腹腔鏡下惡性腫瘤手術中無瘤技術的研究現狀

唐娟妮

摘要：近年來，惡性腫瘤發病率呈現出逐年增長的趨勢，針對惡性腫瘤患者治療方案的選擇，仍然將外科手術作為主要治療方式，而腹腔鏡手術作為新興術式，其優勢在于由于其微創性、 安全性、手術時間短、術中出血較少、患者恢復較快等。但手術步驟中包含侵入性操作，若操作不當則極可能會導致腫瘤細胞出現醫源性擴散。無瘤技術指在惡性腫瘤手術操作中為防止和減少腫瘤細胞脫落、種植和播散而采取的一系列措施，其目的在于防止腫瘤細胞經血行、淋巴轉移或者創面種植。腹腔鏡惡性腫瘤手術根治中應用無瘤技術，可有效減少腫瘤的遠處播散及轉移，從而延長患者無瘤生存期。開腹手術的基本是無瘤原則，包括不可擠壓腫瘤、進行銳性解剖、隔離腫瘤、完整切除、減少術中播散、減少癌細胞污染等。而予以無瘤操作則正可彌補這一缺陷，可減少術后腫瘤出現復發與轉移的概率。

關鍵詞：惡性腫瘤;腹腔鏡手術;無瘤操作技術;研究現狀

【中圖分類號】? R4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

前言

無瘤操作自1954年被Cole等人提出后，一直沿用至今并發揮著較顯著的作用。此操作方案的目的是在針對惡性腫瘤患者實施手術治療期間，通過干預措施避免癌細胞出現脫落、種植或者散播，減少癌細胞從血道、淋巴道等部位轉移。腹腔鏡手術治療期間結合無瘤技術，能夠減少在治療期間出現的腫瘤細胞傳播、污染等情況，盡可能地讓患者的生存期得到延長[1～2]。

1術前準備

1.1手術器械物品準備工作

手術最主要是采用手術器械對患者的機體進行切、割、縫、補等操作，因此提前做好手術器械的準備工作是非常必要的，惡性腫瘤手術開始前，應做好相關用物準備。包括確認器械的完整性，保持其最佳功能狀態; 對于疑似惡性腫瘤或者確診的腫瘤手術，應準備腹腔鏡手術取瘤標本袋以便取瘤時將瘤體與皮膚和皮下組織隔離，避免瘤體細胞因擠壓脫落種植在皮膚皮下組織。目前，一次性塑料氣腹針和 trocar 已應用于臨床。有研究表明，對于黏附細胞的數量，金屬器械明顯多于塑料器械，螺紋器械明顯高于光滑器械[3]。趙蕾[4]指出，術前護士為患者創設出舒適的手術治療環境，并且將手術區域按照有瘤、無瘤進行劃分，為主刀醫師提供手術器械，能夠有效地減少手術過程中出現的腫瘤種植情況，可對患者手術順利性進行保障。楊茸[5]研究顯示，完成常規準備工作的對照組與實施無瘤技術配合的觀察組比較，后者手術持續時間為（301.21±65.28）min，術中出血量為（70.04±11.34）ml，胃腸道恢復時間為（19.12±5.14）h，術后住院時間為（8.01±2.47）d，前者明顯高于后者，其指標分別為（344.12±67.87）min、（82.17±12.15）ml、（31.87±5.87）h、（12.10±3.54）d，（P<0.05）。術前器械準備完善是保障手術能夠順利開展，并且能進一步確保患者治療安全性的關鍵，同時也是無瘤技術能夠得以實施的基礎，所以需要臨床醫護人員加以重視。

1.2沖洗液及藥物準備

手術操作可能會導致腫瘤細胞醫源性擴散機率較高，因此也是術后復發的重要原因之一。雷璐敏[7]認為，腹腔鏡胃癌手術結束后進行腹腔關閉前，采用腹腔沖洗液對游離的胃癌細胞進行消滅，能夠有效地降低預防復發概率;蒸餾水是一種滲透壓接近 0 的低滲性液體，人體組織細胞的滲透壓力約280～310 mmol /L，這種滲透壓的差異可使腫瘤細胞腫脹并裂解從而失去活性。手術室護士可提前準備大量 43 ～ 45 ℃的無菌蒸餾水，術中醫生切下腫瘤組織后，用無菌蒸餾水沖洗 trocar 切口周圍、盆腹腔壁等，并浸泡 3～4 min 再吸盡; 使用 蒸餾水時應密切注意患者的心率變化，因其可致心律失常等。餾水灌洗后產生的低滲作用可讓胃癌細胞在3～41min內遭受破壞，但是若期望達到100%細胞生長抑制的目的，則需要長時間的作用才可完成。碘伏是另一種常用的沖洗液，其對癌細胞產生的生長抑制效果高于蒸餾水，能夠對胃癌細胞的生長與傳播產生一定的控制效果，但是兩種沖洗液均無法達到完全的細胞生長抑制作用。劉鵬[6]認為對于肝癌患者實施手術治療后，予以抗腫瘤藥物進行治療，能夠讓患者的無瘤生存時間延長至25.7個月，對于患者生存質量提升具有重要價值。

2術中無瘤操作技術

2.1穿刺針道處理操作

腹腔鏡手術操作過程中，在腫瘤解剖、器械使用過程中出現污染情況，則可能會導致患者感染情況發生率明顯地升高，所以需要規范穿刺針道處理操作。王為帝[8]指出，無瘤技術操作的實施前需要對醫護人員開展針對性的培訓，結果顯示，結合無瘤技術培訓后，患者無瘤區建立達標率為92.85%、穿刺通道無瘤處理為91.42%、器械無瘤處理及標本無瘤處理分別為85.71%、84.28%。

2.2術中二氧化碳氣腹管理

手術操作期間二氧化碳氣腹壓力、持續時間、氣腹溫度等與腫瘤轉移存在密切的聯系。若氣腹壓力超過30mmHg，氣腹時間超過1h并且流量大于5L/min，則可能導致腫瘤生長種植概率升高，因此手術期間二氧化碳氣腹的管理也是一項重要措施。朱林生[9]研究指出，良好的手術視野、足夠操作空間是確保手術質量及改善患者預后的關鍵，二氧化碳氣腹地設置通常能夠為主刀醫生提供清楚視野，對患者手術預后改善具有積極價值;A組與B組麻醉方式及手術操作方式一致，A組建立氣腹設置壓力值為15mmHg，B組設置為12mmHg，手術結束后患者各項指標顯示，B組氣栓持續時間（36.43±16.59）s低于A組（60.24±18.45）a，B組術后24hIL-6（438.52±203.66）ng/L、IL-10（13.27±6.40）ng/L、TNF-α（20.07±11.23）ng/L水平低于A組24hIL-6（678.49±215.66）ng/L、IL-10（26.18±7.66）ng/L、TNF-α（31.26±9.45）ng/L水平，B組總感染率低于A組（P<0.05）;提示若處于高氣腹壓下實施治療的患者，手術后機體容易產生應激反應，給病原菌的生長創設舒適條件，同時患者機體免疫能力較弱，因此出現傷口感染事件發生率較高，所以在手術期間對二氧化碳氣腹實施有效管理是保障患者手術治療安全性的關鍵，因此需要調節氣腹壓力、流量在恰當的范圍內。

2.3術中器械使用操作

腫瘤切除手術是當前臨床對于腫瘤病灶切除并延長患者生存期的重要舉措，而無瘤技術的使用目的是減少腫瘤細胞擴散和種植，并且提升術后康復速度，縮短患者的住院時間[10]。肖天涯[11]研究資料中顯示，惡性腫瘤實施手術期間，需要嚴格地依照不接觸隔離技術開展配合工作，主要步驟涉及以下幾點：（1）有關手術器械管理主要為器械護士需要將各項器械準備完畢，并且建立瘤區，當切下患者腹部腫瘤組織后，需要將之前的器械、縫針及紗布等物品放置于“瘤區”位置，并且更換清潔的器械和物品;若在手術期間需要先實施病理活檢后行根治術，則需要使用兩套大小不同器械，實施胃腸吻合手術治療時，縫針不得縫合其他組織，并且需將縫針放置于蒸餾水或者碘伏內清洗。（2）實施腹腔腫瘤部位探查操作時，可借助腹腔鏡技術按照從遠至近的順序進行，并且在對瘤體進行探查期間不能過度地擠壓確保操作輕柔以免導致腫瘤細胞掉落而出現轉移，需要格外注意。（3）在手術期間需要利用超聲刀對組織進行切割，可控制組織出血量并且還能控制腫瘤細胞不進入脈管內，同時還能讓腫瘤細胞被消滅避免出現種植情況。（4）當醫護人員處理切除后的腫瘤標本時，需要截取一段20cm的一次性B超保護套作為做為瘤體保護通道進行取切除的腫瘤標本，并且禁止與正常組織觸碰，若手術期間出現腫瘤破裂情況，則需要吸除干凈參與組織，與腫瘤接觸后的所有器械均需要進行更換。

2.4腹膜關閉

研究資料顯示，直腸癌患者在實施手術治療后2年內可能存在復發率較高的可能性，這主要與癌細胞種植、轉移有密切聯系，所以需要讓手術整個過程進行密切地配合，才能減少此類情況出現[12]。若腹腔內存在部分游離的癌細胞，此類癌細胞可能會伴隨著腹腔液經過破損的腹膜轉移至切口或其他部位，所以需要將腹腔中的液體吸干凈并關閉腹膜。針對腹腔關閉縫合工作開展時，需要嚴格地遵守接觸隔離技術，并且放置4～5個戳卡達到固定作用，以免氣體出現泄漏情況，同時還需要合理地對氣腹壓力、流量及溫度進行控制，合適時間段內將氣腹解除并拔出戳卡。劉微微]指出，對比實施常規護理、接觸隔離技術及護理配合的對照組與觀察組，觀察組滿意度（91.3%）顯著高于對照組（60.87%），觀察組并發癥發生率（13.04%）低于對照組（43.48%），觀察組護理操作規范、標本管理、器械管理、觸瘤物品隔離、沖洗液及抗癌藥物使用、切口保護評分分別為（9.87±0.25）、（9.98±0.11）、（9.82±0.11）、（9.84±0.26）、（9.98±0.21）、（9.83±0.25）分，對照組各項分別為（8.45±0.51）、（8.64±0.35）、（8.03±0.53）、（7.95±0.65）、（8.13±0.48）、（8.21±0.68）分，觀察組高于對照組（P<0.05）;由此可得出，在對惡性腫瘤患者實施手術期間，關注在腹膜關閉時的各項規范操作，能夠減少癌細胞對四周健康組織造成的傷害和影響，保障手術達到最佳效果，降低疾病腫瘤復發概率。

3術后器械處理

當手術實施完畢后，器械護士需要將本次手術使用過的器械放置在恰當的區域內，并且對其進行初步的消毒和處理，讓器械上殘留的腫瘤細胞被消滅，同時避免出現水污染、病毒感染等情況，對于醫護人員自身也是一種保護。所有器械需要按照無瘤操作原則進行處理，才能盡可能地降低感染風險，保障手術器械使用的安全性。

4展望與未來

現目前，腹腔鏡手術在解決惡性腫瘤方面備受關注，其可利用其自身的優勢，減少對患者機體形成的傷害，減少患者的痛苦感;但是因氣腹的建立、孔道穿刺、醫療器械等問題可能會影響手術順利性，因此在未來臨床工作中，還需要強化醫護人員對無瘤操作的認識度，從而確保手術的有效性，對于延長患者生存期具有可靠價值。

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