直接前側入路切開復位空心加壓釘固定治療兒童股骨頸骨折

禇祥軍,馬海龍,謝 康，李 陽,袁 毅,孫 軍

兒童股骨頸骨折發生率較低，約占兒童骨折的1%[1-2]，多為車禍傷、墜落傷等高能量損傷所致。手術復位及內固定是治療移位型兒童股骨頸骨折的主流方法[3]。對于閉合復位失敗的兒童股骨頸骨折，常采用Watson-Jones切口或Smith-Peterson切口復位內固定，但具有創傷大、出血量多、手術時間長、并發癥多等缺點。2016年2月～2018年5月，我科采用直接前側入路切開復位空心加壓釘固定治療27例移位的股骨頸骨折閉合復位失敗患兒，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料排除標準：① 病理性骨折；② 嚴重復合傷不能及時手術；③ 合并同側肢體骨折影響功能恢復。本組27例，男14例，女13例，年齡8～14歲。均為Delbet Ⅱ型股骨頸閉合骨折。患兒傷后均無法站立，患側下肢短縮外旋畸形，髖部腫脹不能活動。X線片顯示骨折移位明顯，根據Garden分型評價骨折移位程度：Ⅲ型21例，Ⅳ型6例。損傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷8例，摔傷7例。傷后至手術時間均為72 h內。入院后予生命體征監測，評估病情，完善術前檢查，并予患肢皮牽引制動。

1.2 手術方法全身麻醉。患兒仰臥位。先嘗試閉合復位，注意手法輕柔，若2～3次失敗后可改切開復位。以髂前上棘外下1～2 cm處為起點向遠端做長約6 cm的縱向切口，沿闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙進入，保護好股外側皮神經，向內牽開縫匠肌、股直肌，向外牽開闊筋膜張肌，顯露旋股外側動脈并予以保護。向切口遠端鈍性剝離關節囊外脂肪，顯露髖關節囊前方。沿股骨頸方向切開關節囊顯露骨折端，將2把Hoffman拉鉤分別置于股骨頸內、外側，既可暴露骨折端，又可協助復位骨折。如骨折近端旋轉難以復位，可將克氏針鉆入股骨頭以控制骨折近端，直視下復位滿意后以3～4枚克氏針臨時固定。C臂機透視正、側位確認骨折復位滿意后，根據患兒的體重及骨骼情況選擇2～3枚大小合適的空心加壓釘從外側經皮置入，螺釘勿穿過骺板，被動活動髖關節以確認骨折端固定穩定。沖洗切口后逐層縫合，無菌敷貼覆蓋切口，髖人字形石膏或支具外固定。

1.3 術后處理髖人字形石膏或髖支具外固定6周后去除。固定期間鼓勵患兒行股四頭肌功能鍛煉，拆除外固定后指導行關節功能康復鍛煉。術后3個月根據骨折愈合情況患兒開始扶拐行走，5～6個月待骨折愈合后逐步負重行走，但應避免劇烈運動。術后12～18個月取出內固定。

1.4觀察指標及療效評價① 骨折復位質量和愈合情況，并發癥發生情況。② 采用Haidukewych et al[4]標準評價骨折復位質量：優——移位<2 mm且沒有成角；良——移位<4 mm且成角<5°；可——移位4～5 mm且成角<10°；差——移位>5 mm且成角>10°。③ 采用Ratliff評分標準評價術后髖關節功能：優——髖關節活動正常，步態正常，日常生活無影響；良——髖關節活動基本正常，活動多有輕度不適，但不影響行走；可——髖關節活動輕度受限，行走輕度跛行，活動多有疼痛；差——髖關節活動受限明顯，行走時跛行、疼痛，需拄拐，對日常生活影響較大。

2 結果

患兒均獲得隨訪，時間3～5年。骨折復位質量：優20例，良5例，可2例。骨折均愈合，時間6～10個月。并發癥發生情況：股骨頭壞死4例，其中骨折復位良2例，可2例；股骨頭骺早閉1例，因雙下肢不等長不明顯，未作特殊處理；無髖內翻發生。末次隨訪時采用Ratliff評分標準評價術后髖關節功能：優23例，良2例，可1例，差1例，優良率25/27。

典型病例見圖1～6。

圖1 患兒，女，12歲，左股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側入路切開復位空心加壓釘固定治療 A.術前X線片，顯示Delbet Ⅱ型左股骨頸骨折，移位明顯；B.術后4個月X線片，顯示骨折對位好，內固定在位；C.術后13個月X線片，顯示骨折已愈合；D.術后15個月內固定取出后X線片，顯示股骨頭形態好，未見壞死 圖2 患兒，女，12歲，右股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側入路切開復位空心加壓釘固定治療 A.術前X線片，顯示Delbet Ⅱ型右股骨頸骨折，移位明顯；B.術后2個月X線片，顯示骨折線模糊；C.術后14個月X線片，顯示骨折已愈合；D.術后15個月內固定取出后X線片，顯示股骨頭形態好，未見壞死 圖3 患兒，男，13歲，右股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側入路切開復位空心加壓釘固定治療 A.術前X線片，顯示Delbet Ⅱ型右股骨頸骨折，移位明顯；B.術后7 d X線片，顯示骨折對位好，內固定在位；C.術后3個月X線片，顯示骨痂形成；D.術后12個月X線片，顯示骨折已愈合；E.術后15個月內固定取出后X線片，顯示股骨頭形態好，未見壞死 圖4 患兒，男，14歲，左股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側入路切開復位空心加壓釘固定治療 A.術前X線片，顯示Delbet Ⅱ型左股骨頸骨折，移位明顯；B.術后6周X線片，顯示骨折對位好，內固定在位；C.術后15個月X線片，顯示骨折已愈合；D.術后16個月內固定取出后X線片，顯示股骨頭形態好，未見壞死 圖5 患兒，男，13歲，右股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側入路切開復位空心加壓釘固定治療 A.術前X線片，顯示Delbet Ⅱ型右股骨頸骨折，移位明顯；B.術后15個月X線片，顯示骨折已愈合；C.術后16個月內固定取出后X線片，顯示股骨頭形態好，未見壞死 圖6 患兒，女，12歲，右股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側入路切開復位空心加壓釘固定治療 A.術前X線片，顯示Delbet Ⅱ型右股骨頸骨折，移位明顯；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位好，內固定位置良好；C.術后14個月內固定取出后X線片，顯示股骨頭壞死并密度不均勻，形態有改變

3 討論

3.1 兒童股骨頸骨折的特點兒童股骨頸骨折多為高能量損傷，如處理不當，常發生股骨頭壞死、髖內翻、骨折不愈合、骨骺早閉、雙下肢不等長等并發癥[1-2,5]，其中危害最大的是股骨頭壞死，一旦發生，往往無有效的治療措施。研究[6-9]表明，骨折類型、手術時間、骨折復位質量等因素和股骨頭壞死的發生密切相關。經典的Delbet分型理論闡明了骨折部位和股骨頭壞死之間的關系：Ⅰ型的壞死率為100%，Ⅱ型的壞死率為52%，Ⅲ型的壞死率為27%,Ⅳ型的壞死率為14%。其中Ⅱ型骨折的發病率占了整個兒童股骨頸骨折的40%～50%，且股骨頭壞死率相對較高。故如何正確處理Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折，減少股骨頭壞死是兒童骨科亟待解決的問題。兒童股骨頸的骨小梁方向與成人不同，骨折斷端之間互相交鎖較難，閉合復位后穩定性差，即使無移位的骨折采用非手術治療也易繼發再移位。因此，采用手術復位內固定治療兒童股骨頸骨折已達成共識[3]。兒童股骨頭的血供有其自身特點，4歲前由旋股內側動脈、旋股外側動脈對股骨頭進行血供，4歲左右旋股外側動脈對股骨頭的血供逐漸減少，8～9歲以后由圓韌帶動脈參與股骨頭的血供。本組均為8歲以上的患兒，旋股外側動脈已基本不參與股骨頭的血液供應，故即使術中損傷旋股外側動脈也不會增加股骨頭壞死的概率。

3.2 兒童股骨頸骨折切開復位的優點及切口的選擇對移位明顯的Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折，常存在股骨頭旋轉、后傾及骨折端嵌插，甚至有軟組織嵌入骨折斷端，閉合復位相對困難，若反復多次手法閉合復位，易造成股骨頭血供損傷，增加壞死可能。Ju et al[10]認為，對移位明顯的Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折早期行切開復位內固定，可同時解壓關節囊內壓力、改善頭骺血供，減少股骨頭壞死的發生。田守進 等[11]也認為，行切開復位治療移位的兒童股骨頸骨折能取得更好的效果。因后外側切口破壞了股骨頭頸主要血管旋股內側動脈的供應，現已淘汰不用；傳統的Smith-Peterson切口創傷大、出血較多；Watson-Jones切口雖能在同一切口內完成復位和內固定，但創傷仍較大，且有損傷旋股外側動脈的可能，故較少用于兒童。筆者采用直接前側入路，即Smith-Peterson切口遠端部分，從闊筋膜張肌和股直肌間隙進入，無需切斷股直肌，僅向內側牽開就能較好地顯露骨折斷端，做到直視下復位骨折，保證了復位質量,而且具有創傷小、出血量少的優點，同時也能顯露并保護好旋股外側動脈。本研究中，均為骨折移位明顯的Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折，切開前嘗試閉合復位后均失敗，切開后即有陳舊性積血涌出，證實關節囊內壓力較大，術中顯示骨折端有嵌插、軟組織嵌入骨折斷端，從而影響了復位，清除軟組織后直視下盡量解剖復位，并用2～3枚空心加壓螺釘經皮內固定。空心加壓螺釘應用于股骨頸骨折具有創傷小、療效好的優點[12]。末次隨訪時采用Ratliff評分標準評價術后髖關節功能：優23例，良2例，可1例，差1例，優良率25/27。

3.3 兒童股骨頸骨折發生股骨頭壞死的原因分析股骨頸骨折復位質量與股骨頭壞死的發生關系密切，復位質量越好，股骨頭壞死發生率越低[13]。本研究中，骨折復位優者術后均未發生股骨頭壞死，這證實了解剖復位可明顯降低股骨頭壞死的發生率。另有學者[14]認為,股骨頸骨折后關節囊內血腫可致壓力增高至正常5倍，這是引起股骨頭壞死的重要原因。因此，切開復位在清除血腫、解除軟組織嵌頓、復位骨折的同時使關節囊內的壓力有效減小，能有效降低股骨頭壞死率。本研究中僅發生股骨頭壞死4例，考慮與切開復位獲得骨折高質量的復位和關節囊充分減壓有關。Bukva et al[15]主張盡早手術可減少股骨頭壞死的發生。但因種種原因，患兒就診時往往骨折已發生超過24 h，為減少該因素的影響，故本研究僅選擇傷后至手術時間72 h內的患兒。

綜上所述，對于移位的兒童股骨頸骨折，閉合復位失敗后可采用直接前側入路切開復位空心加壓釘固定治療，具有創傷小、復位質量高、股骨頭壞死發生率低的優點，可使患兒獲得良好的髖關節功能。但本研究為單中心研究，存在例數較少、隨訪時間短等不足，期待更大樣本量的多中心研究。