不同抗生素對子宮下段剖宮產術后感染率的影響

王雪瑩 范雪 艾浩(通信作者)

110011 沈陽市婦嬰醫院1，遼寧 沈陽

121000 錦州醫科大學附屬第三醫院2，遼寧 錦州

剖宮產分娩的孕婦比例逐年上升，擇期剖宮產術后的感染風險是經陰道分娩10 倍[1]。抗生素的預防使用可以減少擇期剖宮產后62%的子宮內膜炎和38%的淺表傷口感染[2]。在低感染率的環境下，選擇性剖宮產術中引入抗生素預防也可以節省成本。然而，目前市面上抗生素種類繁雜，應用配伍方案眾多，各地沒有固定標準，十分依賴臨床經驗，并沒有系統化研究抗生素的合理使用。還可能通過母乳喂養影響新生兒免疫系統，從而產生新生兒耐藥等遠期不良反應。同時，產婦與胎兒的體質特殊，預防感染也十分重要。為了對醫院子宮下段剖宮產圍手術期抗生素規范用藥提出依據，對用藥效果進行了回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

隨機選取2014年1月-2020年7月于沈陽市婦嬰醫院行擇期子宮下段剖宮產的足月妊娠婦女89 例，按照用藥方式將患者分為4組。第1組22例患者采用五水頭孢，年齡21～40 歲，平均(32.77±3.21)歲；孕周37～40 周，平均(38.89±0.79)周；經產婦6 例，初產婦16 例；見紅時間5～20 h，平均(12.51±5.73)h。第2 組患者22 例應用氨曲南，年齡20～39 歲，平均(32.68±3.19)歲；孕周38～40周，平均(38.92±0.71)周；經產婦7 例，初產婦15 例；見紅時間5～19h，平均(12.46±5.35)h。第3 組22 例患者用藥為克林霉素聯合氨曲南，年齡21～39 歲，平均(32.70±3.22)歲；孕周38～41周，平均(38.96±0.73)周；經產婦8例，初產婦14 例；見紅時間6～20h，平均(12.49±5.27)h。第4 組患者23 例為無抗生素組，年齡20～40 歲，平均(32.72±3.47)歲；孕周37～41周，平均(38.90±0.74)周；經產婦8 例，初產婦15 例；見紅時間6～19h，平均(12.47±5.23)h。第1、2、3 組為抗生素組，第4 組為無抗生素組。第1、2、3、4 組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

納入標準：①單胎子宮下段剖宮產產婦；②術前3 d 均無抗生素使用史；③術前不存在陰道炎、盆腔炎及絨毛膜羊膜炎等炎癥；④無呼吸道感染或泌尿系統感染。

排除標準：①術前已存在體溫＞37.3℃；②血象升高，白細胞＞12.0×109/L 或中性粒細胞＞0.80；③C 反應蛋白＞10 mg/L。

用藥方法：①第1 組術后應用五水頭孢(生產單位：深圳華潤九新藥業有限公司；批準文號：H20051244；規格：1.0 g)1 g/次，2 次/d，靜脈滴注。②第2 組術后應用氨曲南(生產單位：廣東博洲藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20065046；2.0 g)2 g/次，2 次/d，靜脈滴注。③第3 組術后應用克林霉素(生產單位：武漢普生制藥有限公司；批準文號：H20051740；規格：0.3 g)聯合氨曲南(和第2 組一致)，克林霉素0.6 g/次，2 次/d，靜脈滴注。第2、2 和3 組均靜脈滴注抗生素1 d，均無口服抗生素。④第4 組為無抗生素組，不用靜脈滴注抗生素，無口服抗生素。手術關腹前單純以甲硝唑沖洗腹腔。

觀察指標與評定標準：①術后療效：a.顯效：術后切口無紅熱腫痛、膿性分泌物等；b.有效：術后切口有輕微紅腫和壓痛；c.無效：出現嚴重紅熱腫痛現象，并且出現膿腫感染等情況?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。②統計中性粒細胞血象異常升高率，指標數據越低，說明用藥效果越好。③統計各組患者的術后感染情況，感染率越低，表示用藥效果越好。

統計學方法：數據均用SPSS 23.0 統計學軟件予以處理。計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

抗生素組術后療效及中性粒細胞血象異常率比較：第1、2、3組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 抗生素組術后療效及中性粒細胞血象異常率比較[n(%)]

抗生素組與無抗生素組術后療效及中性粒細胞血象異常率比較：抗生素組與無抗生素組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 抗生素組與無抗生素組術后療效及中性粒細胞血象異常率比較[n(%)]

抗生素組剖宮產術后感染率比較：第1、2、3 組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 抗生素組剖宮產術后感染率比較[n(%)]

抗生素組與無抗生素組剖宮產術后感染率比較：抗生素組與無抗生素組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 抗生素組與無抗生素組剖宮產術后感染率比較[n(%)]

討 論

剖宮產是一種通過腹部切開整個子宮壁來分娩存活胎兒及其附屬器官的手術，不包括切除破裂子宮或腹部妊娠胎兒的剖宮產術、妊娠28周前的剖宮產術。臨床研究結果顯示，剖宮產在難產、部分妊娠并發癥的治療、降低孕產婦和圍產期嬰兒死亡率方面發揮了很大的作用[3]。剖宮產術手術部位感染的發生率約5～10%[4]，這會導致嚴重的并發癥，甚至導致死亡。

目前抗生素種類較多，其產生的臨床療效也存在著較多差異，為進一步深入探討不同抗生素對子宮下段剖宮產的使用價值，本文專門針對2014年1月-2020年7月期間收治的89例子宮下段剖宮產的足月妊娠婦女展開分析，并分別選用不同的預防性治療方法。最終結果顯示：四組患者術后療效、中性粒細胞血象異常率、剖宮產術后感染率等方面均比較差異無統計學意義。

進一步分析原因：對于具有廣譜、高效、殺菌強及低毒等優勢的第一代頭孢菌抗生素的五水頭孢唑林鈉，在第一代頭孢菌素中為對革蘭陰性桿菌的作用最強，尤其是對肝炎桿菌、大腸桿菌等均有強大的殺菌滅活性質，并且在子宮、扁桃體及血液中分布良好[5]。同時五水頭孢唑林鈉還能夠與細菌外薄膜結構即細胞膜中的類似青霉素結構多肽物質相結合，從而阻止合成細菌外結構即細胞壁，有效抑制細菌多代更迭，使細菌溶解甚至凋亡。對于氨曲南的抗菌作用機制與五水頭孢唑林鈉類似，然而氨曲南的抗菌譜較窄，只對革蘭陰性菌起作用，但對革蘭陽性菌及厭氧菌無效，在臨床主要用于呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、腹腔感染、骨和骨關節感染、皮膚和軟組織炎癥及婦科感染等，因此對于五水頭孢唑林鈉與氨曲南的選擇上是在排除過敏的前提下首選五水頭孢。而克林霉素對金葡菌(包括產酶株)、鏈球菌等革蘭陽性球菌有很強的抗菌活性，對厭氧菌也具有良好的療效，并且價廉、不良反應少、不需皮試，現已越來越多地用于圍手術期的預防感染。鑒于氨曲南配伍克林霉素為聯合用藥，同時不良反應較五水頭孢多，價格為五水頭孢唑林鈉2倍，臨床上依然推薦首選頭孢類抗生素用于子宮下段剖宮產術后預防感染。另外對于沒有基礎疾病，如合并感染高危因素的妊娠期糖尿病患者，單獨應用氨曲南于剖宮產手術術后抗感染效果不比氨曲南配伍克林霉素效果差，可進一步研究單獨應用克林霉素效果是否優于氨曲南配伍克林霉素。

本研究表明，五水頭孢與氨曲南相比沒有區別，但是五水頭孢較經濟。所以在試敏五水頭孢陰性的情況下，可先用五水頭孢治療沒有基礎疾病的剖宮產術后患者。關腹前單純使用甲硝唑沖洗腹腔，和靜脈滴注抗生素效果相同，進一步減少了抗生素的使用，真正做到減少患者不良反應，減少抗生素遠期耐藥性，減少住院時間，減輕家庭經濟負擔。受筆者經驗及病例數限制，建議臨床學者對于妊娠期糖尿病患者應用抗生素的合理配伍方案展開更廣泛的討論。