快速康復護理對胸腔鏡行肺結節切除術患者肺功能及睡眠質量的影響

周敏 黃同海

(深圳市人民醫院胸外科，深圳，518020)

隨著人們生活水平和健康意識的不斷提高，定期健康體檢也越來越得到重視。由于影像計算機斷層掃描技術(CT)的應用，肺結節的檢出率也逐漸得到提高[1]。隨著醫療技術的不斷發展，胸外科手術的方式也從傳統的剖胸手術轉變為微創胸腔外科手術。目前，胸腔鏡作為新興的微創胸腔外科手術，手術方式的改變為患者帶來了許多好處，比如創口小、恢復快，患者可以在較短的時間內康復，因此也縮短了住院的時間，減少了患者的住院費用，從一定程度上緩解了患者的疾病痛苦以及經濟負擔。但是微創胸腔外科手術對胸廓有一定的破壞作用，其對胸膜和肋骨會造成一定的損傷，且術后的疼痛還會影響患者的深呼吸和咳嗽，并出現一些相關的并發癥，而疾病的疼痛以及康復的緩慢易給患者帶來較大的心理壓力，導致其出現睡眠障礙，因此患者在手術后仍需要進行一定的康復護理，以此來加快康復和降低術后的不良反應[2]。快速康復是基于循證醫學證據，對圍手術期患者采取一系列的康復護理手段，從而降低或減少手術患者的創傷應激，縮短其康復時間[3]。本研究選取我院40例患者，通過臨床對照試驗，探討快速康復護理經胸腔鏡行肺結節切除術患者恢復肺功能以及改善睡眠質量的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年1月深圳市人民醫院收治的胸腔鏡行肺結節切除術患者40例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組20例。對照組中男9例，女11例，年齡為32～56歲，平均年齡(39.3±2.3)歲，病程4～16個月，平均病程(5.2±1.7)個月，右肺11例，左肺9例，病灶直徑1.3～5.0 cm，平均直徑(3.12±0.54)cm。觀察組中男8例，女12例，年齡34～58歲，平均年齡(37.8±2.6)歲，病程5～15個月，平均病程(5.5±2.1)個月，右肺10例，左肺10例，病灶直徑1.2～4.7 cm，平均直徑(3.07±0.62)cm。一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 1)經CT檢查發現肺部1.2 cm～5.0 cm結節，需要手術的患者；2)對本研究知情同意，自愿參加本研究的患者；3)年齡30～60歲的患者。

1.3 排除標準 1)合并其他嚴重疾病的患者；2)合并精神或神經疾病的患者；3)有手術禁忌證的患者；4)孕產婦患者。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 給予常規護理，主要包括協助患者進行術前常規檢查，并指導其進行呼吸功能訓練；術中密切監測患者的生命體征，并根據醫囑做好輸液工作；術后6 h指導患者攝入食物，從半流質食物過渡到普通食物，術后24 h可根據其實際情況進行下床活動指導[4]。

1.4.2 觀察組 觀察組患者給予快速康復理念指導下的護理干預(快速康復護理)，主要包括：1)快速康復護理宣教。要求各級護士強化快速護理知識學習，并根據患者的性別、年齡、心理狀況、學歷等差異制定個性化快速護理流程。2)術前心理護理。術前告知患者及其家屬快速護理相關內容與胸腔鏡下肺結節切除術相關知識，讓其知曉手術的有效性和必要性，通過介紹成功案例消除其對手術的恐懼[5]。同時告知患者胸腔鏡切除術作為微創手術的優勢，減輕其負性情緒。3)術前指導。告知患者手術前1 d可正常進食，當晚10點指導患者口服1 000 mL的10%葡萄糖氯化鈉溶液。術前6 h禁食，2 h禁水。4)超前鎮痛。觀察組術前采取超前鎮痛處理。術前使用帕瑞昔布鈉40 mg加0.9%氯化鈉溶液2 mL對患者進行靜脈注射。維持量2 mL，以15 min為單位鎖定時間，持續至術后3 d[6]。5)圍術期肺功能鍛煉。術前通過鼓勵患者爬樓梯、吹氣球、咳嗽、腹式呼吸功能鍛煉等方式進行呼吸訓練，并指導患者戒煙戒酒，禁食刺激性食物，合理飲食[7]。6)術中護理。手術過程中，患者攝入液體的總量不超過1.5 L，并密切監測患者的生命體征；7)術后進食以及運動指導。手術后，患者意識清醒且無惡心嘔吐等不良癥狀的情況下，6 h后便可服用45 ℃左右的溫開水50 mL，24 h內可進食流質食物，術后3 d可從進食低脂半流質食物逐步過渡到普通食物[8]。運動方面。術后6 h可指導患者進行被動運動訓練，指導其家屬適當按摩其肩頸及四肢。術后24 h患者可下床活動，并逐漸增加活動量。8)輔助排痰。患者術后胸部疼痛，導致肺部的順應性下降，限制了其咳嗽排痰功能，從而容易導致肺部感染和肺不張[9]。因此對于無效排痰的患者要及時采取干預手段，如霧化、鼓勵排痰、術后鎮痛等方法。

1.5 觀察指標 1)觀察2組患者的肺功能指標。比較2組患者手術前后的第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)水平。2)觀察2組患者的術后并發癥發生率。患者術后并發癥主要包括肺部感染、肺不張、肺栓塞、皮下氣腫、呼吸衰竭。3)觀察2組患者的睡眠質量。采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[10]評估睡眠質量，該量表有7個項目，共包含有18個條目，每個項目評分為0～3分，總分為21分。所得分數越高代表患者的睡眠質量越差。

2 結果

2.1 2組患者護理前后肺功能指標比較 護理前，2組患者的肺功能指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；護理后，2組患者肺功能指標均有提高，且觀察組提高程度明顯大于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者護理前后肺功能指標比較

2.2 2組患者術后并發癥發生率比較 觀察組患者術后并發癥發生率為10.00%，對照組患者術后并發癥發生率為40.00%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后并發癥發生率的比較[例(%)]

2.3 2組患者護理前后PSQI評分比較 護理前，2組患者PSQI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，2組患者PSQI評分均降低，觀察組患者PSQI評分低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護理前后PSQI評分比較分)

3 討論

胸腔鏡作為微創手術是外科手術技術的革新，能夠有效減少手術給患者帶來的不適，其具有創口小、恢復快的優點，但經胸腔鏡行肺結節切除術后，患者容易發生肺部感染、肺不張等術后不良反應，因此良好的護理措施非常重要。快速康復一詞最早是由丹麥腹部外科醫生Kehlet提出，并由黎介壽院士于2007年引入國內。經過十幾年的發展，越來越得到外科領域的重視[11]。

胸腔外科手術后最常見的問題是術后疼痛，這也是導致患者術后出現睡眠障礙的主要原因。因此，近幾年來，降低患者術后疼痛便成為外科快速康復最為關注、亟待改進的重點。據文獻資料報道，胸腔引流管引起的不適是造成胸腔外科手術疼痛的主要原因。主要有幾方面的因素：1)胸腔引流管對肋間神經造成壓迫引發的疼痛[12]；2)胸腔引流管置入胸腔的部分發生扭曲或過長，對壁層胸膜或膈肌產生了刺激；3)胸腔引流管持續摩擦胸膜；4)胸腔引流管材質過硬或者管徑較粗；5)患者對于術后留置胸腔引流管的恐懼，再加上前4個原因造成的疼痛，導致其精神處于緊張的狀態，以及對恢復情況的不確定和疾病的恐懼，致使其出現焦慮癥狀，且疼痛閾值也隨之降低，進而進一步加重了疼痛感[13]。

本研究結果顯示，觀察組給予快速康復護理能夠有效地加快肺部功能的恢復，減少術后并發癥發生率，改善患者的睡眠質量。分析原因，主要與快速康復的幾項優化措施有密切的關系：1)疼痛管理。經胸腔鏡行肺結節切除術的患者大多數因為胸腔引流管引起胸部疼痛等不適，且加上對胸腔引流管和手術的恐懼，容易造成其精神緊張，因此降低了患者的疼痛閾值[14]。患者內源性鎮痛物質的減少，也加重了其疼痛感，同時負性情緒的產生可導致失眠，而失眠不僅不利于心理健康，也不利于機體的恢復。因此對患者采取超前鎮痛、術前宣教以及心理干預，從生理和心理上緩解了患者的疼痛感，減輕了痛苦，提高了治療依從性。2)呼吸訓練。本研究中主要采取腹式呼吸功能訓練。具體操作：患者雙手緊貼腹部，用鼻子緩慢吸氣，達到最大肺容量后盡量屏住呼吸，隨后慢慢用嘴巴呼氣，呼氣的同時腹部最大限度向內收縮，每天進行2次呼吸訓練，每次訓練呼吸20～30次[15]。圍術期呼吸訓練能夠有效地增強患者的心肺功能，加強其呼吸肌力量，使其肺泡完全打開，避免了肺不張等不良反應。要推廣快速康復訓練在胸腔鏡肺切除術患者中的應用，除了制定標準化的操作流程外，還應該多學科協作，互相配合，同時隨著醫學技術和醫學研究的不斷深入和發展，做出相應的調整和改進。本研究結果表明，對胸腔鏡下肺結節切除術患者行快速康復訓練能夠有效地減輕其術后疼痛，縮短住院時間，減少住院費用，提高其治療依從性和滿意度[16]。

綜上所述，圍術期開展多學科協作的快速康復外科護理，能夠有效加快機體的恢復，減少術后并發癥的產生，減少患者的負性情緒，提高其睡眠質量和生命質量。今后，我們會不定期對本研究患者進行長期的回訪，同時增加臨床樣本數量，通過臨床試驗來進一步驗證快速康復外科護理的效果。