髕骨爪聯合可調外固定膝關節支具治療髕骨粉碎性骨折

李少輝，孫 宇，胡 強，盛長部，歐華西

髕骨是人體最大的籽骨，位置表淺，周圍無脂肪及肌肉保護，直接或間接暴力均可導致骨折。由于髕骨骨折為關節內骨折，治療時不僅要恢復關節面的完整性，還要保證伸膝裝置的連續性。如何使關節功能恢復到術前水平，對骨科醫師來說卻是嚴峻的挑戰[1]。2018年3月～2019年6月，我科采用髕骨爪聯合可調外固定膝關節支具治療25例髕骨粉碎性骨折，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例，男18例，女7例，年齡28～50歲。均為新鮮閉合性粉碎骨折。左側15例，右側10例。致傷原因：交通事故傷12例，摔傷8例，擊打傷3例，高處墜落傷2例。傷后至手術時間5～10 d。本研究經醫院倫理委員批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊咂脚P位。在膝關節前正中自髕骨上極至下極做縱向切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離兩側至髕骨內外緣，顯露髕骨骨折端，用小止血鉗清除骨折端血塊及韌帶組織，生理鹽水沖洗關節腔，吸除關節內積血。用巾鉗解剖復位骨折塊，對連接有筋膜的小骨塊用可吸收縫線予以縫合固定。測量髕骨大小，將合適大小的髕骨爪放入冷鹽水中調整爪支形狀，先用尖刀縱向切開爪支的置入點，然后放入髕骨爪并在溫鹽水中按壓其腰部5～10 min使其定型穩定。被動活動膝關節檢查固定的穩定性，C臂機透視確認關節面復位情況，用可吸收縫線縫合周圍斷裂的韌帶和髕前筋膜，放置1條引流皮片，逐層縫合切口。

1.3 術后處理術后48 h內常規應用抗生素預防切口感染。術后第2天換藥并拔除引流皮片，開始行股四頭肌、踝關節、足趾的功能鍛煉。術后2周左右拆線，然后在可調外固定膝關節支具保護下行膝關節0°～50°無負重屈伸功能鍛煉。術后8周后攝膝關節X線片復查，顯示骨折線模糊，無骨折移位及內固定松動后可行膝關節0°～100°負重下蹲功能鍛煉。術后12～18個月取出髕骨爪。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，骨折愈合時間,膝關節活動度,術后并發癥發生情況。② 采用Bostman膝關節評分評價療效。

2 結果

手術均順利完成?；颊呔@得隨訪，時間12～20個月。手術時間40～90 min，骨折愈合時間6～10周。1例切口愈合不良，給予加強清潔換藥后延遲拆線；25例切口均甲級愈合。術后2周X線片顯示骨折解剖復位，關節面平整，對位、對線良好。術后8周X線片顯示有明顯骨痂生長，骨折線模糊，骨折解剖對位，無骨折移位及內固定松動。術后3個月后均可去除可調外固定膝關節支具獨立行走。末次隨訪時，無骨折再移位、不愈合或畸形愈合及內固定松動、斷裂、脫落等并發癥發生。術后10個月，膝關節活動度：伸直0°，屈曲110°～135°，均未出現膝關節僵直及活動障礙等問題；按照Bostman膝關節評分評價療效：優18例，良6例，差1例，優良率24/25。

典型病例見圖1～5。

3 討論

髕骨連接著股四頭肌和髕韌帶，在膝關節的功能活動中既起著重要的骨性“橋梁連接”作用，又保護和維持著膝關節的穩定性[2]。若髕骨骨折治療不當將導致患者膝關節功能受限和生活質量明顯降低。對于髕骨骨折移位>5 mm者一般采取手術治療，手術的目的是最大程度地恢復髕骨的原有形態、結構以及關節功能。堅強的內固定是早期功能鍛煉的前提，再輔以限制性外固定可為髕骨骨折術后理想的恢復提供堅實的基礎。傳統克氏針張力帶固定難以達到牢靠固定，易發生克氏針松動、鋼絲斷裂等情況[3]，一般需配合石膏外固定。但石膏固定后易形成關節腔粘連、股四頭肌韌帶攣縮，導致關節僵硬、膝關節功能活動障礙等問題。

髕骨爪聯合可調外固定膝關節支具的優勢：① 髕骨爪具有獨特的記憶功能，可在髕骨愈合過程中給予多維縱向持續的向心性壓力，為粉碎性骨折提供了可靠的固定和初始穩定性[4]。② 髕骨爪具有熱縮冷脹的物理學特性，具有無毒、無致癌、高度耐磨、抗疲勞、不良反應少等優點。③ 髕骨爪操作簡單，可縮短手術時間、減少術中出血量，避免了醫源性損傷，且可減少術后并發癥的發生，促進膝關節功能的恢復[5]。另外，髕骨爪力學穩定，既增強了骨折間的摩擦力，又降低了內固定材料的剛度，重建并保護了骨折端的血液循環，易使新生骨發生跨越，加速了骨折的愈合。④ 術后與可調外固定膝關節支具配合，有效解決了患者早期功能鍛煉與膝關節穩定環境需求之間的矛盾，患者在可調外固定膝關節支具保護下進行膝關節的早期鍛煉，避免了術后因鍛煉而導致的骨折再移位，最大限度地減少了關節腔及周圍組織的粘連。根據個人對疼痛的耐受情況調整屈伸角度，既能防止過度屈伸導致的內固定松動，又能增加骨折的壓力刺激，進一步促進骨折愈合，同時減少了創傷性髕股關節炎以及骨質疏松的發生。⑤ 可調外固定膝關節支具內外側旋轉中心與膝關節旋轉軸一致，減少膝關節摩擦阻力，且可多次調節旋轉中心，操作簡單，應用方便。本組末次隨訪時，無骨折再移位、不愈合或畸形愈合及內固定松動、斷裂、脫落等并發癥發生。術后10個月，膝關節活動度：伸直0°，屈曲110°～135°，均未出現膝關節僵直及活動障礙等問題；按照Bostman膝關節評分評價療效：優18例，良6例，差1例，優良率24/25。

綜上所述，采用髕骨爪聯合可調外固定膝關節支具治療髕骨粉碎性骨折，具有固定牢靠、患者恢復快的優勢，在可調外固定膝關節支具的保護下，患者可張弛有度的進行膝關節功能鍛煉，減少甚至避免了術后并發癥的發生，臨床效果滿意。