超聲診斷兒童乙狀結腸異物合并穿孔1例

韋天軍 魏 偉 馮慧俊 江 峰

兒童消化道異物是臨床上比較常見的急診，最主要的原因是誤服；雖然大多數消化道異物患者預后良好，但是少數患者可以出現黏膜潰瘍、穿孔、消化道梗阻、感染性腹膜炎甚至大血管破裂導致死亡[1]，因此及時明確診斷和處理至關重要。影像學檢查在消化道異物的診斷中有著重要作用。對于金屬性異物，可以通過腹部立位平片顯示其是否存在及大致位置，但并不能判定其確切位置及與周圍臟器的關系，而對于非金屬異物則無法通過X線片顯示。高頻超聲診斷消化道異物則有其明顯的優越性，可以補充X線片的不足。本文就超聲診斷l例兒童乙狀結腸異物合并穿孔報道如下：

1 臨床資料

患兒，男，7歲。2021年7月8日無明顯誘因下出現腹痛不適，以左下腹為主，呈陣發性絞痛，無惡心、嘔吐，無寒戰、發熱。患兒家屬訴2個月前患兒出現腹瀉及里急后重癥狀，持續半月余，大便3次/天，黃糊狀，無便血，同時伴陣發性腹痛不適，當地診所予輸液治療后緩解；2021年7月6日患兒出現大便難解，未予重視，2021年7月8日患兒訴腹痛不適，拒按，家屬為求進一步診治，于2021年7月9日來我院急診科就診。患兒無咳嗽、咳痰,無畏寒、發熱，飲食、睡眠及精神尚正常，體重無明顯減輕。查體：體溫36.8 ℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓101/63 mmHg，體質量32 kg。腹平坦，左下腹局部肌緊張，壓痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未及，腸鳴音稍弱，移動性濁音（-），心肺及神經系統查體未見異常。血常規：WBC17.3×109/L，中性粒細胞百分比85.8%，血紅蛋白131 g/L。超敏C反應蛋白46.17 mg/L。大便隱血陽性（+）。心電圖：竇性心動過速。超聲診斷：乙狀結腸異物合并穿孔（圖1）。

圖1 乙狀結腸異物伴穿孔聲像圖

術中所見：大網膜充血明顯，覆蓋乙狀結腸，乙狀結腸見2處穿孔，一處直徑0.3 cm，一處直徑約0.5 cm見鉛筆頭端穿出腸管壁，乙狀結腸內觸及長約10 cm鉛筆。

2 討 論

消化道異物是指各種原因滯留在消化道而不能被消化，并且沒法及時排除的物體[2]。根據異物滯留部位可分為上、下消化道異物。消化道異物一般滯留在消化道的3處狹窄部位：食道的中段、幽門口、回盲瓣區域，其中以滯留幽門口發生率較高[3]。一般情況下能夠通過幽門的物體亦能夠通過回盲部，但還需考慮物體的縱徑是否能通過腸道的彎曲部位[4]。

2.1 不同類型的消化道異物引起并發癥的風險具有差異 兒童因為好奇心強，想法單純、幼稚，自我保護意識相當薄弱，極易吞食異物或將異物塞入體內，6個月～6歲為消化道異物的高發年齡，大部分為男性患兒[5]。大多數消化道異物患兒因為腹痛、急腹癥或者腸梗阻等消化道并發癥就診。患兒的臨床癥狀、異物的類型、異物的滯留部位以及臨床的干預方式與兒童消化道異物的預后密切相關。任路等[6]研究發現雖然兒童消化道異物類型繁多，但是不同類型異物所引起并發癥的風險卻完全不同。例如：硬幣類異物并發癥的發生率很低；條狀和尖銳異物引起消化道潰瘍、出血、穿孔等嚴重并發癥的風險較高；紐扣電池引起氣管食管瘺、食管穿孔、食管狹窄和喉返神經損傷等嚴重并發癥風險很高；單個磁體風險較低，一次吞入多個磁體因為相互吸附引起消化道梗阻甚至穿孔；同一種異物位于不同消化道部位引起并發癥的風險也有區別。

2.2 消化道異物的診斷方法 兒童結直腸異物極為罕見，有明確的吞食異物或塞入病史，診斷本病并不難，但是兒童由于恐懼或者兒童年齡太小往往不能提供明確的病史，本病診斷的就不容易了。本例患兒由于恐懼，只訴左下腹痛，沒有提供異物塞入病史，筆者給患兒仔細行多方向、多切面連續掃查，長軸切面發現腸管內異物特有的條狀明亮強回聲，無后方聲影，邊緣清晰銳利，發現腸管周圍有液性無回聲及氣體強回聲，從而做出腸管異物繼發穿孔的診斷。診斷消化道異物傳統的方法是X線腹部立位平片檢查，此方法能夠一目了然金屬異物或不透X線異物的形態及大致區域，甚至可以辨認異物的名稱；但是此方法無法判定異物的準確位置、黏膜損傷及與周圍臟器的關系[7]。然而這些信息正是臨床醫生確定治療方案必需的。超聲既可以判定異物的具體部位以及與周圍臟器的位置關系，還可以通過觀察到游離氣體而發現異物引發的消化道穿孔。結腸異物穿透腸壁移動至腹腔內可形成境界清晰、回聲均勻的低回聲包塊，包塊中心可見明亮強回聲，可探及血流信號，需要和腸道腫瘤鑒別，后者表現為腸管壁不均勻性增厚，僵硬，切面呈“假腎征”表現，前者不會呈“假腎征”表現。但是患兒肥胖、因恐懼或疼痛無法配合、腸道糞便太多、超聲醫生的技術水平等會對超聲檢查的準確性有一定的影響[8]。

2.3 消化道異物的處理方式 消化道異物的處理方式主要是自然排除、內鏡處理、外科手術[2]。小而圓鈍的異物可隨糞便自行排出體外，較大、腐蝕性強、尖銳的異物極易引起梗阻、穿孔，例如紐扣電池、牙簽棗核、磁體等，主張內鏡下或手術取出；而已經引起梗阻、穿孔等并發癥時需要急診手術探查[2,5]。對于食管異物，因為可能發生透壁性糜爛、瘺管等嚴重并發癥，所以必須盡快取出，且異物停留時間在任何情況下都不建議超過24 h[9]。下消化道異物在兒童中比較少見，主要為經口吞食后下行到下消化道，也還有一些內源性異物，例如糞石。在下消化道異物中，結腸異物和直腸異物由于解剖位置相近，統稱為結直腸異物，而直腸乙狀結腸交界處由于存在天然折返，異物極易嵌頓于此。結直腸異物患者由于異物的種類、大小、形狀不同，處理方法也不同，臨床常用的處理方法有保守治療、結腸鏡下取出、經肛門取出、腹腔鏡聯合經肛門取出、開腹取出。本例患兒由于發生了腸穿孔，故采取開腹取出異物并行乙狀結腸修補術。

總之，腹部超聲檢查既可以彌補X線腹部立位平片的不足，也可以對X線檢查陰性的異物做出準確診斷，可以為臨床提供詳細信息包括異物的準確位置、大小、形態、黏膜損傷及其與周圍臟器的關系從而確定治療方案，超聲檢查還有簡便、經濟、無放射性損傷等優點，超聲檢查應作為兒童消化道異物首選檢查方法。