology（Carlton），2021，26（4）：341-349.

[10] YAMADA S，YAMAMOTO S，FUKUMA S，et al.Geriatric Nutritional Risk Index （GNRI）and Creatinine Index Equally Predict the Risk of Mortality in emodialysis Patients：J-DOPPS[J].Scientific Reports，2020，10（1）：5756.

[11] KANAZAWA Y， NAKAO T， MURAI S，et al.Diagnosis and prevalence of protein-energy wasting and its association with mortality in Japanese haemodialysis patients[J].Nephrology（Carlton），2017，22（7）：541-547.

[12] XIONG J，WANG M，ZHANG Y，et al.Association of Geriatric Nutritional Risk Index with Mortality in Hemodialysis Patients：A Meta-Analysis of Cohort Studies[J].Kidney Blood Press Res，2018，43（6）：1878-1889.

[13] KIUCHI A，OHASHI Y，TAI R，et al.Association between Low Dietary Protein Intake and Geriatric Nutrition Risk Index in Patients with Chronic Kidney Disease：A Retrospective Single-Center Cohort Study[J].Nutrients，2016，8（10）：662-662.

[14] SEEFRIED L，GENEST F，LUKSCHE N，et al.Efficacy and safety of whole body vibration in maintenance hemodialysis patients-A pilot study[J].J Musculoskelet Neuronal Interact，2017，17（4）：268-274.

[15]賀西南，石宏斌.慢性腎臟病繼發性甲狀旁腺功能亢進的研究進展[J].中國中西醫結合腎病雜志，2019，20（5）：456-459.

[16] ZHENG C M，WU C C，LU C L，et al.Hypoalbuminemia differently affects the serum bone turnover markers in hemodialysis patients[J].Int J Med Sci，2019，16（12）：1583-1592.

[17]吳國良.分析維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進與營養不良的關聯性[J].中國實用醫藥，2018，13（27）：161-162.

[18]蘆倩倩，常沁濤，方敬愛，等.維持性血液透析患者微炎癥狀態的研究進展[J].中國血液凈化，2021，20（7）：483-485.

[19]陳偉生，王夢婧，張敏敏.CKD-MBD對心血管疾病的影響[J/OL].中華腎病研究電子雜志，2020，9（1）：38-42.

[20] COBO G，LINDHOLM B，STENVINKEL P.Chronic inflammation in end-stage renal disease and dialysis[J].Nephrol Dial Transplant，2018，33（suppl 3）：iii35-iii40.

[21] LIU Y，XIAO X，QIN D P，et al.Comparison of Intradialytic Parenteral Nutrition with Glucose or Amino Acid Mixtures in Maintenance Hemodialysis Patients[J].Nutrients，2016，8（6）：220.

（收稿日期：2021-11-15） （本文編輯：程旭然）