注意缺陷與多動障礙兒童執行功能障礙診斷與康復訓練的最新進展

王鑫洋

【摘要】 注意缺陷多動障礙（ADHD）是兒童時期最常見的精神發育障礙之一，ADHD兒童的認知功能障礙與執行功能的障礙有關。本文使用執行功能（EF）、兒童和ADHD等關鍵詞檢索文章，綜述ADHD的診斷方法和適合ADHD兒童高效訓練方法。同時介紹治療方法對應的新興技術，包括聯結游戲元素的虛擬現實診斷及技術（VR）、即時正向強化的神經反饋技術和融入日常生活的遠程醫療技術在執行功能訓練方式的應用。ADHD兒童通過新型訓練模式可提高其執行功能，進而提升兒童在日常生活、學業成績及社交中的表現。

【關鍵詞】 注意缺陷與多動障礙兒童 虛擬現實技術 神經反饋技術 遠程醫療

Recent Advances in Executive Dysfunction Diagnosis and Rehabilitation Training in Children with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder/WANG Xinyang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： -175

[Abstract] Attention deficit hyperactivity disorder （ADHD） is one of the most common mental developmental disorders in childhood， and cognitive dysfunction in children with ADHD is associated with executive dysfunction. This paper retrieved articles using keywords like executive function （EF）， children and ADHD to review the diagnostic methods and efficient training methods suitable for children with ADHD. At the same time， the emerging technologies corresponding to treatment methods are introduced， including virtual reality diagnosis and technology （VR） connecting game elements， immediate positive reinforcement of neurofeedback technology and telemedicine technology integrated into daily life in the application of executive functional training methods. Children with ADHD can improve their performance through new training models， thus refining children’s performance in self-care， academic achievement and social interaction.

[Key words] Children with attention deficit and hyperactivity disorder Virtual reality technology Neurofeedback technology Telemedicine

First-author’s address： Hong Kong University of Technology， Hong Kong 999077， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.041

注意缺陷與多動障礙（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）是最常見的兒童精神發育障礙，約有6.26%的中國兒童及青少年患有此疾病[1]。兒童常伴有學習或控制方面局限的執行功能以及社交技能的廣泛障礙[2]。如果不加以干預，癥狀將持續到成年并影響患者的自尊與社交、學業成績和職業發展[3-4]。該障礙與發展缺陷有關，ADHD患者前額葉皮質的神經和功能發育不完備[5]。同時ADHD兒童表現出執行功能障礙，執行功能障礙的發生與前額葉皮質損害有相關性。執行功能（executive function，EF）是一種思維能力，有助于推理、計劃、解決問題和管理人的生活，EF的發展與前額葉皮質的激活有關[6-7]。執行功能分為兩大類：冷EF（cool EF）與認知有關，包含注意力和工作記憶等，以及熱EF（hot EF），包含情緒和動機等[7]。根據Barkley[8]針對EF提出的模型，ADHD與行為抑制有關，抑制的障礙又會導致工作記憶、情感/動機/喚醒、語言內化和重構這四個神經心理功能缺陷，從而導致運動控制功能的損傷。

本文通過對近5年的文獻進行分析，旨在介紹ADHD疾病以及執行功能的相關診斷技術，并介紹兒童教學技巧與對應的最新治療技術，利用ADHD與執行功能障礙的相關性，提出一個新興理念——針對執行功能提升訓練的康復計劃，從而借此提升ADHD兒童的康復水平，降低ADHD相關癥狀對兒童日常生活、學業與社交的影響，為今后ADHD兒童的康復研究提供一定參考。

1 ADHD兒童與執行功能障礙的診斷

目前針對ADHD常用的檢查方法是神經電生理檢查，如腦電圖中θ/β波段活動的功率比[θ/β （EEG power） ratio （TBR）]作為ADHD的診斷標準[9];以及影像學檢查中，利用自動化計算機輔助診斷技術來分析多模態特征，包括三維結構磁共振成像（MRI）和四維靜息態功能磁共振成像（fMRI），可以幫助診斷ADHD[10]。ADHD與執行功能障礙密切相關，診斷ADHD配合以執行功能的評定作為輔助診斷工具，能提升ADHD診斷準確性[11]。為了評估ADHD兒童執行功能的損害程度，常用量表包括由家長或老師填寫的兒童行為評定量表：第二版的執行功能行為評定量表（behavior rating inventory of executive function， second edition ，BRIEF 2）[12]，也有針對兒童具體執行功能缺陷檢測的測試，例如針對抑制能力的快節奏的go/no go task測驗，測試工作記憶的digit span測驗等[13]，以及測試設置轉移能力（set shifting）的威斯康辛卡片分類測試（Wisconsin card sorting test，WCST）[14]。

相比于傳統的基于行為的調查問卷或訪談的篩選ADHD模式，在虛擬現實環境中開展的篩查可以提供更現實和有趣的評估環境，同時也能夠更準確地診斷兒童是否具有ADHD，并分析患有ADHD的兒童的執行功能（認知和注意力概況）[15-16]。由此可見，VR作為一種新型評估方式，優勢在于診斷ADHD與評定EF能夠同時進行，以提升效率。

2 ADHD兒童的高效訓練與教學技巧

第一，結合游戲元素的訓練方法。游戲元素的加入會增強ADHD兒童的訓練動機，融入有游戲元素的干預（gamified interventions）訓練改善了ADHD兒童的執行功能、學業成績，且提升了兒童的自控力與訓練參與度和積極性[17]。第二，建立針對兒童喜好的強化體系。即時給予兒童喜愛的強化物，并將訓練過程中積累的獎勵物品可視化，可以通過增強兒童的抑制能力來提高兒童參與活動的表現[18]。第三，早期干預和結合生活的訓練模式。對于年幼的兒童來說，由于EF相關的神經回路處在發育中，盡早干預和融入日常生活中的訓練方式能夠提升鍛煉效果，營造讓兒童覺得安全或熟悉的環境，可促進兒童的參與[6]。

以上常用的訓練技巧可以提升兒童的訓練效率，讓患病兒童更配合治療過程。訓練動機對于ADHD兒童訓練效果至關重要。新技術（如VR等）的使用可以更好地增強兒童的訓練動機[19]。為針對性的提高ADHD的執行功能，本文參考以上實操技巧，并結合目前新興的虛擬現實技術，神經反饋技術以及遠程醫療技術，總結了相對特異性的訓練方式，可重點提升ADHD兒童的執行功能，進而減輕ADHD兒童的癥狀。

3 提升ADHD兒童執行功能的訓練方式

3.1 虛擬現實技術（virtual reality，VR）——融入游戲元素的訓練方式 虛擬現實技術是一種可以模擬想象或真實環境的計算機技術。在治療方面，虛擬現實技術通過提供虛擬的學習環境，構建以反饋為中心的基于觸覺的交互，來改善ADHD兒童行為和認知技能[20]。VR可以改善兒童的執行功能和雙任務處理能力[21]。相似的研究表明，基于VR的干預在如持續注意力等注意力層面和沖動抑制能力方面有良好的效果[22]。原因在于VR中的視覺刺激可以有效吸引ADHD兒童的注意力[20]，同時也可能是VR結合游戲元素所設計出的趣味運動可以促進多巴胺的分泌，并輔助提升兒童的沖動抑制能力[22]。

3.2 神經反饋（neurofeedback，NF）——給予即時正向強化的訓練方式 神經反饋是一種基于腦機接口（brain-computer interface，BCI）的大腦活動轉換為實時信號并反饋給患者的技術，朝著預期方向做出的改變會得到獎勵，也就是正面的強化，機制是通過反饋讓參與者學習自我調節大腦活動并改變認知和行為[23]。相比于NF技術用于診斷ADHD的高使用頻率，該技術在訓練中則較為少見，對比傳統的訓練模式，NF技術有可以在訓練的時候結合評估訓練效果的優勢，此外，開展的θ/β訓練、NF對于ADHD兒童的皮質激活和執行功能有改善作用[24]，NF治療在執行功能訓練方面比認知訓練以及單純借助計算機的注意力技能訓練有更好的療效，是一個有發展潛力的訓練方法[25]。

3.3 遠程醫療技術（telehealth）——融入日常生活的訓練方式 科技的進步，為遠程醫療保健提供了堅實的基礎。教練通過簡短的每周視頻會議（例如Zoom Cloud Meetings）為學生提供合理的時間規劃并為學生參與日常目標導向的行為提供幫助，輔助學生形成健康的生活方式并調節情緒。教練的角色可以由遠程的兒童精神病學家和治療師擔任。每日清單作為方便查看的監督機制保存在“云存儲”中，同時專業人士會與家長溝通指定合適的增強物來激勵學生參與，家長也會時常參與會議以促進家庭成員之間的溝通。遠程醫療能夠提升兒童的心理健康[26]。因為遠程干預技術有利于兒童在熟悉且生活化的場景中訓練，所以能夠促進所學技能的泛化[27]。

綜上所述，通過對國內外相關先進研究的學習，本文從適合ADHD兒童的訓練技巧及環境出發，總結了主要針對冷EF的VR和NF以及針對熱EF的telehealth這三種新潮的診斷或治療方法，通過提升執行功能來減少ADHD相關癥狀，希望未來這些理論可以為提升ADHD兒童的治療方案做出鋪墊，為今后ADHD兒童的康復研究提供一定參考。

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（收稿日期：2021-10-28） （本文編輯：張明瀾）