瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗的影響因素分析

何金

【摘要】 目的：對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗原因進行探究，并根據主要因素討論相應的預防對策。方法：選取2019年5月-2021年5月在佳木斯市婦幼保健院進行陰道試產的瘢痕子宮再次妊娠產婦156例，以妊娠結局作為參考依據將其進行分組，對照組為試產成功產婦，研究組為試產失敗產婦。利用一般資料調查問卷收集患者信息、資料，利用單因素分析法篩選陰道試產失敗的相關指標，獲取存在統計學意義的自變量數據實施多因素logistic回歸分析。結果：156例產婦中，36例發生試產失敗，發生率為23.08%。單因素分析顯示，兩組年齡、陰道分娩史、子宮下段瘢痕厚度、剖宮產間隔年限、瘢痕處壓痛、體重指數、胎先露高度、胎心率、新生兒體重比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。經多因素logistic回歸分析顯示，子宮下段瘢痕厚度≥4 mm、體重指數≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均為影響瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗的獨立危險因素（P<0.05）。結論：子宮下段瘢痕厚度≥4 mm、體重指數≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均導致瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗的重要因素，臨床可強化對此類產婦產前的評估和干預，提升分娩護理質量，增強產婦陰道分娩信心，促進產程進展的同時降低陰道試產失敗率。

【關鍵詞】 瘢痕子宮 再次妊娠 陰道試產

Analysis of Influencing Factors of Vaginal Trial Delivery Failure in Second Pregnancy with Scar Uterus/HE Jin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： -116

[Abstract] Objective： To investigate the causes of vaginal trial delivery failure in second pregnancy with scar uterus， and to discuss corresponding preventive measures according to the main factors. Method： A total of 156 parturients with second pregnancy with scar uterus who underwent vaginal trial delivery in Jiamusi Maternal and Child Health Hospital from May 2019 to May 2021 were selected and grouped according to the outcome of pregnancy， the pregnant women who had successfully given birth were the the control group， and the pregnant women who had failed to give birth were the study group. The general data questionnaire was used to collect the information and data of patients， and the single factor analysis was used to screen the related indicators of vaginal trial delivery failure， and multivariate logistic regression analysis was performed on statistically significant independent variable data. Result： Among 156 parturients， 36 cases failed in trial delivery， the incidence was 23.08%. Univariate analysis showed that there were significant differences in age， vaginal delivery history， scar thickness of lower segment of uterus， interval of cesarean section， tenderness at scar， body mass index， height of fetal presentation， fetal heart rate and newborn weight between two groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the scar thickness of lower segment of uterus ≥4 mm， body mass index ≥30 kg/m2 and the height of fetal presentation <-3 were independent risk factors for the failure of vaginal trial delivery in the second pregnancy of scar uterus （P<0.05）. Conclusion： Scar thickness of lower segment of ≥4 mm， body mass index ≥30 kg/m2 and fetal presentation height <-3 are all important factors that lead to the failure of vaginal delivery of second pregnancy with scar uterus， improve the quality of delivery care， enhance the confidence of vaginal delivery， promote the progress of labor process， reduce the failure rate of vaginal delivery.

[Key words] Scar uterus Second pregnancy Vaginal trial delivery

First-author’s address： Jiamusi Maternal and Child Health Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.027

隨著國內對自然分娩的大力提倡，使剖宮產率逐漸下降，但對于產科部分處于高危狀態的產婦或在生產中出現難產的產婦均需要進行剖宮產手術，來保證胎兒順利出生，降低母嬰死亡率[1]。且隨著二胎政策的開放，國內高齡產婦逐漸增多，其中部分產婦機體狀態不符合自然分娩的相關指標，增加剖宮產率，雖然剖宮產手術可保證母嬰安全，但若產婦再次妊娠，也增加瘢痕子宮妊娠率。臨床研究顯示，每年有1.4%的瘢痕妊娠產婦發生子宮破裂，而因瘢痕子宮導致的胎盤植入及產后出血發生率顯著提高，這對母嬰健康和生命安全造成威脅[2]。目前，陰道試產為解決這一問題的重要方法，通過試產，使胎兒經陰道娩出，減少再次剖宮對子宮造成的損傷，降低瘢痕妊娠并發癥發生率[3]。但在多種因素的影響下，陰道試產也存在一定的失敗率，為研究其失敗的原因，本次研究選取156例在佳木斯市婦幼保健院進行分娩的瘢痕子宮再次妊娠的產婦作為研究對象，利用多因素logistic回歸分析法分析妊娠陰道試產失敗獨立危險因素，并采取相應預防干預對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月-2021年5月156例在佳木斯市婦幼保健院進行陰道試產的瘢痕子宮再次妊娠產婦作為調查對象。納入標準：經全面檢查和評估，符合陰道試產相關指征指標;既往存在剖宮史，手術類型均為子宮下段橫切口剖宮產術;兩次分娩時間間隔超過2年;經B超檢查均為單胎妊娠，胎兒處于頭位;骨盆位置各項指標均在正常水平;格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）>14分，能進行正常溝通和交流，能配合研究。排除標準：既往子宮肌瘤史;既往妊娠過程中存在子宮破裂史;超聲檢查子宮瘢痕位置附著胎盤;合并妊娠高血壓或糖尿病;合并感染性疾病，如肝炎、肺結核、梅毒等;檢查子宮下壁為不完整狀態;簡明精神狀態檢查表（mini-mental state examination， MMSE）<24分，精神病史或家族精神病史。本研究已經醫院倫理學委員會批準，產婦和家屬對本次研究內容了解并知情，簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 利用本院自制基本情況調查表進行評估，調查表的內容主要包括年齡、孕周、陰道分娩史、剖宮產次數、子宮下段瘢痕厚度、剖宮產間隔年限、宮縮劑的應用、瘢痕處壓痛、體重指數、宮高、胎先露高度、胎心率、新生兒體重等，對上述內容進行準確記錄。

1.2.2 問卷調查方法 發放問卷前統一為產婦及家屬講解本次調查的目的、意義，講解問卷填寫方法，直至其能完全掌握。問卷均在統一時間發放，囑產婦或家屬根據問卷內容進行填寫，問卷填寫完畢檢查者確認無誤后，將問卷回收，本次研究共發放問卷160份，除去填寫中錯誤及損壞的問卷，共回收有效問卷156份，回收有效率為97.5%。

1.3 統計學處理 采用SPSS 29.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;利用單因素分析法篩選陰道試產失敗的相關因素指標，獲取存在統計學意義的自變量數據實施多因素logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道試產情況 156例產婦中，36例試產失敗，發生率為23.08%，試產成功產婦作為對照組（n=120），試產失敗產婦作為研究組（n=36）。

2.2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗相關因素的單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、陰道分娩史、子宮下段瘢痕厚度、剖宮產間隔年限、瘢痕處壓痛、體重指數、胎先露高度、胎心率、新生兒體重比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組孕周、剖宮產次數、宮縮劑應用、宮高比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗獨立危險因素的多因素logistic回歸分析 將年齡（<35歲=0，≥35歲=1）、陰道分娩史（有=0，無=1）、子宮下段瘢痕厚度（<4 mm=0，≥4 mm=1）、剖宮產間隔年限（2～3年=0，>3年=1）、瘢痕處壓痛（否=0，是=1）、體重指數（<30 kg/m2=0，≥30 kg/m2=1）、胎先露高度（≥-3=0，<-3=1）、胎心率（120～160次/min=0，<120或>160次/min=1）、新生兒體重（<3.5 kg=0，≥3.5 kg=1），是否陰道試產失敗（否=0，是=1）進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，子宮下段瘢痕厚度≥4 mm、體重指數≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均為瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

瘢痕子宮主要指子宮肌瘤手術或既往剖宮產手術后恢復的子宮狀態，在子宮壁受到損傷后，若再次妊娠，必然后增加妊娠和分娩的危險因素，影響產后的康復[4-5]。隨著醫療技術的進步，針對再次妊娠剖宮產的情況，國內提出陰道試產，其不僅能避免對子宮的再次損傷，而且利于產后的康復[6-7]。但國內缺乏對陰道試產危險因素及相關指征的準確評估，導致大部分產婦對陰道試產的接受率降低，這顯著增加妊娠和分娩中并發癥發生率[8-9]。本研究結果顯示，156例產婦中，36例試產失敗，發生率為23.08%。經多因素logistic回歸分析顯示子宮下段瘢痕厚度≥4 mm、體重指數≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均為影響瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗的獨立危險因素（P<0.05）。

3.1 分析瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗的獨立危險因素發生機制及預防護理對策 （1）子宮下段瘢痕厚度≥4 mm。子宮瘢痕位置的愈合情況會嚴重影響瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，在分娩評估中，若子宮瘢痕位置可在分娩時承受宮縮造成的張力，這為陰道試產的重要指征，也表示產婦可實施陰道試產，若情況相反，則表示需要實施剖宮產[10-11]。在大部分行剖宮產手術的產婦中，其切口均在子宮下段，而子宮瘢痕位置均位于下段，所以子宮下段薄厚程度是對產婦分娩方式造成影響重要指標之一[12]。當檢查評估發現子宮下段較薄，進行陰道試產時宮內壓力升高，極易導致子宮破裂出血，造成產婦死亡。而子宮下段較厚，在分娩時能承受相應的張力，可顯著降低陰道試產失敗率[13]。

（2）體重指數≥30 kg/m2。臨床研究顯示大部分體重指數超過25 kg/m2的產婦合并糖尿病、高血壓的發生率增加，也易導致胎兒過大，這顯著增加了陰道試產的難度[14]。同時體重指數較大的產婦，其盆底脂肪處于較厚的狀態，在分娩時宮口擴張的速度較慢，這導致胎兒無法順利經陰道分娩，導致陰道試產失敗。此外，身體質量指數大的產婦體型較大，機體素質下降，降低胎兒對缺氧的耐受程度，導致陰道試產失敗。（3）胎先露<-3。陰道順產的重要條件為胎頭進入骨盆，若胎頭先露處于較高的位置，胎頭入盆困難，其難產發生率增加。而在分娩中重點觀察子宮的壓力，若出現異常，大部分產婦會選擇剖宮產，導致陰道試產失敗[15]。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗的預防護理對策 （1）加強產前評估：收集患者信息和臨床資料，重點評估產婦上次剖宮產相關指征、進行手術的方式，準確測量并記錄產婦腹圍、宮高級骨盆外徑等。協助產婦進行B超檢查，明確胎兒大小情況，明確上次手術后瘢痕 的愈合情況，對出現異常情況的產婦進行及時的治療和干預，保證陰道試產安全的同時，提高陰道試產率[16-17]。（2）強化宣教：產婦入院后為其和家屬講解陰道試產的目的、意義及主要方法，使其能完全認識陰道試產帶來的益處，糾正其無法進行陰道試產的錯誤認識。為產婦及家屬重點講解陰道分娩對產后康復、新生兒生長發育的益處。邀請陰道試產成功產婦現身說法，講解陰道試產配合技巧、注意事項，增強產婦信心的同時，緩解緊張和焦慮，消除不良心理情緒，提高對分娩過程的配合度和依從性[18-19]。（3）藥物干預：護理人員密切監測產婦在生產中的變化，并明確各產程所用時間，若產程時間延長應及時報告醫師，遵醫囑應用宮縮劑，協助產婦提高宮縮強度，縮短產程的同時促進胎兒快速娩出[20]。

綜上所述，子宮下段瘢痕厚度≥4 mm、體重指數≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均導致瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗的重要原因，臨床應準確做好產前篩查，并按照嚴格的指征進行陰道試產，疏導產婦不良情緒的同時，提高配合度，降低陰道試產失敗率。

參考文獻

[1]陳秋月，張文淼，孫蓉蓉，等.瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產不良結局影響因素分析[J].中國婦幼保健，2021，36（9）：2101-2103.

[2]屈在卿，馬潤玫，胡晏馨.剖宮產后再次妊娠陰道分娩意愿的影響因素探討[J].現代婦產科進展，2021，30（1）：37-38，41.

[3] FERRAZZI E，FRIGERIO L，SAVASI V.Vaginal delivery in SARS-CoV-2-infected pregnant women in Northern Italy：a retrospective analysis[J].BJOG，2020，127（9）：1116-1121.

[4]郭智勇，陳墾，李敏，等.瘢痕子宮再次妊娠陰道試產及母嬰結局影響因素分析[J].護士進修雜志，2020，35（7）：654-657.

[5]劉振燕，李桂聯，姚楚娟.氣囊仿生助產在瘢痕子宮產婦經陰道試產過程中的應用效果分析[J].中國醫學創新，2019，16（1）：163-166.

[6]王春雨，韓冰，趙亞丹，等.瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式近遠期并發癥比較[J].實用婦產科雜志，2020，36（1）：53-57.

[7]邢媛，范裕如.剖宮產再次妊娠陰道試產的影響因素及不同分娩方式妊娠結局[J].中國計劃生育學雜志，2020，28（3）：370-373，377.

[8] LóPEZ-LóPEZ A I，SANZ-VALERO J，GóMEZ-PéREZ L.

Pelvic floor：vaginal or caesarean delivery？A review of systematic reviews[J].Int Urogynecol J，2021，32（7）：1663-1673.

[9]吳兆晴，徐金霞.剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩孕婦的妊娠結局分析[J].中國婦產科臨床雜志，2019，20（3）：247-248.

[10]張俊，洪嘯天，鮑靜影.瘢痕子宮再次妊娠產婦行椎管內分娩鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（6）：537-539.

[11]賴寶玲，牛建民，張銓富，等.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產程的初步分析[J].實用婦產科雜志，2019，35（4）：310-312.

[12]朱瑋，陳焱，陸婷，等.助產士連續性服務模式在瘢痕子宮孕婦陰道分娩中的應用[J].解放軍護理雜志，2019，36（7）：79-82.

[13]虞金哲，劉彩霞，王紫微，等.人工促宮頸成熟對孕足月剖宮產術后再次妊娠陰道試產母兒預后的影響[J].中國醫科大學學報，2020，49（6）：505-508.

[14] ROTTENSTREICH A，TSUR A，BRAVERMAN N.Vaginal delivery in SARS-CoV-2-infected pregnant women in Israel：a multicenter prospective analysis[J].Arch Gynecol Obstet，2021，303（6）：1401-1405.

[15]孫芳璨，吳芳芳，沈敏紅，等.足月妊娠低風險初產婦陰道試產失敗中轉剖宮產預測模型的建立[J].中華圍產醫學雜志，2020，23（7）：460-468.

[16] PIERCE-WILLIAMS R A M，SACCONE G，BERGHELLA V.

Hands-on versus hands-off techniques for the prevention of perineal trauma during vaginal delivery：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2021，34（6）：993-1001.

[17]黃秋香，劉燕燕，陳茜，等.人工破膜在剖宮產后陰道分娩中的催產療效[J].實用醫學雜志，2020，36（2）：175-179.

[18]王濤，楊波，劉珮，等.剖宮產后陰道試產結局的影響因素[J].臨床麻醉學雜志，2021，37（6）：645-646.

[19]鐘小燕，崔建玲，楊東群.新產程陰道試產中轉剖宮產原因及母嬰結局分析[J].中國醫學創新，2020，17（14）：143-146.

[20]黃晶，李文影，蔡貞玉，等.224例剖宮產術后再次足月妊娠孕婦陰道試產結果、成功分娩的影響因素[J].山東醫藥，2020，60（21）：70-72.

（收稿日期：2021-09-15） （本文編輯：程旭然）