經皮內鏡下椎板減壓術治療中央型腰椎管狹窄癥的作用研究

鄭皓 曾中柱 范友兵

【關鍵詞】經皮內鏡下椎板減壓術;中央型腰椎管狹窄癥;臨床療效;

腰椎管狹窄癥通常發病與中老年人群體，發病原因包括腰椎孔發育異常、脊柱骨節增生內聚、韌帶鈣化增生、腰椎體骨刺發生、腰椎神經根管變形等，臨床癥狀主要表現為腰椎間盤神經f生疼痛、患者運動功能障礙。因此，對于中央型腰椎管狹窄癥患者的臨床治療需要采取高效治療方案，達到提高治療效果，緩解患者疼痛的目的。鑒于此，經皮內鏡后外側人手術現如今已被廣泛應用于腰椎管狹窄癥的臨床治療，主要應用于摘除腰椎髓核，但是這種手術方案對于關節增生以及韌帶鈣化增生患者的減壓處理仍存在一定局限性。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2019年1月至2021年1月本院接受治療的中央型腰椎管狹窄癥患者60例，結合組內盲選的形式分為兩組。對照組30例，其中男性14例，女性16例，年齡35～75（55.12±2.84）歲;實驗組30例，其中男性17例，女性13例，年齡36～77（55.42±2.18）歲。兩組患者性別、年齡等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本院倫理委員會完全知情并同意此研究（20181226）。

納入標準：（1）本次所選60例研究對象，均資源簽署知情同意書;（2）患者經CT、磁共振等結果確診為腰椎管狹窄。

排除標準：（1）伴隨有心肝腎等重大臟器功能損傷的;（2）伴隨有精神性疾病，無法配合本次調查分析的。

1.2方法

對照組采用傳統內鏡減壓術進行治療，實驗組采用經皮內鏡下椎板減壓術實施治療，由具有多年臨床治療經驗的資深醫師進行兩組患者的手術治療，具體如下。

（1）經皮內鏡下椎板減壓術。需病情監測，以下患者不宜進行經皮脊柱內鏡手術：病程較長、脊髓受壓嚴重、伴有廣泛神經損害累及四肢的患者不宜選用內鏡下頸前路手術治療;伴有中央椎管狹窄以及脊髓受壓癥狀的患者不適合內鏡下頸后路椎間孔切開減壓術;對于伴有嚴重運動障礙者應當慎重選擇是否進行內鏡下頸后路椎間孔切開減壓術;椎間隙嚴重狹窄或骨贅增生明顯、骨橋形成的患者不能用內鏡系統完成頸椎間盤減壓手術。手術治療開展前，術前仔細行體格檢查，配合術前CT/磁共振成像等影像學檢查，明確病變節段。術中需要反復確認病變節段。將患者體位調整為俯臥位，采用1%濃度的利多卡因連續硬膜外麻醉，確定C臂位置，將穿刺點與靶腰間隙后側對齊。切口于背部正中線旁開1.5cm取10毫米左右的縱向切口，通過該切口向兩側推板作減壓窗口。將導棒和擴張套管置放于工作管道，然后放置內鏡。采用鏡下高速動力磨鉆鉆頭，在內鏡下從椎板下方沿著韌帶表面向上移動磨削推板，當推板上顯露出黃韌帶附著點時，移動鉆頭向外進行椎板磨削，直到部分小關節部位。使用手術刀將黃韌帶切開，將組織剝離小心粘連并結合使用等離子低溫射頻輔助消融、改良咬骨鉗等方法擴張減壓范圍。仔細檢查神經根、中央管的減壓范圍直到滿足臨床預期。操作完成后依次開展椎間盤成型和止血操作，將術野充分暴露在操作范圍中，以便有序開展手術治療，避免反復發作的可能，還可以輔助融化和改良切骨術擴大減壓范圍。仔細檢查神經根和中央管的減壓范圍，直至達到臨床預期。最后取出內部醫療器械進行切口清潔、止血、縫合。囑咐病人平時應該多注意休息，盡量不要讓腰腿部著涼，避免打噴嚏、咳嗽，可以使病情進一步的加重。可以配合著使用營養神經類的藥物。

（2）傳統內鏡減壓術。患者采用俯臥位進行手術，麻醉劑使用濃度為2%的利多卡因連續硬膜外麻醉。C臂定位，將穿刺點與目標腰椎間隙正后方對準。切口取8毫米左右的縱切口，向推板兩側做減壓處理。將導棒和擴張套管置放于工作管道，采用直徑為3毫米的高速動力磨鉆鉆頭，在內鏡下從椎板下方沿著韌帶表面向上移動磨削推板，不采取咬骨鉗等醫療器械進行減壓范圍擴大。其余減壓步驟與實驗組相同。

（3）術后護理。椎管狹窄術后的護理也要注意，術后24h內，患者保持平臥姿勢，可在腰部位置墊上軟枕，有利于壓迫刀口位減少出血現象，并留意患者癥狀改善進度，呼吸血壓脈搏，隨時觀察引流管狀態，以免發生彎折或脫落等現象，維持負壓引流和無菌狀態。觀察過程中注意引流管要觀察引流管的液體的量、性質、是否為血性或白色液體，如果為白色透明狀液體，大多數是有腦脊液漏的可能，另外避免腰部過屈過伸的運動，避免長期的久坐，要循序漸進的進行功能鍛煉，一般術后5～7天就可以逐漸的下地行走，但是要根據具體的嚴重程度和手術方式來決定下地的時間，也可以口服一些營養神經的藥物進行營養神經，促進神經的恢復，另外也要避免下肢深靜脈的血栓，可以應用利發沙班這樣的藥物預防血栓，進行雙下肢小腿的按摩，要注意防止肺炎的發生，定時軸式翻身扣背。

1.3療效標準

（1）腰腿疼痛指標（ODI）評分。根據兩組患者治療前、治療后3個月以及治療6個月的ODI評分進行判定。其中ODI評分越高，疼痛程度越明顯。（2）疼痛發生率以及手術時間評定。對比分析兩組患者的疼痛發生隋況以及手術時間長短。（3）對比兩組患者治療后的生活質量。采取以軀體功能、心理狀態、生活水平以及社會活動為主的生活質量綜合評定表，分值和患者的最終生活質量成正比。（4）兩組患者術后癥狀比較（肢體癥狀及并發癥情況）。（5）兩組患者術后滿意度對比。采用自制的滿意度對不同治療方式的最終改善效果進行評估，滿分100分，依次分為不滿意（<60分）、一般（60～80分）、滿意（80～100分），分值越高滿意度越高，總滿意度=（非常滿意+滿意）。

1.4統計學方法

使用SPSS 25.0分析數據。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用x2檢驗。當P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者ODI評分對比分析

由實驗結果可知，對照組和實驗組治療后的ODI評分均高于治療前，差距明顯具有統計學意義（P<0.05）見表1。

2.2兩組患者疼痛發生率以及手術時間

本次研究發現，實驗組疼痛發生率為23.33%，對照組疼痛發生率為76.67%，由實驗結果可知，實驗組的疼痛發生率明顯低于對照組，差異具有統計學差異（X2=17.067，P=0.000）。實驗組手術時間為（62.41±7.13）min，對照組手術時間為（154.58±7.69）min，由實驗結果可知，實驗組明顯優于對照組，差異有統計學意義（t=48.140，P=0.000）。

2.3比較分析兩組患者治療后的生活質量

實驗組患者生活質量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4兩組患者術后癥狀比較

對比兩組患者的肢體癥狀緩解以及并發癥況，實驗組患者的各項指標優于對照組，兩組對比差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5對比兩組患者術滿意度

實驗組患者的總滿意度93.33%明顯高于對照組66.67，差異均有統計意義（P<0.05），見表4。

3討論

中央型腰椎管狹窄癥是一種臨床較為常見的腰椎疾病，通常發生于老年群體。中央型腰椎管狹窄癥危害性高，不僅對患者的機體功能、心理狀態以及生活方式造成了嚴重的影響，還為家庭和社會增添了沉重的負擔。醫學上針對于腰椎管狹窄癥的臨床治療一直在不斷完善，腰椎后路椎板減壓術最早出現于二十世紀初期，隨著醫學上顯微鏡的運用，在二十世紀七十年代將顯微鏡結合應用于椎板間入路手術，20世紀90年代末，內鏡開始應用于椎板間隙入路手術。現如今，對于中央型腰椎管狹窄癥患者的治療傳統采用的手術方式為腰椎內鏡下椎板間隙減壓術，這種治療方式的工作通道細長，配套的醫療操作工具也為細長型，這樣在處理骨質增生硬化的組織較為困難，從而降低了減壓效率，延長了手術時間。因此，手術治療中的內窺鏡系統以及采用醫療器械有待進一步優化改進。

腰椎管狹窄是一種常見的腰椎疾病，其與椎間盤突出癥特別像，都有壓迫神經，下肢麻木的感覺，但是椎間盤問盤突出有自愈可能。主要是由腰椎小關節的增生、椎管內黃韌帶的增生或椎間盤突出等引起的。患者的椎管各徑線縮短，容易壓迫到硬膜囊以及馬尾神經，導致腰腿疼痛、間歇性跛行，甚至大小便失禁，做腰部過伸動作可引起下肢麻痛加重，嚴重影響患者的生活和工作。腰椎管狹窄癥如果沒有嚴重影響日常生活，沒有大小便異常者可以考慮保守治療。例如，腹肌鍛煉、腰部保護（腰圍）、理療等，結合神經營養藥物和消炎鎮痛藥物。嚴重需采取手術措施，經皮脊柱內鏡手術是目前“最微創”的手術方式，它借助內窺鏡技術和特殊的手術設備，通過—個7mm微小切口完成手術的臨床操作。微創手術由于創傷小的優勢，大大降低了病人的術后疼痛，縮短了恢復時間，顯著減少了手術及住院費用。與機器用久會磨損的道理相似，人的腰椎在磨損、退變時，會引發骨刺生長、韌帶增生肥厚，導致腰椎管狹窄，使脊髓和神經受壓迫。傳統開放椎板切除減壓術具有療效確定的優點，但對脊柱穩定性影響較大，常需內固定和融合。其存在手術創傷大、并發癥較多等缺點，尤其對老年人具有一定挑戰。內鏡下頸椎前路顯微減壓術是在攝像的引導下進入到目標區域后，將發生病變的部位摘除掉，從而達到緩解的作用。

綜上所述，將經皮內鏡下椎板減壓術應用于治療中央型腰椎管狹窄癥具有良好的臨床治療價值，能夠有效降低患者的腰腿疼痛感，減少手術時間，提高減壓處理效率，并且大幅度減少疼痛等并發癥的發生情況，可作為臨床上治療中央型腰椎管狹窄癥的首選方案進行應用。