處方點評對促進和平里社區(qū)藥物合理使用的效果與分析

王雅麗，林紅，羅衛(wèi)華，閆曉媛，趙香妍，劉宇博，姚海濤（北京市和平里醫(yī)院，北京 100013）

處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負責的重要醫(yī)療文書，我國不合理用藥問題日益嚴重，對處方質量進行管理，通過處方點評減少不合理處方顯得尤為重要。隨著《關于推進分級診療制度建設的指導意見》的印發(fā)，我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診量不斷增加，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心以慢性疾病的老年患者居多，老年人各項身體機能明顯低于青年人，因此在用藥時更應注意安全[1]。2020年我院與和平里社區(qū)8家衛(wèi)生服務站聯(lián)成緊密型醫(yī)連體，實行統(tǒng)一藥品管理。為保證醫(yī)院處方開具的合規(guī)合理，促進基層藥物的合理使用，以及保障患者的用藥安全，自2020年4月起，我院開展了對這8家社區(qū)衛(wèi)生服務站的門診處方點評工作，并同時對不合理處方進行干預通報，使處方點評的結果真正具有指導作用。目前大多數(shù)醫(yī)院的處方點評工作采取合理用藥管理系統(tǒng)結合人工審核的新模式，能提高處方點評的效率，但存在精確度和準確度上的缺陷，尤其是中成藥處方。中成藥在中醫(yī)的理論指導下應用，需要辨證論治，而中成藥組成較為復雜，且沒有確切的合理用藥標準和點評規(guī)范，單純的系統(tǒng)點評無法正確審核處方合理性[2]。因此本次處方點評采取了人工審核紙版處方的形式，使點評結果更精準。

1 資料與方法

1.1 資料 采取“系統(tǒng)抽樣”的方法抽取2020年4月-2021年12月和平里社區(qū)8家衛(wèi)生服務站（和平里站、安德路站、東河沿站、安德里站、青年湖站、和平里中街站、交通站、衛(wèi)生服務中心站）的西藥、中成藥、中藥飲片處方共計76565張。

1.2 方法 以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》實施細則[3]、北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南、《2015版抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書、臨床指南、《中華人民共和國藥品管理法》[4-5]為依據(jù)，由我院臨床藥學組藥師參與進行紙版處方人工點評，大幅提高了點評的精確度，在點評后總結出其中存在的不合理用藥情況，分析原因，對不合理處方進行干預通報。

1.3 觀察指標 ①分析比較處方點評不合理率；②統(tǒng)計處方不合格情況，包括適應證不適宜處方、遴選的藥品不適宜處方、用法用量不適宜處方、聯(lián)合用藥不適宜處方、重復給藥處方等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用WPS2020軟件對數(shù)據(jù)進行整理，使用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 處方點評不合理用藥情況比較 自2020年4月-2021年12月我院藥師對社區(qū)衛(wèi)生服務站的處方進行點評開始，點評總數(shù)（不合理數(shù)，不合理率）分別為：3740（498，13.32%），3234（426，13.17%），3184（478，15.01%），3679（324，8.81%），3641（273，7.50%），2836（232，8.18%），2847（212，7.45%），3212（270，8.34%），5052（373，7.38%），4043（298，7.37%），3125（193，6.18%），2972（219，7.37%），3863（277，7.17%），3008（218，7.25%），3743（214，5.72%），3090（154，4.98%），3704（200，5.67%），4746（264，5.56%），3764（212，4.57%），4633（176，3.80%），4449（176，3.96%），處方的不合理率從13.32%下降到3.96%，不合理率大幅下降，顯著增強用藥合理性。說明處方集中點評模式對提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心處方點評質量的重大影響。見圖1。

圖1 和平里社區(qū)處方點評不合理率比較

2.2 處方點評問題處方類型分布比較分析 兩年處方問題均以用法用量不適宜、適應證不適宜為主，共占到了總處方的71.53%（詳見表1）。通過藥師的點評和反饋，如處方醫(yī)師未蓋章、醫(yī)師簽章不規(guī)范、藥師未蓋章、處方修改未簽名、青霉素類抗菌藥物未標注皮試結果等處方規(guī)范性問題第二年大幅降低，其他用藥不合理問題也逐年降低。

表1 處方點評不合理處方類型分布比較[張(%)]

3 討論

用法用量不適宜始終占不合理處方中最高百分比。雖然第二年的不合理處方數(shù)有所下降，但仍占首位。藥品用法用量不適宜包括藥品用法、用藥頻次和用藥劑量不適宜。其中有一個較為突出的問題為強化降脂，即將降脂藥開到極量，如診斷為高脂血癥，開具阿托伐他汀鈣片，40mg，qd。由于降脂藥增加肝損傷，一直使用到極量不適宜，需要定期監(jiān)測肝功能的相關指標，經(jīng)過藥師的干預，大大減少了降脂藥極量的使用。開具滴眼液單次用量為1ml，而1ml相當于20滴，用量過大，經(jīng)過藥師的干預，減少了滴眼液的單次使用量[6]。藥品超劑量使用增加了藥品的不良反應[7]，造成用法用量不適宜的原因主要有：由于醫(yī)院藥品的品種多、規(guī)格雜，醫(yī)師對于藥物種類不夠熟悉，很難精確地記憶每種藥品的用法用量。也有可能醫(yī)師未及時了解藥品說明書中不同疾病所對應的劑量或出于個人開藥習慣，導致開藥的過程中出現(xiàn)失誤。從患者角度而言，由于社區(qū)老年患者患有多種慢性疾病，情況較為復雜，可能有些患者不愿多次往返醫(yī)院取藥，要求醫(yī)師多開藥量。

此外，占不合理處方比例較高的為適應證不適宜的問題。例如腳氣病又稱為維生素B1缺乏病，是常見的營養(yǎng)素缺乏病之一。腳氣又稱腳癬，是發(fā)生于足跖部、趾間皮膚的皮膚癬菌感染，兩者是不同的概念，許多醫(yī)生開具維生素B1片時診斷為腳氣不適宜，經(jīng)過藥師的點評反饋，診斷已更正為腳氣病。本次處方點評采取了人工審核紙版處方的形式，使點評結果更精準，尤其是中成藥處方，例如開具感冒清熱顆粒診斷為感冒外感風熱證（應為外感風寒證），便通膠囊功效健脾益腎、潤腸通便，用于脾腎不足，腸腑氣滯所致的便秘，診斷為便秘大腸濕熱證不適宜[8]。

其他不合理處方舉例。給藥途徑不適宜主要為開具速效救心丸為口服不適宜（應為含服或舌下含服），清咽滴丸為口服不適宜（應為含服），開塞露為外用不適宜（應為納肛）。醫(yī)師在開具處方時，應對藥品的用法進行正確標注。聯(lián)合用藥不適宜主要為中成藥清熱藥與滋補藥同用，如同時開具六味地黃丸與連花清瘟顆粒，同時開具人參歸脾丸與牛黃上清丸。有配伍禁忌或不良相互作用的中成藥十八反與十九畏藥品聯(lián)用，如開具含川烏、草烏和附子的藥品（芪藶強心膠囊、大活絡丸、小金片、金貴腎氣丸）同時開具含有半夏的藥品（豨薟通栓膠囊、六君子丸、香砂養(yǎng)胃丸、復方鮮竹瀝液）。

使用藥品的合理性不僅僅決定了對疾病治療的效果，同時也決定了患者用藥的安全，因此必須通過有效的手段提高處方用藥的合理性，處方點評是保障醫(yī)療安全、提升處方質量的重要手段[9-10]。綜上所述，從分析結果可以看出，本次通過對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的處方集中點評，及時發(fā)現(xiàn)了社區(qū)用藥存在的相關問題，促進了社區(qū)合理用藥，使不合理率顯著下降，持續(xù)增強了社區(qū)衛(wèi)生服務站臨床用藥安全性。