塞來昔布聯合椎旁神經阻滯超前鎮痛在乳腺癌根治術中的應用

傅博宇

湖南省株洲市二醫院 412000

乳腺癌是由于乳腺上皮細胞增殖失控進而出現惡變導致的惡性腫瘤疾病。目前臨床上主要應用手術、化療、放療等方式進行治療，其中乳腺癌根治術是乳癌患者首選的治療方案[1]。雖然乳腺癌根治術具有較好的療效，但是由于手術切口較大，對患者造成的創傷較嚴重，且術后疼痛嚴重。目前臨床上針對乳腺癌根治術后疼痛常用椎旁神經阻滯進行干預，并且超前鎮痛可防止外周和中樞神經敏感化，減少痛覺過敏和痛覺超敏，故椎旁神經阻滯超前鎮痛被廣泛應用于乳腺癌根治術中[2]。有研究報道[3]，塞來昔布不僅具有抗炎、鎮痛的作用，而且能夠降低多種促血管生成因子的表達，抑制乳腺腫瘤增殖。鑒于此，本文為探討塞來昔布聯合椎旁神經阻滯超前鎮痛在乳腺癌根治術中的應用，選取行乳腺癌根治術治療的84例乳腺癌患者進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月—2021年5月在我院行乳腺癌根治術治療的84例乳腺癌患者，通過隨機數字表法均分為傳統組和聯合組，每組42例。傳統組年齡32～65(48.31±9.83)歲；手術時間90～180(135.27±32.66)min；出血量150～200(174.98±22.31)ml；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期16例；腫瘤直徑1.4～3.5(2.43±0.61)cm；腫瘤位置：左側乳房19例，右側乳房23例。聯合組年齡32～66(48.34±9.90)歲；手術時間90～180(135.30±32.70)min；出血量150～200(175.54±22.42)ml；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期17例；腫瘤直徑1.4～3.5(2.45±0.64)cm；腫瘤位置：左側乳房20例，右側乳房22例。兩組患者的臨床資料相近(P>0.05)。納入標準：依據《中國進展期乳腺癌共識指南(CABC 2015)》進行診斷，經細胞學檢查、病理組織確診為乳腺癌患者[4]；符合乳腺癌根治術指征者；乳腺腫瘤直徑≤3.5cm者；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期者；知情并同意本次研究者。排除標準：不能夠有效與醫護人員正常溝通者；凝血障礙者；阻滯部位感染者；腫瘤發生轉移者。

1.2 方法 兩組患者均進行乳腺癌根治術進行治療。傳統組應用椎旁神經阻滯超前鎮痛干預。患者取健側臥位(患側在上)，建立靜脈通道，并進行麻醉誘導，靜脈注入4μg/kg芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113509，10ml∶0.5mg(以芬太尼計)]、0.8mg/kg羅庫溴銨(海南斯達制藥有限公司，國藥準字H20203679，2.5ml∶25mg)、1.5mg/kg丙泊酚(江蘇盈科生物制藥有限公司，國藥準字H20203504，20ml∶0.2g)，插入氣管導管。然后超聲探頭定位于T5～6胸椎棘突旁，用長10cm的18G穿刺針在探頭外側進行穿刺，直至椎旁間隙，注入3ml生理鹽水，擴張椎旁間隙成楔形，出現高回音，胸膜壓迫下降，直至沿肋間隙擴散。接著注射5ml 0.375%羅哌卡因[瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183152，10ml∶100mg(按C17H26N2O·HCl計)]，5min后注射0.375%羅哌卡因。椎旁神經阻滯成功后進行麻醉維持，靜脈泵注4～8mg/(kg·h)丙泊酚，靜脈注射1～2μg/(kg·h)芬太尼，靜脈注射0.03～0.08mg/(kg·h)羅庫溴銨。縫皮結束前10min停止所有麻醉藥物注入，縫皮結束時接鎮痛泵。當術后疼痛劇烈時可注射0.1μg/kg舒芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203653，10ml∶50μg(按C22H30N2O2S計)]補救鎮痛。聯合組在傳統組基礎上口服塞來昔布干預。手術前一晚和手術當天早上口服1粒/次塞來昔布膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準字H20193414，0.2g)，手術前進行椎旁神經阻滯超前鎮痛，同對照組。術后口服塞來昔布，1粒/次,2次/d，連續口服7d。

1.3 觀察指標 (1)術后鎮痛情況：統計兩組患者補救鎮痛例數。利用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者術后12h、1d、7d的疼痛程度，總分為10分，評分高低與疼痛程度呈正相關性。(2)各胸段皮區痛覺減退情況：阻滯30min后，由麻醉師通過針刺法檢測兩組患者第2～6胸椎(T2～6)皮區痛覺減退例數。(3)并發癥發生情況：包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢，并計算并發癥發生率。(4)促血管生成因子水平：抽取兩組患者術前及術后7d的空腹靜脈血5ml，利用湖南凱達KH19A高性能臺式高速離心機以3 000r/min的速度離心3～5min后取血清，利用酶聯免疫吸附法測試血管內皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維母細胞生長因子(bFGF)水平。

2 結果

2.1 兩組術后疼痛情況比較 聯合組的補救鎮痛率以及術后12h、1d、7d的VAS評分均低于傳統組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后疼痛情況比較

2.2 兩組各胸段皮區痛覺減退情況比較 相比傳統組，聯合組T2、T4、T5、T6胸段皮區痛覺減退明顯更高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各胸段皮區痛覺減退情況比較[ n(%)]

2.3 兩組并發癥發生情況比較 聯合組和傳統組的并發癥發生率分別為14.29%和11.90%，比較差異無統計學意義(χ2=0.105，P=0.746>0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[ n(%)]

2.4 兩組促血管生成因子水平比較 術前兩組VEGF、bFGF水平相近(P>0.05)。術后7d兩組VEGF、bFGF水平較術前降低，且聯合組低于傳統組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組促血管生成因子水平比較

3 討論

乳腺癌根治術是針對乳癌患者采取的外科治療手段，范圍是將整個患側的乳腺、腫瘤周圍5cm寬的皮膚和乳腺組織切除[5]。雖然乳腺癌根治術治療早期乳腺癌效果較佳，但是由于手術創傷較大，極易損傷乳腺周圍組織和胸壁神經，造成術后嚴重疼痛。目前臨床上常用椎旁神經阻滯，阻滯脊髓背根神經節，阻斷痛覺的神經傳導通路進而緩解乳腺癌根治術后疼痛程度。周一鳴等[6]研究報道，超聲引導下胸神經Ⅱ阻滯應用于乳腺癌根治術患者鎮痛效果較佳。

然而，近年來臨床研究報道[7]，乳腺癌根治術創面較大，術后創面愈合較慢，隨著時間的延長，椎旁神經阻滯超前鎮痛效果逐漸消失，鎮痛效果下降。同時塞來昔布對環氧化酶2(COX-2)具有明顯的選擇抑制作用，且COX-2的表達降低能夠提高痛閾值，抑制痛覺產生；另外，抑制COX-2產生進而降低前列腺素水平，降低內源性炎癥因子對痛覺神經的刺激作用，起到鎮痛的作用[8]。本文結果顯示，聯合組的補救鎮痛率以及術后12h、1d、7d的VAS評分均低于傳統組，且T2、T4、T5、T6胸段皮區痛覺減退明顯高于傳統組。分析原因，椎旁神經阻滯超前鎮痛有效阻滯第2～6肋間神經，有效減退T2～6皮區痛覺，并且塞來昔布能夠提高痛閾值，進一步減退T2～6皮區痛覺。并且兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義。說明在乳腺癌根治術中應用塞來昔布安全性較高。

同時臨床研究報道[9]，COX-2參與多種惡性腫瘤發生發展，涉及腫瘤細胞的凋亡、增殖、侵襲和轉移，且COX-2促進前列腺素分泌，進而降低細胞毒性反應。另外COX-2能夠誘導VEGF、bFGF表達。而塞來昔布能夠選擇性抑制COX-2，進而降低VEGF、bFGF表達。本文結果顯示，術后兩組VEGF、bFGF水平均顯著降低，且相比傳統組，聯合組明顯更低。這與牛國梁等[10]研究的選擇性 COX-2 抑制劑塞來昔布能夠抑制乳腺癌患者COX-2 表達、誘導細胞凋亡、調節細胞周期分布和抑制細胞血管生成因子生成相一致。

綜上所述，在乳腺癌根治術中應用塞來昔布聯合椎旁神經阻滯超前鎮痛進行干預，鎮痛效果明顯，可顯著減退T2、T4、T5、T6胸段皮區痛覺，降低促血管生成因子水平，值得推廣。