改良家庭干預技術對社區慢性嚴重精神障礙患者社會功能的影響

陳 雄 黃愛青 陳葉林 麥 靜 鄭小榮

研究在目前實施的國家基本公共衛生項目中，社區醫院（衛生服務中心）實施的社區慢性嚴重精神障礙管理服務的基礎服務模式的基礎上，結合本地區的人文特點和實際情況，設計改良家庭干預技術并在社區的慢性嚴重精神障礙患者中應用，對照觀察改良家庭干預技術的應用與實施基本公共衛生的基礎服務模式對社區慢性嚴重精神障礙患者的社會功能的影響。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取40例在本社區經臨床確診的慢性嚴重精神障礙患者作為研究對象，其診斷符合《沈漁邨精神病學》（第6版）“慢性嚴重精神障礙”診斷標準。40例患者病程1～28年，男18例，平均年齡（53.1±14.8）歲；女22例，平均年齡（55.1±16.3）歲。40例患者隨機分成兩組，每組20例，實驗組男11例，女9例，未婚10例，已婚10例，離異0例；對照組男7例，女13例，未婚6例，已婚12例，離異2例。兩組患者在性別、婚姻史方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），具可比性。本研究所采用的醫學措施在實驗前明確告知患者及其家屬或其監護人，并取得知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者應用實施國家基本公共衛生的基礎服務模式（由社區醫院的公共衛生醫師執行）。①健康檔案信息管理。②隨訪服務（面訪/電話/視頻）：危險性評估；用藥不良反應及癥狀觀察；用藥指導；康復指導等。

1.2.2 實驗組 對患者應用改良家庭干預技術。①締結治療聯盟：轄區的精神病醫院的精神科醫師、心理治療師、社區醫院的公共衛生醫師、社工和患者家庭成員締結成為治療聯盟。目的是教育并強化患者家庭成員對改良家庭干預技術應用的目的及過程的正確認識，并明確聯盟參與者有關的應共同遵守的守則、矛盾處理辦法和退出機制。②精神科醫師的用藥指導：精神科醫師與患者及其家屬共同制定針對殘留精神癥狀的維持用藥及預防病情復發的用藥計劃。③心理治療師的情感表達指導：危機的干預指導：心理治療師與患者共同制定應激事件和危機沖突出現時的情感表達方式及應對方式；內部沖突的干預指導：心理治療師與患者及其家屬共同制定家庭內部沖突出現時的情感表達及應對方式。④心理治療師和社工的日常生活指導（分析不同的家庭的結構、生活分工、生活習慣及行為方式等不同的特點，制訂不同的家庭干預技術預案，通過布置家庭作業形式，針對不同的個體及家庭進行差異化的生活指導和訓練）：生活技能作業：洗臉、刷牙、漱口、洗頭及梳理、洗澡、洗衣、換衣褲、換被服、打掃衛生、做飯、外出購物、廣場舞等；生活制度作業：規律起床、睡眠、進餐等；學習作業：制訂有興趣的學習計劃并組織實施。⑤心理治療師的職業干預指導：制定參與社區義工、庇護工場或農療站的工作；制訂求職計劃并組織實施。⑥效果評價及信息管理：效果評價由經培訓的精神科專業人員執行，工具是社會功能評估量表（SDSS）；信息管理由社區醫院的公共衛生醫師執行。

1.3 觀察指標 連續對照觀察兩組患者的社會功能缺陷的變化情況，每15天為一個評價時點，共7個時點，歷時3個月。使用社會功能評估量表（SDSS）評價兩組患者社會功能缺陷水平，評定人員由經過訓練的精神科專業人員擔任。①評分項目（共11個項目，評定近15天內社會功能情況）：職業工作情況；（若已婚）婚姻職能、夫妻關系；（若是父母）父母職能；社會性退縮情況；家庭以外的社會活動情況；在家中活動情況；家庭職能表現；對自己的照顧情況；對外界的興趣和關心情況；責任心和對將來的計劃性；學習新知識和技能情況。②評分標準：SDSS的評分為0～2分：0分，為無異常或僅有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷；1分，為確有功能缺陷；2分，為嚴重功能缺陷。有些受檢者若干項目不適用，如未婚者的第2和第3項評定，可記9分，不計入總分。SDSS評分降低表示患者的社會功能好轉和恢復，反之，患者的社會功能缺陷加重。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料組間比較采用配對t檢驗；計數資料采用配對χ2檢驗、校正卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對照組患者觀察1～6時點的SDSS評分與0時點的差異均無統計學意義（P＞0.05）。實驗組患者1～3時點的SDSS評分與0時點的差異均無統計學意義（P＞0.05），其4～6時點的SDSS評分低于0時點，且低于同期的對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者7個評價時點的SDSS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者7個評價時點的SDSS評分比較（±s，分）

組別 n 0時點 1時點 2時點 3時點 4時點 5時點 6時點對照組 20 14.85±4.5 13.6±4.8 14.5±5.2 14.45±5.0 14.35±5.8 14.75±6.2 14.75±6.2實驗組 20 13.8±5.9 13.6±5.8 13.4±5.5 11.5±4.9 10.8±4.5 9.9±4.0 8.8±2.9 t 0.6328 0.6001 0.6499 1.8845 2.1627 2.9397 3.8876 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

去機構化將（精神疾病）患者照料主體從醫院轉入家庭，這種轉變促進了家庭教育的發展[1]。精神障礙的家庭治療又稱家庭干預，它是將治療、康復、家庭教育、危機干預等手段有機結合在一起的一種新興的治療手段[2]。改良家庭干預技術是將家庭干預技術與本地區的人文特點和社區的基本公共衛生服務實際情況相結合并進行改良，目的是增加其可操作性，更適合本地的文化特性，更容易被本地社區患者接受。本實驗結果顯示：改良家庭干預技術的應用能有效地降低社區慢性嚴重精神障礙患者社會功能缺陷的水平。

3.1 專業化的技術團隊是取得成效的基礎 技術團隊由轄區的精神病專科醫院的精神科執業醫師、心理治療師和社區醫院的公共衛生醫師組成[3]。技術團隊由精神科執業醫師對患者進行用藥的指導和社會功能水平的專業評估；由心理治療師和社工對患者進行情感表達指導和生活及職業干預指導；由社區公共衛生醫師向患者提供個案信息管理服務。技術團隊通過各專業技術人員的協作，充分發揮各自的專業技能，能有效提高患者的規范服藥率和服藥的依從性[4]，能有效促進患者適宜的情感表達，能有效促進患者的生活技能及職業技能等社會功能的康復，從而全面康復患者的社會功能。

3.2 建立相互信任的治療聯盟是取得成效的前提 技術團隊在社區的社工參與下與服務對象及其家庭組建了相互信任的治療聯盟，增進了技術團隊與患者之間相互信任，為改良家庭干預技術的順利實施提供了堅實的情感基礎，同時，這種治療聯盟的建立過程本質上也是情感表達指導的過程。

3.3 個體化服務方式是取得成效的關鍵 改良家庭干預技術團隊通過分析不同的家庭結構、生活分工、生活習慣及行為方式等不同的特點，制訂不同 的家庭干預技術預案，以布置家庭作業形式，針對不同的個體及家庭進行差異化的生活指導和訓練，包括生活技能、生活制度、學習和工作等方面的指導和訓練，有利于全面提高患者的社會功能康復的效果。

3.4 共同參與是改良家庭干預技術取得成效的要素 不良的家庭環境、高情感表達可以促進疾病的復發，家庭成員中如有人過于苛刻，過于批評，會嚴重影響患者的康復，所以提供必要的家庭干預，指導家屬如何與（精神疾病）患者溝通至關重要[5]。家庭干預是以患者的家庭為治療對象，治療重點集中在家庭成員之間的人際關系之上[5]。改良家庭干預技術讓患者的家庭成員共同參與了患者的社會功能康復的全過程，能使整個干預對象及其家庭成員在時間和空間上建立起正常及和諧的家庭關系和情感表達[6]，能使家庭成員之間建立起良好、和諧的人際關系，更有利于患者的社會功能得到全面康復，使患者能真正回歸家庭與社會。

總之，各類慢性精神患者是精神殘疾者的主要來源，因此，也是康復工作的主要對象。未來精神障礙患者防治要以政府為主導，不僅僅以社區衛生服務為中心，可以探索以精神病院或者精神病防治院為主體，發揮其預防、治療和康復方面的最有力作用[7]。精神病防治院相對于大多數社區衛生服務中心精神衛生資源更為豐富、人員更為專業[8-9]。本研究所設計的改良家庭干預技術，能有效地降低社區慢性嚴重精神障礙患者社會功能缺陷的水平，使社區的慢性嚴重精神障礙患者的社會功能康復獲益。因此，改良家庭干預技術是社區醫院家庭醫生團隊模式[10]，在執行國家基本公共衛生服務時，補齊社區慢性嚴重精神障礙管理服務短板的有效技術手段。