北京大學第一醫院成功實施全球首例嬰兒經支氣管冷凍肺活檢術

2022年5月，北京大學第一醫院兒科葉樂平教授團隊在世界胸科領域頂級期刊CHEST上發表了題為“An Infant With Interstitial Lung Disease of Rare Cause”的個案報道，報告了一例脯肽酶缺乏癥伴間質性肺疾病的嬰兒經支氣管冷凍肺活檢（TBCB）獲得確診。這是全球首例1歲以下兒童應用TBCB確診的案例，實現了該項技術在兒科臨床應用中的重大突破，為TBCB在兒童間質性肺病（chILD）精準診斷中的應用拉開序幕。葉樂平教授也曾于2013年10月成功實施了國內首例兒童經支氣管針吸活檢術（TBNA）。

11月齡的男性患兒小明（化名）因“反復咳嗽伴間歇性呼吸困難8月余，加重1月”就診于北大醫院兒科。出生1個多月時，小明就多次出現嗆奶，導致反復咳嗽伴間歇性氣促，曾在當地醫院先后4次住院治療。此次癥狀加重，當地醫院治療未見好轉，為求進一步診治而將其收住院。外院胸部CT檢查提示彌漫性浸潤影及間質改變，支氣管鏡檢查提示肺泡蛋白沉積癥（PAP）或特發性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）。小明來到北大醫院后，復查胸片和胸部CT提示病變較前加重，肺功能檢查提示重度阻塞性通氣功能異常。為及時治療并明確病因，兒科葉樂平教授團隊、呼吸和危重癥醫學科王廣發教授團隊經過充分討論、評估后決定行兒科支氣管鏡檢查及TBCB。

▲支氣管鏡下視野及肺組織標本（A-C）和病理及特殊染色（D-F）。A：活檢前的右中間段支氣管；B：TBCB后的右下葉后基底段（B10）；C：TBCB（左側，箭頭）和TBLB（右側，箭頭）所獲肺組織活檢標本比較，前者顯著大于后者；D：HE染色顯示肺泡發育不成熟，擴張的肺泡腔內黏液和表面活性物質潴留，間質慢性炎癥伴纖維化（×200）；E：PAS染色顯示擴張的肺泡腔內表面活性物質呈紅色（×200）；F：AB-PAS染色顯示擴張的肺泡腔內表面活性物質呈紫紅色，黏液呈藍色（×200）

在制定縝密的手術方案并做好充分的術前準備后，葉樂平教授團隊、王廣發教授團隊成功地為小明實施了支氣管鏡檢查和介入手術。手術團隊為小明實施全麻后，插入硬質支氣管鏡，行常規檢查及肺泡灌洗后于右下葉后基底段（B10段）行TBCB 4次，取出白色魚腥味組織送檢病理學檢查。術中及術后均無明顯出血、氣胸等并發癥。手術過程十分順利，手術操作一氣呵成。

對小明術中提取的組織做了冷凍病理分析后，專家們排除了PAP或IPH的診斷，確定診斷為巨細胞病毒性肺炎。由于小明有特殊面容、運動發育遲緩且反復的呼吸道感染，專家們進一步安排了基因檢測，采用家系全外顯子檢測和Sanger測序驗證，鑒定出小明有PEPD基因純合突變。綜合判斷后，明確診斷小明所患疾病為脯肽酶缺乏癥（OMIM：170100）。

兒童間質性肺病（chILD）是一組龐大的異質性肺部疾病，以彌漫性滲出和氣體交換障礙為特征。復雜的分類導致chILD的臨床診斷存在一定的挑戰性，明確診斷需要依賴于臨床-影像-病理多學科診斷模式，其中肺活檢是診斷間質性肺病（ILD）的金標準，也是分類分型的依據。肺活檢方法包括外科肺活檢（SLB）以及非外科性肺活檢，如TBLB、TBCB等。SLB能夠獲取足夠多的標本，但因其創傷大、死亡風險相對較高且受心肺功能限制等因素，兒科很少采用。而TBLB獲取的組織標本較小，常因組織擠壓導致結構破壞，難以滿足病理診斷需要。TBCB是利用冷凍探頭在冷凍過程中的黏附性，將探頭周圍的肺組織撕裂，獲得組織學標本的一項技術，具有創傷小、安全性高、標本質量高、診斷效能高以及費用較低等諸多優點。近年來，TBCB越來越多地應用于成人ILD的診斷中，而應用于兒童則鮮有報道。

值得一提的是，2018年Srikanta等報道1例10歲男孩行TBCB協診chILD的文中提到，由于受到硬質支氣管鏡直徑的限制，且手術需要術者熟練運用硬質支氣管鏡聯合可彎曲支氣管鏡，導致6歲以下兒童可能難以開展TBCB。

在兒科主任姜玉武的大力支持和幫助下，兒科呼吸專業葉樂平教授團隊憑借著豐富的臨床診療經驗，熟練掌握各種診斷性和治療性支氣管鏡的介入操作技術，充分了解患兒病情以及可能出現的并發癥，保證了此次手術的成功率和安全性。同時依托于北大醫院呼吸與危重癥醫學科王廣發教授團隊、病理科熊焰主任醫師團隊、醫學影像科邱建星副主任醫師團隊、麻醉科王東信教授團隊以及兒童遺傳等多學科團隊強大的綜合實力及緊密合作，使得該患兒最終明確診斷。經過兒童呼吸、兒童重癥等團隊的精準治療和護理后，小明病情恢復良好，平安出院。

TBCB已經成為診斷成人ILD的重要新技術，其在chILD精準診斷中的應用則剛剛起步，處于探索階段。北大醫院兒科在兒童支氣管鏡診斷及氣道疾病的治療、兒童中重度過敏性哮喘的生物靶向治療等方面居于國內領先地位。本次順利實施兒童TBCB手術，為兒童介入呼吸病學的蓬勃發展添上了濃墨重彩的一筆，為推進兒童健康事業的高質量發展作出了新的貢獻。（莫佳麗）