糖尿病胃癱不可小視

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

糖尿病患者由于代謝紊亂而出現的自主神經功能紊亂，包括心血管自主神經病變、胃腸道自主神經病變、膀胱功能障礙、勃起功能障礙等，累及范圍：可影響心血管、胃腸道、泌尿生殖系統和排汗功能等。研究發現約76%的病人有胃運動功能障礙，主要表現為腹脹、早飽、惡心和嘔吐等癥狀，臨床上稱為“糖尿病胃癱”。糖尿病胃癱臨床十分常見，也是容易忽視的問題。筆者發現，糖尿病胃癱患者由于胃腸道癥狀比較明顯，他們要求醫生醫治糖尿病胃癱的欲望勝過對血糖的控制。

病例

某患者，女性，高血壓10年，糖尿病20年，一直服用二甲雙胍、拜糖平治療，半年來血糖控制不滿意，空腹血糖10mmol/L，餐后血糖15mmol/L，醫生建議其以胰島素治療，但患者不同意。近2個月來，該患者總感到腹脹、納差、時有惡心、嘔吐等不適。每一次查房，她都要求醫生解決其胃腸道癥狀，醫生給予嗎叮林、酵母等治療，但是效果較差。

隨后，筆者前去會診。該患者的體格檢查結果：血壓166/90mmHg，心肺無異常發現，腹稍膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，余無異常發現。血糖16mmol/L，糖化血紅蛋白11%。血脂異常，低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯均升高。尿白蛋白1110mg/24h。當地醫生診斷為高血壓、糖尿病、糖尿病腎病。筆者會診后，考慮其患有糖尿病胃癱。主要原因是糖尿病導致的神經病變，如內臟神經細胞變性或壞死；高血糖本身和胃腸道分泌的某些生物活性物質，如胃動素水平的改變也明顯影響胃腸道運動功能；糖尿病合并的微小血管病變導致的消化道平滑肌變性。

由于該患者血糖控制不滿意，筆者建議她應用胰島素治療，嚴格控制血糖水平。因為控制血糖能明顯延緩糖尿病患者微血管病變和神經病變的發生和發展，也可明顯改善胃排空功能，并建議她服用調節胃腸道運動功能的藥物。在筆者勸說下，該患者終于同意應用胰島素治療。

此外，筆者還建議該患者每日做腹部按摩，左手在上，從右向左順時針轉，右手在下，以肚臍眼為中心從左向右逆時針轉著按摩，每次50次。這樣的按摩方法可以改善胃腸道的運動和血液循環。筆者還指導她點按“內關”、“足三里”等穴位，每天2次，每次30分鐘，以加強胃腸有關經絡的疏通。經過上述治療，該患者血糖很快得以控制，胃腸道癥狀也消失了。

目前對糖尿病胃癱的認識

（1）糖尿病胃癱診斷標準。確診胃排空延遲是診斷糖尿病胃癱的基礎，因此指南指出，糖尿病胃癱的診斷需要符合以下3個標準：①具有胃輕癱癥狀；②排除幽門部器質性病變導致的出口梗阻；③確診胃排空延遲。

（2）應明確糖尿病胃癱患者是否有甲狀腺功能低下、神經系統疾病、自身免疫性疾病，或者是否曾接受胃部手術、減重手術。糖尿病胃癱與胃食管反流病（GERD）相關，并可加重其癥狀，因此應評估某些難治性GERD患者是否合并糖尿病胃癱。

（3）由于糖尿病胃癱癥狀一般包括餐后飽脹感、惡心、嘔吐、早飽、上腹痛等癥狀，但這些癥狀往往是非特異性的，其他疾病例如功能性消化不良、幽門螺桿菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化性潰瘍等均可有上述癥狀。胃排空延遲是診斷胃輕癱的基礎，指南指出，閃爍照相固體試餐后4小時的胃潴留情況是評估胃排空、診斷胃輕癱的標準方法。

（4）在進行任何檢測之前，患者須停用所有影響胃排空的藥物，通常須停藥48-72小時。阿片類鎮痛藥、抗膽堿藥可延緩胃排空，因此在上述藥物應用期間可造成胃排空延遲的假象；而甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素等可加速胃排空，造成胃排空正常的假象。

（5）在糖尿病患者中，高血糖癥[血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl）]可延緩胃排空。因此，建議糖尿病患者在控制血糖后再行檢查，以確診是否存在胃排空延遲。

（6）飲食治療：少量多次攝入低脂、低纖維飲食；若無法耐受固體食物，應攝入均質或流質食物。若進食量不足以補充水、電解質和營養物質，則應給予腸內營養。

（7）藥物治療：主要包括促胃腸動力藥甲氧氯普胺、多潘立酮，以及紅霉素、止吐藥等。

（8）對難治性患者可考慮采用中醫按摩、針灸作為治療手段，其可增加胃排空、減輕癥狀。