觀察家庭睡眠監(jiān)測儀在小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的應(yīng)用效果

龐懷霞 郝麗娟 馬禎 陜衛(wèi)珍 常春梅 楊寶良

(青海紅十字醫(yī)院，西寧，810000)

兒童的睡眠質(zhì)量對于其身體的生長發(fā)育具有十分重要的作用，睡眠檢測儀的應(yīng)用對于檢測小兒睡眠具有較高的應(yīng)用價值。睡眠監(jiān)測儀適用于患有阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)、慢性阻塞性肺病、哮喘和血管病的人群，60歲以上的老人也可以使用[1-2]。本研究選取患有OSAHS的108例兒童作為研究對象，觀察家庭睡眠監(jiān)測儀在OSAHS中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月青海紅十字醫(yī)院收治的患有OSAHS的兒童108例作為研究對象，其中男72例，女36例，年齡2歲零6個月～10歲零9個月，平均年齡5歲零8個月，均有打鼾癥狀，其中36例患兒在睡眠狀態(tài)有張口呼吸，14例患兒在睡眠時有不同程度的憋氣現(xiàn)象，52例患兒曾患有慢性扁桃體病，104例患兒有扁桃體肥大，72例患兒有腺樣體肥大，6例患兒有分泌性中耳炎，37例患兒面部骨骼發(fā)育畸形，57例患兒體質(zhì)量偏低，51例患兒身高偏低。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前評估 考慮到不同患兒的身體情況，在術(shù)前要對每位患兒的身體功能、基本情況等生理因素和心理狀況進(jìn)行重點(diǎn)評估[3-4]?；厩闆r包括患兒的性別、年齡、身高、體質(zhì)量等指標(biāo)[5]。身體功能情況包括是否嗜睡，是否鼾聲響亮，睡眠時是否有張口呼吸或有憋氣現(xiàn)象，是否頭暈頭痛、疲勞乏力，是否無法集中注意力、反應(yīng)遲鈍，是否記憶力衰退，是否暴躁易怒，是否有扁桃體炎等病史，是否曾發(fā)生導(dǎo)致心肺器官受損的事件等。由于睡眠監(jiān)測儀是一種新興技術(shù)，許多人對其并不了解，因此，首次使用時難免產(chǎn)生焦慮情緒，尤其此次研究對象皆為兒童，面對未知的儀器，以及對手術(shù)和術(shù)后的多種顧慮，恐懼、緊張的情緒更是進(jìn)一步被放大。因此，在對患兒進(jìn)行監(jiān)測前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患兒的病歷、病情、年齡、性格等個人特點(diǎn)采取不同方式的心理疏導(dǎo)，消除患兒對儀器和手術(shù)的恐懼。并向患兒家屬解釋睡眠監(jiān)測的原理和意義，表明睡眠監(jiān)測是無創(chuàng)性的，對患兒身體是沒有損害的，消除其焦慮緊張的心理，幫助患兒和家屬建立平和良好的情緒狀態(tài)。在取得患兒及其家屬信任和同意后，與其簽署書面的知情同意書。

1.2.2 明確診斷 呼吸暫停/低通氣指數(shù)(Apnea/Hypopnea Index，AHI)是衡量睡眠呼吸嚴(yán)重程度的最客觀的指標(biāo)，是指平均1 h內(nèi)無呼吸及低呼吸事件發(fā)生的次數(shù)。普遍將AHI高于5診斷為睡眠呼吸暫停。當(dāng)AHI為5～20次/h時診斷為輕度睡眠呼吸暫停綜合征，AHI為21～40次/h時診斷為中度睡眠呼吸暫停綜合征，AHI>40次/h時診斷為重度睡眠呼吸暫停綜合征。睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)是診斷睡眠呼吸暫停綜合征的最準(zhǔn)確的儀器。使用該系統(tǒng)記錄患者睡眠狀態(tài)下的腦電圖、肌電圖、眼電圖、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動、血氧飽和度、心電圖、體位等生理信號，分析這些記錄指標(biāo)并計算AHI值，明確診斷患者是否患有睡眠呼吸暫停綜合征及其病情嚴(yán)重程度，初步估計適合應(yīng)用何種方法治療，確定治療方案。

1.2.3 治療方法 對只患有扁桃體肥大的49例患兒實(shí)施切除扁桃體治療，對只患有腺樣體肥大的17例患兒實(shí)施切除腺樣體治療，對既患有扁桃體肥大又患有腺樣體肥大的55例患兒實(shí)施扁桃體及腺樣體切除術(shù)。在對患兒進(jìn)行術(shù)前保健和臨床治療的過程中，時刻注意觀察患兒是否發(fā)生呼吸暫?；蝼暚F(xiàn)象，采用監(jiān)測儀監(jiān)測患兒夜間動態(tài)血氧飽和度。根據(jù)記錄結(jié)果計算患兒處于夜間睡眠狀態(tài)時的最低血氧飽和度(Lowest Oxygen Saturation，LSaO2)、平均血氧飽和度(Mean Oxygen Saturation，MSaO2)、氧減飽和度指數(shù)(Oxygen Desaturation Index≥4 times/h，DI4)、平均低氧次數(shù)和平均呼吸紊亂事件次數(shù)。若患兒在手術(shù)治療后鼾聲消失，不再張口呼吸或憋氣，且無呼吸暫?，F(xiàn)象，睡眠質(zhì)量良好，則判定為治療成功，否則認(rèn)定為治療失敗。

1.2.4 術(shù)后復(fù)查 手術(shù)結(jié)束后對患兒各項身體指標(biāo)進(jìn)行測定，結(jié)果顯示有100例患兒成功治愈，治愈率為92.59%，其余8例患兒雖未完全治愈，但病情自覺有所減輕。對康復(fù)6個月及以上未有病情加重和病情反復(fù)者進(jìn)行隨訪復(fù)查，使用家庭睡眠監(jiān)測儀測定其最低血氧飽和度、平均血氧飽和度等各項指標(biāo)，與術(shù)前數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

患兒在手術(shù)治療后的LSpO2及MSaO2均明顯高于治療前，患兒的DI4顯著低于治療前，患兒的平均低氧次數(shù)和平均呼吸紊亂事件發(fā)生次數(shù)顯著降低，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后患兒夜間睡眠監(jiān)測指標(biāo)變化比較

3 結(jié)論

3.1 小兒OSAHS流行病學(xué)研究 根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究，全球范圍內(nèi)約1%～3%的兒童在睡眠狀態(tài)下可發(fā)生呼吸紊亂。國內(nèi)學(xué)者劉璽誠曾以我國8個城市為研究范圍，對超過25 000名2～12歲的兒童睡眠狀況進(jìn)行了長期的跟蹤調(diào)查，其在研究報道中指出，這8個城市兒童睡眠障礙的發(fā)生率在27%左右，兒童睡眠打鼾發(fā)生率在5%～8%，約0.4%～0.6%的兒童可發(fā)生睡眠呼吸暫停問題，單純從這一數(shù)據(jù)來看，我國兒童睡眠期呼吸暫停、呼吸障礙性問題較為普遍，兒童睡眠期呼吸功能障礙問題的發(fā)生率遠(yuǎn)高于世界平均水平，已成為當(dāng)前兒童生長發(fā)育期最普遍的呼吸障礙性問題。

小兒OSAHS對兒童生長發(fā)育有著顯著影響。根據(jù)生理學(xué)研究和兒童生長發(fā)育研究來看，2～12歲兒童的器官發(fā)育、身體發(fā)育絕大多數(shù)是在睡眠狀態(tài)下完成的，睡眠質(zhì)量直接影響兒童的身體健康和生長發(fā)育。小兒OSAHS是一種嚴(yán)重干擾睡眠質(zhì)量的呼吸障礙性問題。受到OSAHS的影響，兒童在睡眠期的供氧條件會發(fā)生改變，極容易發(fā)生供氧不足或缺氧的狀態(tài)，在這個狀態(tài)下兒童睡眠質(zhì)量會降低，尤其是顱腦供氧不足還可能引起一系列的全身性反應(yīng)或緩慢發(fā)生的顱腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對兒童器官發(fā)育和智力發(fā)育造成不利影響。因此在臨床中要重視兒童OSAHS的診斷與治療，盡可能消除兒童睡眠期呼吸障礙性問題，確保睡眠期供氧充分，保障器官發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育的正常秩序。

3.2 小兒OSAHS的診療進(jìn)展 早在2002年，美國就將兒童OSAHS篩查作為兒童健康檢查的常規(guī)項目，明確規(guī)定了兒童OSASHS的診斷與鑒別標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為兒童OSAHS起源于兒童打鼾，睡眠時無打鼾的兒童不具備發(fā)生OSAHS的風(fēng)險，但并不能排除先天性心力衰竭誘發(fā)的OSAHS，因此兒童OSAHS的篩查要以睡眠打鼾和先天性心力衰竭兒童為主，通過家庭睡眠監(jiān)測的長期觀察來鑒別單純打鼾和兒童OSAHS，及時診斷并實(shí)施早期干預(yù)是降低兒童OSAHS影響的關(guān)鍵所在。

國際社會對兒童OSAHS有著深刻的研究，截止到2020年底，國際社會尚未在臨床研究中明確兒童OSAHS的發(fā)病機(jī)制，通常認(rèn)為兒童OSAHS的發(fā)生與腺樣體或扁桃體肥大有關(guān)，推測是由于肥大的扁桃體或腺樣體在睡眠狀態(tài)下受到重力和體位的影響逐漸下沉并壓迫兒童氣道，導(dǎo)致兒童氣道通氣障礙，引起呼吸紊亂，這也是早期采用扁桃體切除術(shù)治療兒童OSAH的主要依據(jù)。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，并非所有的扁桃體或腺樣體肥大均可引起兒童OSAHS，同時也有部分患兒在扁桃體或腺樣體形態(tài)正常的情況下仍發(fā)生了OSAHS，因此存在其他可引起兒童OSAHS的危險因素。有學(xué)者通過觀察兒童睡眠前、睡眠中、呼吸暫停時和覺醒后氣道相關(guān)肌群的運(yùn)動情況對兒童OSAHS的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了新的定義，其認(rèn)為兒童OSAHS發(fā)生的根本原因是上氣道異常神經(jīng)元緊張，當(dāng)進(jìn)入睡眠后神經(jīng)活動放松，異常神經(jīng)元導(dǎo)致上括約肌活動降低，這可代償上氣道結(jié)構(gòu)狹窄，進(jìn)而在重力和其他因素影響下誘發(fā)氣道塌陷問題，造成睡眠期呼吸暫停。因此現(xiàn)代臨床認(rèn)為OSAHS中睡眠狀態(tài)對氣道上括約肌群的控制能力降低是兒童OSAHS發(fā)生的根本原因，肥大的扁桃體或腺樣體會造成氣道的先天性狹窄，使得兒童OSAHS的風(fēng)險數(shù)倍提升。

國際社會公布的關(guān)于兒童OSAHS診療的標(biāo)準(zhǔn)中明確指出(2012美國《童OSAHS臨床診斷和處理指南》)，對于確診的兒童OSAHS患兒應(yīng)當(dāng)予以扁桃體及腺樣體切除術(shù)以消除睡眠期呼吸障礙性問題以此來避免缺氧狀態(tài)對兒童生長發(fā)育的不利影響，但是不能將扁桃體及腺樣體切除術(shù)作為兒童OSAHS的根治術(shù)使用，術(shù)后仍需要密切監(jiān)測兒童的睡眠質(zhì)量，以確認(rèn)手術(shù)切除后患兒不再發(fā)生睡眠期呼吸障礙性問題，若術(shù)后兒童仍頻繁發(fā)生OSAHS則應(yīng)當(dāng)考慮其他療法或其他輔助療法。因此手術(shù)并非兒童OSAHS診療的終點(diǎn)，扁桃體及腺樣體的切除只是降低了兒童OSAHS的發(fā)生風(fēng)險，術(shù)后家庭睡眠監(jiān)測是確認(rèn)手術(shù)效果以及術(shù)后兒童睡眠質(zhì)量的關(guān)鍵所在，這也是術(shù)后我們要對OSAHS兒童進(jìn)行睡眠監(jiān)測的依據(jù)所在。

3.3 術(shù)后OSAHS兒童家庭睡眠監(jiān)測的重要性和必要性 在國際社會中，通過睡眠監(jiān)測儀得到的評價結(jié)果是診斷兒童OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，也是國際公認(rèn)的最可靠的兒童OSAHS診斷技術(shù)，因此該設(shè)備被廣泛應(yīng)用于兒童OSAHS的臨床治療中。隨著近年來的研究，人們發(fā)現(xiàn)除了扁桃體和腺樣體引起的氣道梗阻外，鼻腔阻塞、物理壓迫、氣道狹窄等因素都是兒童OSAHS發(fā)病的獨(dú)立危險因素，因此手術(shù)后，至少要對兒童展開為期6～8周的動態(tài)監(jiān)測，然后在8周后再對手術(shù)治療效果進(jìn)行評價。同時臨床中也存在部分OSAHS患兒術(shù)后睡眠期通氣質(zhì)量未見改善，對于此類患兒我們要及時通過家庭睡眠儀進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測和持續(xù)評估，及時確認(rèn)兒童術(shù)后睡眠期呼吸障礙恢復(fù)情況，及時評估患兒進(jìn)一步使用無創(chuàng)正壓通氣輔助睡眠期呼吸的必要性。

術(shù)后OSAHS兒童家庭睡眠監(jiān)測是評價手術(shù)效果和術(shù)后兒童睡眠質(zhì)量的有效途徑。家庭睡眠監(jiān)測儀是一種多導(dǎo)睡眠監(jiān)測設(shè)備，能夠有效監(jiān)測術(shù)后兒童的睡眠質(zhì)量并能夠區(qū)分單純打鼾和呼吸暫停，實(shí)現(xiàn)術(shù)后兒童睡眠期呼吸功能的監(jiān)測與評價，從而及時確認(rèn)術(shù)后兒童是否復(fù)發(fā)OSAHS，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)，從而有利于降低OSAHS對兒童睡眠質(zhì)量的影響，為兒童生長發(fā)育和智力發(fā)育保駕護(hù)航。

3.4 本研究設(shè)計及結(jié)果分析 患兒在手術(shù)治療后的LSpO2及MSaO2均明顯高于治療前，患者的DI4顯著低于治療前，患者的平均低氧次數(shù)和平均呼吸紊亂事件發(fā)生次數(shù)顯著降低，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明使用家庭睡眠監(jiān)測儀對患兒進(jìn)行睡眠監(jiān)測有助于幫助患兒確定其病情嚴(yán)重程度和術(shù)后恢復(fù)情況，具有良好的臨床應(yīng)用價值。