慢性腎臟病患者腎功能分期、血清胱抑素C及生命質量與睡眠呼吸障礙的相關性研究

鄧祖撫

(雷州市人民醫院腎內科，雷州，524200)

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)是全球重點關注的公共健康問題，近年來患病率逐年遞增，其疾病特點為病程長、遷延難愈及病情復雜等。睡眠呼吸障礙(Sleep Disordered Breathing，SDB)是導致CKD睡眠質量變差的常見誘因，其會導致全身炎癥、增加交感神經興奮性、誘導氧化應激反應，從而導致動脈硬化、血管內皮細胞功能障礙等[1]。相關文獻報道CKD因通氣控制不穩、腎小球濾過率降低及咽部水腫等原因極易增加SDB患病率。但目前臨床對于CKD與SDB二者關系的研究文章較少，因此本研究分析CKD患者腎功能分期、血清胱抑素C(Serum Cystatin C，CystC)及生命質量與SDB的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年2月雷州市人民醫院收治的慢性腎臟病患者134例。其中男76例，女58例，男女比例1.31∶1，年齡26～77歲，平均年齡(51.46±4.32)歲，病程6個月至5年，平均病程(2.75±0.34)年；腎功能分期：CKD1-2期36例、CKD3-4期69例、CKD5期29例；原發疾病：高血壓腎病16例、慢性腎小球腎炎83例、糖尿病腎病17例、梗阻性腎病15例、乙肝相關腎病1例、狼瘡性腎病2例。

1.2 納入標準 1)原發性腎臟病的患者；2)符合美國改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)制定的CKD診斷標準的患者[2]；3)因自身疾病伴有不同程度疲乏與睡眠障礙的患者；4)未進行血液透析治療的患者；5)依據中華醫學會呼吸病學分會制定的指南，符合SDB診斷的患者。

1.3 排除標準 1)伴有精神類疾病或認知障礙的患者；2)急性腎功能不全的患者；3)合并水腫、胸腹腔積液、營養不良等并發癥的患者；4)長期使用抗失眠藥物的患者；5)臨床資料缺失的患者。

1.4 研究方法 1)腎功能分期標準。1期：伴輕度腎功能損害，且腎小球濾過率(Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR)>90 mL/min。2期：腎功能損害伴eGFR輕度下降，eGFR在60～90 mL/min范圍。3期：中度eGFR下降，eGFR在30～59 mL/min范圍。4期：重度eGFR下降，eGFR在15～29 mL/min范圍。5期：屬于腎衰竭期，eGFR<15 mL/min[3]。其中eGFR計算公式使用簡化腎臟病飲食改良公式(MDRD)。2)CystC檢測。抽取患者晨起空腹狀態下外周靜脈血2 mL，通過離心機離心后獲取上清液，采用免疫比濁法及試劑，通過全自動生化分析儀(型號：cobas e411)檢測。3)生命質量評價。采用中文版SF-36生命質量(Quality of Life，QOL)評分量表進行評估，量表由浙江大學翻譯編制而成，含4個維度，即軀體健康、心理疏導、角色功能、社會功能，36個條目，總分100分制。評分轉換公式：每維度評分=(實際得分-理論最低得分)/(理論最高得分-理論最低得分)×100，后采用Excel計算SF-36的QOL總分，總分越高表示生命質量越好[4]。4)睡眠評價與監測。采用Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)評價嗜睡癥狀，總分為24分，當ESS評分≥10分時表示患者伴有日間嗜睡過多(Excessive Daytime Sleepiness，EDS)。通過便攜式睡眠監測儀(Res Med，澳大利亞，型號：Apnea-Link型)監測夜間>7 h的睡眠情況。監測前需在24 h內不可服用安眠類藥物或影響睡眠的食物。監測指標：呼吸暫停低通氣指數(Apnea Hypopnea Index，AHI)、氧減指數(Oxygen Desaturation Index，ODI)、低通氣指數、夜間低氧血癥發生次數。

1.5 觀察指標 1)CKD患者腎功能不同分期血清CystC水平、ESS評分、EDS發生率及睡眠呼吸相關指標分析。2)分析CKD患者腎功能分期、CystC及生命質量與SDB的相關性。

2 結果

2.1 CKD患者腎功能不同分期相關指標分析 CKD 5期患者血清CystC水平、ESS評分、EDS發生率及睡眠呼吸相關指標水平均高于CKD1～2期與CKD3～4期，而QOL評分低于CKD1～2期與CKD3～4期，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 CKD患者腎功能不同分期相關指標分析

2.2 CKD腎功能分期、CystC及QOL評分與SDB指標的相關性分析 CKD腎功能分期、血清CystC與SDB指標(ESS評分、AHI≥15次/h、低通氣指數、夜間低氧血癥發生率)正相關(均P<0.05)；CKD患者QOL評分與SDB指標(ESS評分、AHI≥15次/h、低通氣指數、夜間低氧血癥發生率)負相關(均P<0.05)。見表2。

表2 CKD腎功能分期、CystC及QOL評分與SDB指標的相關性

3 討論

CKD患者因通氣控制不穩、咽部水腫等體征增加睡眠呼吸障礙的患病率。且調查發現CKD患者多數伴有睡眠呼吸暫停、夜間低氧血癥，但實際分析發現多數患者無典型癥狀，如EDS、夜間鼾聲及呼吸暫停、晨起頭痛等。

本研究首先分析CKD患者腎功能不同分期相關指標，結果顯示，CKD5期患者血清CystC水平、ESS評分、EDS發生率及睡眠呼吸相關指標水平均高于CKD1～2期與CKD3～4期，而QOL評分低于CKD1～2期與CKD3～4期(均P<0.05)，證實CKD5期與CKD3～4期患者的SDB發病率與疾病嚴重程度均高于CKD1～2期患者，且CKD5期患者更易于發生嚴重的夜間低氧血癥與SDB，隨著CKD患者腎功能的不斷下降，其發生SDB的風險性增加。相關文獻報道CKD睡眠呼吸障礙癥狀越嚴重，會進一步惡化腎功能[4]。CKD主要發病機制是腎小球高濾過與腎小管慢性缺氧假說，其中以腎小管慢性缺氧假說更為重要。夜間低氧血癥會導致CKD患者腎髓質基礎偏低的供氧與高氧耗需求間出現失衡現象，致使腎臟對于缺氧情況異常敏感，因而夜間低氧血癥發生率升高有增加CKD疾病嚴重程度的風險。血清CystC可在幾乎所有有核細胞中以恒定速度持續轉錄與表達，無組織特性，因而CystC能在體內以恒定速度產生，且不受性別、年齡、體質量與炎癥狀態等的影響[5]。血清CystC是反映eGFR的重要內源性指標，其分子量低，可自由通過腎小球濾過膜，后由近端小管完全重吸收與分解，但腎小管不分泌CystC，其含量主要由eGFR決定，通過檢測血清CystC濃度可敏感、準確而又簡便可靠地評價腎小球濾過率，利于發現CKD患者的早期腎損害，評估腎損傷程度[6]。當CKD患者睡眠質量持續下降，且伴有日間嗜睡癥狀及夜間低氧血癥時，腎功能逐步惡化，殘余腎單位降低，減弱腎代償能力，導致腎小球濾過率、腎小管重吸收力減低，極有可能誘發心功能不全、高血壓與睡眠呼吸障，從而降低生命質量[7]。相關文獻報道，咽部橫截面積每縮小6%，患者AHI會增幅73%，進一步證實咽部狹窄或阻塞會增加睡眠呼吸障礙的發病率[8]。CKD患者的咽部水腫與患者全身體液的負荷過重密切相關，亦與尿毒癥患者咽部肌肉功能不全或神經功能密切相關，研究發現，阻塞型睡眠呼吸暫停患者的體位改變會引起下肢體液轉移，且在夜間平臥時體液會重新分布到患者頭頸部，集聚在上呼吸道的軟組織周圍，致使上呼吸道出現塌陷，增加睡眠呼吸暫停的風險性，而患者呼吸道肌肉的神經功能損傷則會進一步加重上述過程，因而體液從腿部轉移至頸部或肺部會導致體液負荷過重，增加阻塞型睡眠呼吸暫停、中樞型睡眠呼吸暫停的發病風險[9]。再者是CKD患者存在通氣控制不穩定的情況，分析發現，CKD5期患者機體中存在代謝性酸中毒或尿毒素排泄障礙，會增加其呼吸控制失衡風險性，化學反射效應增強，可能與“環路增益”理論密切相關。

綜上所述，多數CKD患者伴有SDB，且隨腎功能降低、血清CystC增加SDB患病風險增加，生命質量及睡眠質量下降，伴有日間嗜睡癥狀。