精神科暴力行為與臨床護理風險管理研究新進展

盧玉梅（天津市濱海新區塘沽安定醫院，天津 300454）

精神科暴力行為是臨床較為常見的一種情況，施暴者多為精神科疾病患者。暴力行為指的是精神障礙患者在各種社會因素、心理因素、精神癥狀影響下，突發自殺、傷人、毀物、自傷等沖動行為，常見情況為攻擊行為。暴力行為的發生具有突發性、沖動性、不可預測性、隱蔽性、隨機性等特點，該種行為對于精神科醫護人員的安全存在較大威脅，同時對于患者及被攻擊者均有不同程度傷害。隨著公民法律意識的增強，各類醫療糾紛案件逐漸增多，中華醫學管理學會的調查數據顯示，有98.5%的醫院均發生過醫療糾紛，不僅對醫護人員造成了困擾，同時也影響了醫療質量。護理工作具有直接性、動態性、具體性、連續性等特點，與患者接觸機會越多，發生不良事件的可能性越大。相較于其他科室，精神科基礎醫學研究與治療技術相對較為滯后，導致精神科在護理過程中蘊藏更大風險。故有效識別精神科暴力行為，加強風險評估與護理，提高護理工作中不安全因素的審視工作，強化護理工作的風險監控，提升應變能力，對保證精神科患者與醫護人員安全，減少醫療糾紛具有重要意義。近年來，許多學者對于精神科護理風險管理實施了研究，現進行以下綜述。

1 精神科暴力行為發生及發展

1.1 離床護士為暴力傷害的主要對象 相關研究指出，精神科住院患者的暴力行為發生率高達29.6%，護理人員是暴力行為攻擊的主要對象，被攻擊率高達93.8%-96.55%。暴力行為可導致護理人員受到不同程度的傷害，對護理人員的工作積極性以及護理團隊穩定性存在較為嚴重的影響。

1.2 暴力傷害發生的工作時段及狀態 精神科護理工作具有較強的協調性，無論哪個地點、崗位、班次的護理人員，均有可能受到暴力行為的傷害。相關研究表示，精神科暴力行為多在白班時發生，發生率約為63.33%。在進行護理操作時發生的可能性最高，為57.6%，其次是對患者約束時，占比為53.7%[1]。

1.3 暴力行為的發生因素與原因 臨床認為，精神科暴力行為的發生主要受社會因素、心理因素、生理因素的綜合影響，誘發暴力行為的因素主要涉及：①入院方式和住院時間。在精神科患者住院期間，發生暴力行為的可能性更高，一般發生于入院后1周。②家族史或者既往暴力行為史。研究表明，既往存在暴力行為或者有家族史的患者，發生暴力行為的可能性更高。③基本信息。相關學者發現，在精神科暴力行為的發生中，婚姻、文化程度、性別、年齡均為暴力行為發生因素，其中青年、男性、未婚、文化程度低等患者更易發生暴力行為[2]。造成暴力行為的常見原因主要包括工作人員態度、藥物不良反應、疾病本身、住院環境等。經研究證實，46.32%的暴力行為患者主要受精神癥狀支配，暴力行為的發生與自知力存在反比關系，由于患者缺乏自知力，對于疾病相關知識的認識較為缺乏，被動住院時極易出現恐懼、焦躁情緒，對于醫護人員存在敵對行為，進而可發生暴力行為。

1.4 常見暴力行為疾病與表現形式 暴力行為主要發生于有精神分裂癥狀，物質濫用、精神疾病伴人格障礙、首發未治精神分裂癥等患者在妄想、幻想等精神癥狀的支配以及住院環境影響下。此外，癲癇所致精神障礙、情感性精神障礙、嗜酒所致精神障礙、偏執型精神障礙等患者同樣容易出現暴力行為。精神科患者的暴力行為主要表現為操縱、懷疑、攻擊、反社會、過度活動等。暴力行為根據對于人身、財務的毀損程度，可分成破壞性行為、辱罵性行為、攻擊性行為、易激惹、敵意、自傷等。暴力行為攻擊方式主要有兩種，分別是肢體攻擊與口頭攻擊，肢體攻擊主要是吐口水、咬人、踢人、打人、破壞物品等；口頭攻擊主要是威脅、謾罵、嘲笑、嘲諷等，其中徒手攻擊、牙咬為主要暴力行為手段。

1.5 暴力行為識別 暴力行為的識別方式主要包括以下幾點：①征兆識別。征兆識別主要有言語征兆、暴力病史、行為征兆、意識征兆、情感征兆等。言語征兆主要表現為具有敵意的語言威脅、語調高、抱怨、大聲快速說話、抗議、挑剔、質問等，或者是過于關注病友、醫護人員的缺點等。行為征兆主要為動作多而快、坐立不安、踱步、目露兇光、呼吸急促、搓手、面部緊張、敲打物品、表情懷疑等。暴力病史為暴力行為的主要發病基礎，意識狀態主要是譫妄狀態、精神癥狀突然改變、記憶損傷、定向力差等，情感狀態主要是焦慮、敵意、憤怒、不滿、激動、不安等[3]。②危險物品識別。在晨間、午間、晚間護理以及患者家屬探視、外出返回病房時，應當嚴格檢查是否存在危險物品，例如毛巾、剃須刀片、玻璃類物品、腰帶、繩索類、筷子等，高度警惕以上物品，妥善進行處理。

2 護理風險管理

2.1 護理風險管理概念 護理風險指的是在護理工作中全部難以確定的危險因素，可直接或者間接造成患者傷殘后果的一切不安全行為。護理風險管理主要是對工作人員、患者、探視者可能存在的潛在傷害進行識別、評估、糾正的過程。通過實施護理風險管理，可有效提升護理人員的責任意識與風險意識，可最大程度降低風險意識發生率，能夠減少護理過程中明確存在或者潛在的危險因素，對保證患者、醫護人員安全，提升醫療質量具有重要意義[4]。相較于其他科室，精神科患者特殊性較為明顯，多有自傷、自殺、毀物、拒絕治療、暴走、傷人等行為，且精神科護理風險具有復雜性、不確定性等特點，故加強護理風險管理具有必要性。

2.2 我國精神科護理風險管理現狀 我國精神科護理起步較晚，發展相對較為滯后，對于精神科暴力行為的研究仍舊處于起步階段，臨床在識別、評估、處理精神科暴力行為方面的經驗較為缺乏。目前，臨床已經將國外研究精神科暴力行為的評估工具引入，通過漢化后結合我國實際情況實施修訂，但是缺少大樣本研究數據，具體應用結果還需進一步證實，且目前我國缺少暴力行為風險管理體系，精神科暴力行為風險護理管理效果并不理想。

3 精神科暴力行為風險評估

暴力行為的風險評估，主要是護理人員在短時間內對于患者情況進行具體判斷，保證心中有數，有效減少護理行為盲目性。風險評估內容主要涉及患者疾病診斷、病情評估、暴力病史、入院方式與時間等，目前國內對于精神科暴力行為的風險評估主要有以下幾點。

3.1 臨床經驗評估 臨床常用的護理評估為三級評估，責任護士對患者進行入院評估后，分別由組長與護士長進行復評、簽字，確認無誤后由責任護士每周重新評估1次，若患者病情發生顯著波動，則隨時進行評估。依據評估結果采取不同管理措施，將高風險患者安置于監護室，完善床頭交接制度，重視患者情緒與心理變化，加強護患交流，了解暴躁原因[5]。

3.2 編制暴力攻擊風險評估表 我國目前自行編制且臨床應用較多的量表為攻擊行為評估表，量表根據患者攻擊行為嚴重程度將其分成四個級別，分別是Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。Ⅰ級評估內容包括患者疾病診斷、人口學資料、癥狀表現等，男性精神分裂癥患者為Ⅰ級。Ⅱ級評估指的是激惹性增高、言語性攻擊、無對象抱怨、命令性幻聽、交談存在敵意等。Ⅲ級評估指的是主動性語言攻擊、主動或者被動軀體攻擊等。Ⅳ級評估指的是主動性的軀體攻擊，且攻擊行為在1d內發生2次以上[6]。通過攻擊行為評估量表對住院患者進行觀察，以充分評估為基礎，對于風險級別進行劃分，同時采取干預性措施，可最大程度降低風險程度，預防不良事件。

3.3 國外量表漢化修訂后評估 近年來，我國將國外較為成熟的暴力行為風險評估量表進行漢化，經信效度檢測后運用至國內精神科暴力行為風險評估過程中，取得了較為理想的運用效果。目前，常用的評估工具有：①BVC（布羅塞特暴力風險評估量表）。BVC被廣泛應用于北美洲、歐洲，Almvik發展了該量表，量表主要評估行為是口頭威脅、易激惹、混亂、喧鬧、毀物、傷人行為，根據實際情況賦予各條目0-1分，0表示無風險，1表示有風險。將各條目分值相加，評分越高，說明在未來24h內出現攻擊行為的風險越高。我國首次引入該量表的時間為2012年，由姚秀鈺引入并對12名患者實施信度檢測，結果顯示ICC（相關系數）為0.67-0.94，量表總系數為0.94，表示中文版BVC信度良好，應用價值理想[7]。該量表目前已經被廣泛應用于暴力行為的評估中，具有耗時短、方法簡單、預測準確性高、易接受等優點，但是研究發現該量表存在假陽性高、靈敏度偏低等缺點[8]。②HCR-20（20項臨床歷史風險評估）。HCR-20由Webster編制，主要是評估精神障礙患者發生暴力行為大小，預測效度較為理想，量表包括風險管理變量5個條目、臨床變量5個條目、歷史變量10個條目，各條目分值為0-2分，總分是0-40分，評分與暴力風險呈正比。HCR-20為結構性評估量表之一，目前有16種語言版本，被廣泛應用于20個國家。HCR-20主要是預測院外攻擊行為，時間跨度長達6個月-5年，評估耗時較長。林雪潔對于HCR-20實施新調度研究，發現系數為0.820-0.965，重測信度為0.523-0.953，在男性住院患者的暴力行為評估中具有良好的信效度，適用性較強，故得到廣泛應用[9]。③V-Risk-10（攻擊風險篩查量表）。V-Risk-10以HCR-20量表、BVC量表為基礎，長期發展而成，共有10個條目。我國學者詹明心引入V-Risk-10量表并對英文版實施翻譯和修訂，通過對于精神分裂癥患者實施消毒與效度檢驗，以109例患者為評估對象完成測評，結果顯示該量表具有良好的鑒別能力，相關系數為0.656-0.899，一致性系數為0.833，重測信度為0.536-1.000。V-Risk-10充分考慮了暴力行為發生的各種因素，使用于出院及住院患者，應用過程中的接受性較高，但是準確性并不高，且該量表需要細致地進行觀察，最后結合臨床經驗判定風險[10]。

4 精神科暴力行為的臨床護理風險管理

4.1 護理風險管理內容 在精神科暴力行為的臨床護理風險管理過程中，主要風險管理內容為：①安全檢查工作。對于新入院的患者，必須要嚴格檢查隨身物品，對其進行宣傳工作，嚴禁探視者攜帶打火機、繩子、刀、玻璃類等危險物品進入病房。每周對病區環境進行安全檢查，包括固定設施、病區環境、桌椅、門鎖等，及時整改安全隱患，沒收危險物品[11]。②重視環境改善。對于病區客觀存在或者潛在的護理風險進行識別、評估與分析，有效明確安全隱患，積極落實預防措施。③正確認識暴力行為。密切觀察早期暴力行為表現，主要是行為、情緒、表情變化。④護理人員培訓。注意與患者的交談距離，在處理暴力事件時，首先需要保護患者安全，其次為護理人員、其他人員安全，處理過程中護理人員應保持沉著冷靜、勇敢大膽[12]。⑤約束性保護。對于意識不清、嚴重沖動的患者，尤其是文化程度較低、未婚、青年、男性等患者，在必要時可進行保護性約束，加強巡視次數，密切觀察患者情況，根據情況及時解除約束，同時做好情緒安撫工作。

4.2 完善風險評估工具 在既往護理工作中，醫護人員僅憑借自身經驗判斷風險程度，難以進行正確防范[13]。為有效識別、評估風險，應注重完善風險評估工具，對患者進行準確定位，進而為后續治療提供科學的依據。

4.3 完善風險管理制度 對精神科原有的護理操作流程的隱患、薄弱環節實施流程再造，重建不完善流程，依據流程情況設計試點運行，運行3個月后對結果進行分析，提出整改措施并制定新的流程與制度，加強督導工作。要求護理人員每日進行檢查，風險管理小組每周檢查1次，質控小組每月檢查1次，將績效考核與獎懲制度掛鉤，對制度和人員進行嚴格管理，保證精神科護理工作有序、規范進行，進而減少護理差錯與糾紛[14]。根據精神科患者特點，完善入院評估工作，加強安全防范措施，完善質控檢查制度，充分保證患者安全[15-16]。

4.4 加強護理管理培訓 護理人員實施各項操作前，認真履行告知義務，維護患者隱私權、同意權、知情權，與患者家屬簽訂住院協議書，提前告知特殊治療與護理行為，例如MECT治療、保護性約束、抗精神藥物不良反應等。建立應急預案，組織醫護人員積極模擬演練，保證護理人員良好掌握相關知識與操作方法，主動承擔指導者的義務，靈活采取防范措施，有效識別暴力行為風險，促進護理風險預見性提升[17-19]。

5 結束語

我國精神科暴力行為護理風險管理相對較為滯后，目前尚處于起步階段，暴力行為的發生主要與環境、社會、疾病等因素有關，且具有隨機性、復雜性、不確定性等特點。通過加強護理風險管理，有效識別、評估、分析、防范風險事件，可減少風險事件與醫患糾紛，對促進精神科護理服務質量提升具有重要意義。