老齡化時代中國養老機構責任險創新發展研究

○唐金成 魏 倩

廣西大學經濟學院 廣西南寧 530004

一、老齡化時代呼喚養老機構責任險創新發展

（一）老齡化持續加速，應對人口老齡化已成為國家戰略

最新人口普查數據顯示，當前我國總人口為14.1178億人，其中60歲及以上人口占18.7%，65歲及以上占比13.5%，較第六次全國人口普查增長了4.63個百分點，人口老齡化持續加速。2020年我國育齡婦女總和生育率為1.3，已低于國際公認的1.5警戒線。考慮到生育率、死亡率下降及預期壽命增加，中國將于2025年左右成為中等老齡化國家，60歲及以上人口超過3億。目前，國家已將應對人口老齡化作為國家戰略，多次提到“積極應對我國過快的人口老齡化趨勢，亟待深化制度改革，發展針對老年人的意外傷害保險、長護險和養老機構責任險”。從某種意義上來看，滿足國民多樣化需求的健康養老產業是減緩老齡化沖擊的重要舉措，而養老機構責任險已成為維護健康產業的“內在穩定器”。

（二）機構養老模式及養老機構責任保險日趨盛行

在我國現行機構養老、社會養老、家庭養老三種模式中，機構養老模式日趨流行。當前我國家庭平均人口為2.62人，較2010年的3.1人下降了0.48人。受計劃生育政策影響，我國4-2-1結構的家庭模式普遍存在，家庭結構縮小。同時，由于保姆和護理人員工資較低，專業技能不被客戶認可，家庭護理專業人員短缺，居家養老愈發困難。在此背景下，機構養老需求大增，我國養老機構數量不斷攀升。但面對老年人這一特殊群體，養老機構承擔多重風險，為有效保護老年人合法權益并降低經營風險，全國多地開始進行養老機構責任險項目試點。2020年初，在《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》中提到“老年人專屬保險產品”，國家支持保險公司研發老年人保險。養老機構責任險在社會保障體系中展現出的“惠普性”，助推其蓬勃發展，并成為構建養老服務風險分擔機制的重要一環，充分保障了老年人專屬權益，降低了養老機構運營風險。

（三）養老機構責任保險的科學內涵

養老機構責任保險，是指入住老人在養老機構活動中，因各種原因發生事故造成依法應由養老機構承擔的經濟賠償責任時，由保險公司在約定期間內按一定限額給予賠償的責任保險。保障范圍包括人身傷亡、無責救助及法律費用。一是投保人在養老機構責任范圍內發生事故造成人身損害，應由養老機構依法承擔經濟賠償責任的，保險公司依據合同給付賠償金，并負責養老機構為防止或減少入住老人人身傷害而支付的必要合理的救助費用。二是無責救助，在保險期內養老機構無責事故造成人員傷亡，由保險人依據協議給予老年人的救助金。三是法律費用，因發生保險責任事故被提起訴訟或仲裁，涉及的法律費用及其他必要合理的費用由保險人依照合同約定給予賠償。

（四）老齡化時代創新發展養老機構責任險意義重大

在老齡化時代，養老機構責任保險與人口老齡化制度安排相輔相成，創新發展養老機構責任保險對構建中國特色社會養老服務體系，創建老年友好型社會、維護老年人合法權益、降低養老機構運營風險意義重大。一是保障養老機構正常運行，促進其規范化發展。隨著社會老年護理服務的快速發展，養老機構意外傷害事件和直接物質損失逐年增加，養老機構運營面臨巨大負擔。老年人屬于弱勢群體，養老機構在運營各環節面臨多種風險，養老機構責任保險的引入可為其化解風險，提高風險防范意識，解決經濟補償糾紛，完善服務保障功能；還可借助保險機構風險管理經驗，進一步改善養老機構基礎設施和質量標準，識別經營過程中的潛在安全風險，化解安全問題。二是有效保障老年人合法權益。養老機構責任保險保護入住老人生命安全，排除安全隱患，提升老年群體晚年生活幸福感。三是助力中國特色養老服務體系構建，服務國家戰略。化解人口老齡化社會壓力，關注老人的養老需求，關系到國家整體戰略和人民幸福，需要統籌規劃，高度重視。養老機構責任保險的保障功能，能夠為養老機構保駕護航，助力中國特色養老服務體系的發展完善。

二、我國主要省份養老機構責任險發展現狀對比分析

2008年，上海市成為第一個試點養老機構綜合責任險的城市，隨后蘇州開始試點。2013年，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》出臺，從政策上支持養老機構責任保險發展，要求各地依照統籌推進、各方參與、體現公益、依法合規的原則，推行養老機構責任險試點工作。2014年2月，民政部、原保監會、全國老齡辦三部門聯合發布《關于推進養老機構責任保險工作的指導意見》，進一步細化養老機構責任險指導準則，從推行意義、試點要求、重點任務、實施措施等方面作了明確規定。我國2016年已有10多個省級地區落地養老機構責任保險，共680萬張養老機構床位參保，約占全國總量的10%。截至2017年，全國已有23個省市啟動養老機構責任保險，多地實現了全覆蓋。到2018年，我國共有養老機構2.9萬家，其中1.3萬家投保了養老機構綜合責任險，占養老機構總數的45%。在業務開展形式上，多數省市實行政策支持、政府統籌、市場化運作、保險經紀公司參與、保險公司承保的全省統保形式。補貼方式各省各不相同，包括全額補貼、比例補貼、定額補貼三種模式。補貼資金主要來源于財政撥款和福利彩票基金。

（一）我國主要試點城市發展現狀

1.北京市。北京市2020年常住人口2189.3萬人，其中60歲以上人口429.9萬人，占總人口的19.6%。2012年9月，北京市發布《關于推行養老服務機構綜合責任保險的意見》，2014年進一步闡釋了相關規定的增補條例，開始推行養老機構責任險。北京市所有在民政部登記注冊的養老服務機構均可投保；同時委托專業保險經紀人擔任風險管理顧問及保險經紀人。在給付內容上，保險公司根據合同約定賠償包括死亡、傷殘、醫療費用、護理費用、法律責任、第三者責任等。在繳費標準上，首年保費按照養老機構投保床位數量乘政府規定的繳費標準確定，后民政部發文，規定每年保費為160元/床。2014年規定此后四年保費分別為198元/床、277.2元/床、198元/床、198元/床。為激發養老機構的投保積極性，北京市財政部門提供了80%的保費補貼，養老機構承擔剩余的20%。截至2020年，北京市共有養老服務機構544家、10.7萬張床位。在試點初期，共349家養老機構、34500張床位參保，參保率為43.12%；2014—2016年全市共399家養老機構投保了36863張床位，機構投保率為94.3%；2016—2017年共420家養老機構、40221張床投保，機構投保率為95.7%。

2.上海市。上海市2020年常住人口2487萬人，60歲以上人口581萬人，占比23.4%。2008年12月，上海發布通知開始養老機構責任險試點，此后分別在2011年、2013年、2015年、2016年、2019年發布關于養老機構責任保險指導文件，對保險費用、補償金額、區域細分、實施條件和保險期限作出了具體規定，養老機構責任保險覆蓋范圍繼續擴大。在給付內容上，上海市養老機構意外責任保險承擔意外醫療、殘疾、死亡保險金。繳費標準自2008年試點以來一直在調整：2008年保費為120元/床，2010年調整為140元/床，2016年調整為180元/床，直至2019年保費仍為180元/床。同時，繳費主體也發生多次改變。由市主辦公立養老機構的保費由市財政出資；其他類型養老機構的保險由市民政局、區民政局、養老機構等分擔。保費上調后，由養老機構負責上調部分保費。另外，上海市公益福利彩票收入對養老機構也有一定補助，具體補償事項依照當年政策及區域發展存在差異。到2019年末，上海市共有631家養老機構、10.19萬張床位，其中559家養老服務機構的58282張床位投保了養老機構責任保險，年底有279家養老機構向保險公司申請理賠。據統計，自試點以來，上海市養老機構百床事故發生率、賠償金額均有所下降。2019年事故發生率從1.4%降為0.98%，賠付金額由766萬元下降至336萬元。

3.浙江省。浙江省2020年常住人口6456.758萬人，其中60歲以上人口1207.41萬人，占比18.7%；65歲以上人口占比13.27%。浙江省2015年共有2240個養老機構、34.69萬張床位，其中民營養老機構1208個、養老床位19.04萬張。2011年浙江省試點初期，共736家養老機構、3萬張養老床位參保，投保率為48.4%；到2012年，有1056家養老機構、5.7萬張床位投保。在給付內容上，保險機構賠償因意外事故造成老人死亡、殘疾、醫學上鑒定為植物人的保險金。其中，被保險人故意行為、隱瞞病史而發病造成的意外事故，以及醫療、訴訟、仲裁費用均屬除外責任。賠償政策針對普通老人、城鎮三無老人、農村五保戶老人有所不同。人身傷亡最高賠償額為3萬元/人、植物人最高賠償額為2萬元/人，根據殘疾程度不同賠償金額有所不同。若老人身份為農村五保或城鎮三無人員，保險人應賠償責任限額的50%。在繳費標準上，2017年前城鎮政府辦的養老機構保費為60元/年，鄉鎮養老機構保費為66元/年，接收“三無”和“五保”老人的養老機構保費為30元/年，不享受政府補貼。在2017年后，不同類型養老機構實行相同的繳費標準，省政府和市（縣）財政給予非營利性養老機構1/3的保費補貼，給予營利性養老機構1/6的保費補貼。

4.天津。天津市2020年常住人口1386萬人，60歲及以上人口300萬人，占比21.66%，65歲及以上人口204.57萬人，占比14.75%。天津市2016年啟動養老床位綜合責任險項目，該項目實行政府組織、保險公司承保、保險經紀公司擔任顧問，保障范圍擴展至日托中心和社區延伸服務床位。在給付內容上，包含保險期間因意外事故造成入住老人人身傷害的經濟賠償和必要合理的救助費用，并負責事故法律費用，以及造成第三者人身傷害或財產損失應承擔的經濟賠償責任。2019年，天津市共有2.82萬張養老床位參保養老床位綜合責任險，其中2.58萬張為養老機構床位、597張為老年日托中心床位、1798張為社區延伸床位。在繳費標準上，2019年養老服務機構為113.7元/床、老年日托中心68.22元/床、養老機構社區延伸服務床位34.11元/床。其中，市福利彩票公益基金承擔政府組織和非營利養老機構保費，盈利性養老機構保費自行承擔。據統計，2019年天津市福利彩票基金對民辦養老機構床位綜合責任險補貼314.4萬元。自試點以來天津市養老機構入住糾紛率低于0.8%。

5.成都市。成都市作為西部中心城市，人口老齡化趨勢顯著。成都常住人口為2093萬人，60歲及以上人口占17.98%，65歲及以上人口占13.62%。2017年成都頒布《成都市養老機構責任保險實施意見》，開始推行以政府為主導、多方共同參與、采取統一標準的養老機構責任保險。為確保公平性，在推行初期將公辦養老機構，涉及敬老院、福利院，以及民辦養老機構全部納入參保范圍內。在保費上，成都市規定標準為150元/床，費率可依據投保養老機構上一年度賠付率上下浮動。同時，政府給予民辦養老機構保費80%的財政補貼，公辦養老機構全額補貼。在給付內容上，包含死亡、殘疾，醫療費用及住院補貼；相關法律費用以及第三者賠償責任。成都市自2017年推行初期，共128家養老機構投保了養老機構責任險，包含15220張床位，占全部養老床位的69%。

6.廣東省。廣東省2020年常住人口1.26億人，60歲以上人口1556萬人，占比12.35%。2016年廣東省開始試點養老機構責任險。在保費標準、保障范圍、推行方案設計、項目招標方面進行了統一規定，無論機構類型及經營規模，均采取統一標準和服務。其保障范圍包括養老機構在住老年人責任保障、公平原則保障、第三者責任保障、員工責任保障、緊急救援保障、法律保障、流行性傳染病保障。推行初期的事故發生賠償限額和累計責任限額為2500萬元，現已提高至5000萬元，保障更加全面。在繳費標準上，保費為110元/床。后期廣東省在保費調整上采取浮動策略，依據醫療費用限額、養老機構星級、上一年度賠付情況等因素進行增減（見表1），以提高養老機構的風控積極性。廣東省的繳費主體為各養老機構，由機構自費投保，政府不予補貼。廣東省該保險項目運營以來，養老機構共參保4063人次，床位18.71萬張，保障金額1015.75億元。助力養老機構化解了9521項風險隱患，其中養老機構上報案件877件，結案率達92%。到2021年7月，廣東省養老機構責任保險覆蓋率已達86%。

表1 廣東省養老機構責任險保費調整因子

（二）養老機構責任險各試點地區發展比較

1.運行方式。在養老機構責任險推行期間，各省市基本上均采取統一投保方式，但在承保上不盡相同（見表2），其中主要方式為共保及分區承保。同時各省市均引入第三方保險經紀人，并各自設置輔助機制來助推養老機構責任險順利發展。

表2 各省市養老機構責任保險運行方式

2.給付內容。上海、北京、成都市在給付內容上都包含入住老人人身傷害責任風險，以及第三者責任。上海市養老機構責任險首年承保包含入住老人意外醫療、意外殘疾以及意外死亡保險金；2009年將喪葬費用、殘疾后輔助用具費用、骨折保險金、第三者責任、意外傷害住院津貼以及施救和法律費用納入承保范圍。北京市根據合同約定賠償包括死亡、傷殘、醫療費用、護理費用、法律責任、第三者責任等，同時給付限額有所增加。浙江省推行初期給付內容僅包含因養老機構自身過失或特定意外事故，造成入住老人死亡、傷殘費用，而法律相關費用、醫療費用、間接損失等未包含在責任范圍內；2017年后將法律費用納入承保范圍，承保因自然災害、火災等事故災害、養老機構護理不當或基礎設施原因導致老人人身損害的責任。

3.保費及財政補貼。因養老機構責任保險推行時間尚短，各城市均處于摸索階段，養老機構責任險在各省市推行以來，保費及財政補貼一直變化。其中上海、北京市近年來養老機構責任險保費情況如表3、表4所示。上海市財政補貼從無到有，北京市保費依據實際情況有所變化，成都市保費為150元/床，廣東省保費每年都會進行動態調整，但上述4個省市各類養老機構均采取統一繳費標準。而浙江省、天津市依據養老機構類型不同，采取差異繳費標準。2017年前浙江省普通入住養老機構老人保費為60元每床，入住敬老院普通老人為66元/床，而農村五保老人和城市三無老人收取每床30保費，且無財政補貼；2017年后才統一繳費標準，且有政府補助。天津市2019年養老服務機構標準為113.7元/床、老年日托中心68.22元/床、養老機構社區延伸服務床位34.11元/床。

表3 上海市養老機構責任險的保費及補貼情況

表4 北京市養老機構責任險近年保費及補貼情況

4.費率浮動機制。各省市均采取養老機構責任險費率調整機制，但在實際操作上有所不同。廣東省費率調整因子最為豐富（見表1），包括每次事故每位住養老人醫療費用責任限額、星級評定調整因子、賠付率調整因子。上海市以上一年度賠付率為依據：零賠付，保費下調15%；賠付率小于20%，下調10%。北京市主要基于上一年度賠付率及相關獎懲規定對養老機構自付保費部分進行調整。浙江采取固定索賠金額上限和調整保費的模式。若賠款低于保費收入的80%，將給予養老機構差額補貼，并下調保費；若高于80%，高出部分作為保費調整依據。成都市與上海市相似，上一年度無賠付，保費優惠30%；賠付率小于20%，優惠20%；賠付率大于200%，費率上浮20%。天津市依據各類型養老機構設置了不同調整系數。

通過以上比較可以發現，在養老機構責任險發展過程中雖有一些問題，但仍有不少經驗可供借鑒，如實行差異化費率、落實財政補貼、完善險種賠付、引入第三方保險經紀人等，有助于養老機構責任險的發展完善。

三、老齡化時代養老機構責任險的發展問題與困境

（一）保險機構供給動力不足，養老機構投保積極性不高

養老機構責任保險屬于普惠屬型商業保險，由政府牽頭，保險公司進行承辦，因受保費水平、覆蓋面、承辦風險等多因素影響，保險機構作為產品供給方，供給動力較弱。一是養老機構責任保險自帶公益屬性，保費收入低，賠付標準高，難以形成規模效應。據統計，2018年養老機構綜合責任險原保費收入1.29億元，全國共20多萬家養老機構，單月平均保費不足550元。二是養老機構責任保險未來發展空間受限，保費預期收入不足。截至2020年，全國共有養老機構3.8萬家，床位823.8萬張，若入住率為70%，平均每床保費為150元，全國保費市場規模僅為8億元。自2011年政府在“十二五”規劃中提出每1000人提供30張護理床位的目標以來，中國養老機構床位數量在2013—2015年快速增長，但2015年后增速放緩，甚至有所下降（見圖1）。我國目前平均每千名老人擁有30.5張養老床位，而發達國家為50至70張，存在較大差距。三是養老機構責任風險高，賠付率上升，糾紛風險不斷。因養老機構經營對象為高發風險的老年群體，若管理不到位，事故發生率將攀升，實踐中個別省份賠付率高達110%，已出現虧損。此外，保險機構還面臨訴訟風險，養老機構事故責任認定困難，易產生糾紛且舉證難度大。四是保險業與養老產業結合程度低，產業鏈發展不通暢，保險公司市場優勢難以發揮。保險業與養老產業合作渠道單一，無法發揮保險業資金優勢、品牌實力與產業協同能力，難以破解養老產業資金運用周期長、資金回收慢、利潤低的困境。

從需求方來看，養老機構投保意愿與政府補貼政策密切相關。當前，部分養老機構支付能力不足，運營資金周轉受阻。據統計，北京僅有4%的養老機構有經營盈余，32.8%的機構收支持平，32.6%的養老機構微虧，30.6%的嚴重虧損。絕大部分民營養老機構處于投資回報早期，運營壓力大，若無政府補貼資助，則投保意愿較低。在部分省份，由政府主辦的養老機構能得到大量財政補貼甚至全額覆蓋；而民辦機構補貼很少甚至無補貼，嚴重影響了養老機構的投保積極性。

（二）險種設計不合理，存在責任漏洞

我國養老機構責任保險當前處于探索與完善階段，在產品設計上面臨三個挑戰：一是保險合同標準不統一。從全國范圍來看，養老機構責任保險合同標準不統一、條款制作粗糙，不同地區在各自試點時未形成統一運行規則，合同標準和繳費制度未形成一致責任范本，致使推行受阻。二是責任范圍不明確。老年群體意外事故責任認定困難，在實務中多數糾紛責任最后歸屬于養老機構。目前缺乏專業責任認定的第三方機構，加之社會輿論壓力，養老機構面臨嚴重挑戰。同時責任保障更新滯后，如新冠肺炎疫情期間，養老機構責任險保障責任界定出現困難，亟待更新解決。三是保單定價死板，保費標準模糊。國內養老機構責任險保費以入住人員數量為計算基礎，每床收取固定保費。而老年人身體狀況、年齡、基礎疾病等因素都會影響意外事故發生率，差異化保費標準更符合實際情況。現階段實行差異化保費核定存在偏差，亟待盡快解決該問題。

（三）養老機構內部風險管理不足，科技利用低效

養老機構是養老服務體系的中堅力量，但其仍處于發展初期，部分養老機構專業不足，定位不清，存在多種風險隱患。一是養老機構監督管理缺位，制度化運營空缺。我國部分養老機構管理層級分配不清晰，缺少明確規章制度與獎懲條例；內部管理服務制度不健全，缺少基本應急預防和處置方案。同時，部分養老機構雖設置考核制度，但操作性不強，與實際情況不符，制度規則設置形同虛設，存在安全漏洞。二是養老機構硬件設施不完備且存在安全隱患。養老機構基礎設施建設要考慮老年人身體機能的衰退，并與靈敏度下降的活動特征相匹配。部分養老機構在基礎設施配備上存在安全問題，如床的側面缺少可調欄板、意外求助設施安裝不合適、洗浴間缺少專業設備等，這些安全隱患成為危及老年人身體健康的“定時炸彈”。三是護理人員缺乏專業素質且人才數量不足。據2018年《我國典型地區養老機構從業人員服務能力調查報告》數據顯示，73.9%的養老服務機構缺乏專業護理人員，僅15%的養老機構擁有穩定人員。養老機構人才缺乏穩定性且高流動性已成為普遍問題。此外，護理人員年齡偏大、文化素質偏低，85%的護理人員年齡處于40歲及以上，學歷為初中及以下的占50%，大部分護理人員不具備養老護理服務人員執業證。在實際經營中因護理員缺乏專業護理知識，無法準確掌握老年人生命體征，發生意外事故概率加大。四是養老機構科技利用不足。當前養老機構科技利用率較低，智慧養老還未落地。調查顯示，44.6%的養老機構沒有科技信息化系統，近半養老機構不明確智慧養老的含義。養老機構監督管理缺位、硬件設施不完善、專業護理人員短缺、科技利用不足致使其風險事故頻發，賠付成本上升，經營壓力大，導致養老機構責任保險推廣受阻。

（四）政策補貼規則模糊，保障覆蓋范圍較小

《關于推進養老機構責任保險工作的指導意見》提出，要在養老機構責任險推行初期給予養老機構財政補貼，但由于沒有明確補貼標準，各省的財政補貼千差萬別。總體來看，各省補貼情況主要有四種：一是由政府出資向保險機構統一購買；二是政府給予養老機構一定比例財政補貼，部分由福利彩票機構補貼；三是政府僅對有低保戶、五保戶和三無人員等特殊人群入住的養老機構提供補貼；四是政府無財政撥款，養老機構自行承擔。補貼政策的差異致使全國范圍統一推行養老機構責任險存在阻礙。在保障范圍上，養老機構為主要購買主體，其他養老服務機構參保數量較少。例如，上海的“9073”養老模式，北京的“9064”模式，兩地90%的老人居家養老，6%—7%的老人選擇社區養老。可見，居家社區養老服務機構存在巨大發展空間，而保險覆蓋范圍還未涉及，阻礙了養老機構責任保險的健康良性發展。

（五）監督管理缺位，工作方案不健全

當前，我國養老機構責任險采取政策支持、政府出資、市場行動、保險經紀參與、保險公司承保的運行模式，涉及主體眾多，責任范圍廣，監督主體權限分布不均，存在不少問題。一是法律法規不健全。養老機構責任險推行初期，國家多次出臺指導意見，提供政策支持，但缺少明確法律規章來規范養老機構責任險的推行。當前養老機構責任險推行中的事故認定、賠償責任評估、賠償標準確定等痛點問題，缺少針對性法律規定。二是監管主體責任權限不清晰。養老機構責任險各負責主體目前存在監管混亂、分工不清晰、責任不明確的困境。三是養老機構第三方監督機制不健全。第三方評估監督作為一種外部制衡制度，能夠有效彌補官方機構監管空位。我國當前對于評估模式、指標體系、評估流程結果等細節還未明確，養老機構服務質量水平始終未見提升。同時行業組織缺位，其市場行為規范作用難以發揮。監督管理工作不完善給養老機構責任險創新發展帶來極大挑戰。

四、美國養老機構責任險發展的經驗借鑒

20世紀90年代以前美國尚無養老機構責任險，分散風險的主要方式為養老機構之間互保，當一家機構因發生意外事故要支付超過一定數額的賠償金時，剩余費用由其他養老機構相互分攤。到20世紀末期，機構互保方式的弊端逐漸顯現，養老機構責任保單隨之出現，保費約為50美元/床。隨著經濟發展，如今保費約為800—1000美元/床，幾乎覆蓋了全美市場。在出險率上，因入住養老機構的老年人已配置了充足的長護險、聯邦醫療保險及聯邦醫療補助等個人保險，其出險率較低。在保費支付上，美國養老機構責任險由養老機構、社會支持、入住老人三者共同承擔，因機構以私立為主，能獲得的政府資助較少。20世紀90年代后期，養老機構責任險問題顯現，多數保險機構出現虧損，為維持經營開始放棄部分地區市場，直至后期，政府介入并從宏觀上調控市場發展，經營情況才得到好轉。從美國養老機構責任保險的發展中可得到以下經驗啟示。

（一）注重養老機構自身的風險防控

20世紀末期美國保險公司虧損的主要原因是：養老機構自身管理不到位、基礎設施不完備，意外事故頻發，導致保險公司賠付率過高，收不抵支。為此，采用系統管理制度及專業的管理方法，能有效降低事故概率和索賠率，并保護老人合法權益。

（二）發揮保險機構風險防控經驗，助力養老機構發展

20世紀末期大量保險公司退出養老機構責任險市場，主因是養老機構面臨過高風險，而保險機構沒有加以處理，忽視自身長期積累的風控經驗，導致事故頻發而無法盈利。保險公司要利用自身優勢，指導養老機構風險管理，可委派專業人員對養老機構進行風險核查，幫助其建立管理方案，完善制度建設，減少意外事故發生，從而減少保險索賠。

（三）采取等級費率與經驗費率相結合的模式

美國養老機構責任險實行等級費率與經驗費率相結合的模式，通過養老機構等級制度進行打分評級，針對不同等級收取不同保費。美國的等級制定分為三級：一級采取標準費率下調30%；二級采取標準費率；三級采取標準費率上調10%—30%。評級由各州專門的保險評級機構進行，內容不僅包括養老機構綜合素質和服務水平，還包含老人自身保險覆蓋水平、養老機構保險配置情況及出險記錄，通過對項目綜合評定，倒逼養老機構加強風險防控，完善制度設計。保險公司通過費率調節，能夠提高保費收入，并促進養老機構風險管理。

五、創新發展養老機構責任險的政策建議

（一）針對政府機構的政策建議

1.盡快構建以政府為主導的三方聯動養老機構責任保險發展體系。建議政府部門統籌構建養老機構責任險的良好發展環境，積極搭建“政府、保險機構、養老機構相協調，人才科技相整合，政策補貼相融合，統籌監督相銜接，政府機構相合作”的“三縱四橫”發展模式。形成高效便捷、普惠有型的養老機構責任保險發展體系，滿足老年人的多樣化養老需求。

“三縱”貫穿各方：政府為發展統領，協同保險機構和養老機構共同發展，組建養老機構責任險發展生態系統。一是“穩”定基座，發揮政府在養老機構責任險推行中的主體作用、鞏固統籌地位、強化統籌能力，兜底養老機構責任保險的基本推行，保障其順利發展。抓大放小，給予保險公司發展空間，發揮創新優勢；延伸服務觸角，將全國各級養老機構納入發展體系，實現精細化管理，通過戰略性布局、針對性謀劃，實現全局性部署。構建多層次全要素養老機構責任保險兜底保障體系，為應對老齡化打下堅實基礎。二是做“活”策略，政府在發揮基礎作用時要注意政策靈活性，實現政策補貼不斷做“活”，支持各類養老機構配置養老機構責任保險，吸引資質強、品牌響、口碑好的保險公司參與到養老機構責任保險經營中。工作部署要與當地經濟發展、保險業務、養老服務相適應。此外，針對不同層級與規模、不同發展方向的養老機構提供差異化、多樣化財政補貼，滿足各類養老機構的發展需求。同時堅持因機構配策、集約統策。三是堅持創新發展，不斷革新養老機構責任險統籌工作，依據各省實際情況，完善工作部署，加強戰略引導、完善資源配置、優化業態模式、激發社會活力，實現經濟發展與養老服務產業良性協同發展。

“四橫”協調發展：政府應增強責任意識，聚焦重點任務，將養老機構責任保險發展放在重要地位。建立健全監督機制，強化政策補貼，關注人才培養，促進養老機構投保能力、激發保險公司承保動力，推動可持續系統化發展，支撐起良性發展生態體系，從多角度為養老機構責任險創新發展提供支持。

基于“三縱四橫”發展模式，構筑養老機構責任保險發展生態網絡，形成政府主導、保險機構參與、養老服務機構配合的共贏發展格局。

2.強化責任落實，建立健全監督調節機制。一是加強頂層設計，完善法律法規。健全養老機構權益法律體系，從國家層面制定事故處理程序、身份認定、賠償責任評估及賠償標準等法律規定，保護養老機構合法權益。建立糾紛裁定細則，明確事故發生時養老機構責任認定問題；從法律上確定入住老人與養老機構共同擔責的原則，分擔養老機構的事故壓力。二是強化責任落實，分工協作。各地區要嚴格落實中央決策，成立專項工作小組，全方位、多角度指導并監督養老機構責任險的推行。銀保監局作為產品監管部門，要建立新機制，密切指導并監督保險機構的產品服務質量；定期組織檢查保險方案制定、理賠業務進展情況，激發保險機構的承保積極性，促進產品創新和意識轉變。三是建立監督調節機制。政府部門要建立養老機構服務質量監督機構，細化理賠糾紛調解機制，利用行政權力加強業務管理和風險管控。在理賠認定環節，建立訴訟案例庫，優化保險機構糾紛解決能力。監督養老機構提升自身服務質量與管理能力，支持引進先進基礎設施，注重強化安全保障，有效降低養老機構事故發生率和賠付率。

3.盡快完善財政補貼機制。一是完善政府出資補貼制度。養老機構責任險投保積極性與政府補貼力度息息相關，完善的財政補貼制度與靈活的執行標準至關重要。政府應明確劃分財政補貼中固定比例資金用于養老機構責任險補貼，并建立多元責任分擔機制，形成政府、行業協會、慈善公益組織、養老機構、入住老人多方共同籌資機制。鑒于各地差異，設定靈活補貼標準，細化財政補貼與各地公共預算收入掛鉤方式及補貼方式。二是采用差異補貼標準與形式。政府在給予養老機構責任險財政補貼時要細化補貼比例，養老機構自身也應承擔部分比例，以此激發其防災防損積極性。依據國內外發展經驗，養老機構自行承擔比例可確定在40%至70%之間，依據養老機構事故發生率、入住費用、入住率，以及是否收納“三無”人員或五保戶等標準來確定浮動補貼金額，根據養老機構風控效果確立獎懲補貼。政府應采取靈活補貼方式，提升工作積極性。

4.完善養老機構評級工作，激發其投保積極性。養老機構責任險目前以自愿購買為主，部分養老機構購買意愿低下。為激發其購買積極性，政府可將養老機構責任保險投保情況納入養老機構評級體系。養老機構評級作為推進管理規范化的重要手段，有利于完善養老機構工作理念，創新工作形式，并參照酒店行業發揮“高星級”市場導向作用，以此激發養老機構投保積極性。同時，注意加強評級部門、政府部門、養老機構等相互合作，推動工作合力，擴大養老機構責任險的覆蓋范圍。

（二）對保險經營公司的對策建議

1.盡快完善產品設計，分級厘定費率。一是實施能力評級，構建差異化保費體系。養老機構責任險目前按照每床固定金額收取保費，這不符合科學厘定費率的原則。為細化準則，應依據入住老年人實際情況進行分級，作為費率厘定依據。分級指標可分為以下四種：老年人日常活動，如自主進食、洗澡等；心理狀態，如行為問題和認知功能；感情和溝通，如視覺和聽覺、意識水平等；社會參與，如性格取向、工作能力等。依照四種指標將入住老人分為能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能四級，以此制定看護計劃并分級厘定費率。最后將入住率、運營資質、星級評定結果、入住老人結構等因素納入考核體系，參照廣州的方案，形成差異化保費標準，構建動態保費調整方案。二是完善險種設計和保障范圍。為進一步推動養老機構責任保險在全國創新開展，保險公司在產品設計時可制定統一保險合同和基準費率。美國就曾推行標準化保單，實現了養老機構責任險在全美范圍覆蓋，保費收入迅速攀升。依據我國實際情況，可在標準化保單基礎上實行分級費率，來降低交易成本、減少糾紛。設置免賠額和除外責任，依據公平公正原則，將頻繁且難以控制的小額風險事故列為除外責任，來降低道德風險，提升養老機構的風控意識。隨著養老服務行業轉型升級，養老機構責任保險應緊隨腳步，豐富完善產品責任，包括老人在住院期間的伙食護理費、精神損害補償、交通費用等多種補貼，擴展養老機構責任險保障功能，做到讓養老院省心、家人安心、政府放心。

2.加強與保險經紀公司合作，發揮保險機構風控經驗。養老機構責任險目前主要有指定模式、投標模式、中介公司牽頭模式、展業模式四種運營模式。其中，保險經紀公司作為保險中介發揮了重要作用。一是經紀公司可參與到養老機構投保全程，在事故理賠中，從第三方角度及時化解養老機構、家屬、保險公司之間矛盾。二是保險經紀公司可擔任風險培訓工作，對養老機構進行風險事前預防培訓，協助發現風險隱患并制定解決方案。三是保險經紀公司可總結事故處理經驗構建數據庫，協助養老機構高效運營。保險經紀公司在養老機構制度建設、保險產品精算定價、糾紛協商、風險防控方面都發揮著重要作用，逐步形成“政府占主導、保險公司參與、保險經紀公司協助”的創新發展模式，助力養老機構平穩運行。保險公司應發揮風控經驗優勢，強化與養老機構合作。在合同簽訂時，發現養老機構在日常運作中存在的安全問題與制度缺失，及時協助整改，將事故預防和風險管理放在首位。在合同簽訂后，定期委派專業人員前往養老機構進行安全核查，通過項目宣傳、安全檢查、案例分析等形式，助力養老機構查漏補缺。同時，利用公司自有理賠數據庫，提供實用性建議，提升養老機構安全意識，實現互利雙贏格局。

3.不斷拓展產品保障范圍，實現全域養老。保險經營以大數法則為基礎，應提高產品覆蓋率，形成規模效應，促進數據收集與產品研發，提升承保積極性。縱向覆蓋機構、居家、社區養老形式，開拓視野，打造機構、社區、居家“三位一體”養老格局，堅持三者協調發展。橫向覆蓋公辦養老機構、一般商業養老機構、高級商業養老機構等全域養老機構，依據不同類型養老機構的服務水平、入住率、發展特征，匹配不同保障范圍的責任保險，附加不同服務（如圖2所示）。

一是公辦養老機構，由國家組織履行基本服務職能，服務對象多為經濟困難的孤寡、殘疾老人、失能老人等社會弱勢群體，承擔社會養老服務中保基本、兜底線作用。公辦養老機構護理人員數量較少、專業素質一般，且基礎設施不夠完善，只能滿足基本養老服務功能，服務范圍狹窄。因公辦養老機構享受政府資金補貼，收費較低，入住率高，基本滿員，但其規模較小，養老床位供不應求。根據其基本發展特征，可配置保障基礎責任且性價比較高的養老機構責任保險。

二是一般商業養老機構，作為人口老齡化發展產物分擔了公辦養老機構壓力。其基礎設施和服務以經濟舒適為主，較公辦養老機構有所完善，但其整體服務檔次偏低，存在服務項目少、種類少、內容單調等問題。隨著我國人口老齡化進程加快，其入住率依然較高。當前此類養老機構運營成本較高，得到政府補貼較少，保險機構應加強與政府合作，在給予一般商業養老機構更多補貼的基礎上，匹配高性價比產品，滿足基本保障基礎上擴展額外保障范圍。

三是高級商業養老機構，服務對象多為高凈值老年人群。其護理人員專業素養高，基礎設施完善先進，采用高科技設備，注重入住老人居住環境的高級感，服務功能結構豐富，包含老人生活各方面，但價格較高入住率較低。保險機構據此特征，可根據高級商業養老機構發展戰略配置定制養老機構責任產品，覆蓋多種保障范圍并附加多重服務，可以提高老人自付保費比例。

為實現我國養老機構責任保險的全覆蓋，保險機構應充分考慮三種養老機構發展特征和資金情況，發揮保險靈活匹配特征，實現全域養老保障。

4.主動參與養老產業，加強產業鏈構建。因養老服務業的特殊性，保險行業具有投資養老產業的天然優勢。據統計，2017年全國共8家保險機構在18個省區投資了30個社區養老項目，資金達299億元。保險機構通過布局養老產業拓展自身價值鏈，推動保險與養老產業融合發展，擴大品牌影響力，同時宣傳匹配的養老機構責任保險（見圖3）。

保險機構當前參與養老產業主要途徑有：保險機構獨立參與養老產業，通過建設大規模養老社區，如泰康保險集團的泰康之家；或是資本運作投資連鎖經營的養老機構，通過收購成熟且潛力較大的養老機構，實現自身產業品牌延伸。養老產業跨界交叉的特殊性，為保險機構與房地產合作提供了契機。房地產商通過開發養老住宅型項目，自建或改造原有建筑，提供養老機構載體。但因房地產商具有“重地產，輕服務”特征，保險機構可彌補這一短板，發揮其風險管理優勢，實現事后經濟補償向事前風險管理轉變。保險業要把握我國養老產業發展和養老體系建設關鍵戰略期，揚長避短，釋放養老機構責任保險能力，加強產業鏈構建。

（三）對養老機構的對策建議

1.加強風險管控，降低風險發生概率。一是完善基礎設施，降低老人意外發生率。養老機構要從衛生、健康、安全、關懷需求多角度出發，完善基礎設施（見表5）。同時要定期委派專業人員檢查設備壞損及老化情況，及時修理老化設備，做好安全檢查日記，確保老年人居住安全，降低意外事故發生概率。二是加強人員培養。養老產業需要維度廣、跨度大的人才，要定期對護理人員進行專業培訓，提升其專業知識儲備及專業素養。同時，定期對護理人員進行業務考核，依據考核結果評定分級，將長時間無法達標的護理人員淘汰出局。三是建立質量評估體系。養老機構要建立業務發展質量評估體系，邀請包括機構內人員、保險機構人員、政府部門人員、家屬人員等對機構評估，從多角度指導評價，完善養老機構各項業務發展，實現其長期良性發展。同時，在老年人入住前進行“生理+心理”健康檢查，要求入住老人提供三個月內的體檢報告及心理健康評估測試，以便更好地了解老人身體情況，制定個性化護理方案，減少后期糾紛。

表5 養老機構基礎設施配置表

2.保險科技賦能智慧養老，降低養老機構責任險賠付率。科技驅動是實現保險業創新發展的必由之路。數據顯示，2019年我國保險機構投資保險科技高達319億元，應發揮保險科技力量，實現“保險+科技+機構”三鏈貫通。將大數據、互聯網+、人工智能等科技應用到實踐中，提升我國養老機構服務智能水平，推動養老產業轉型升級。針對養老機構管理工作引入線上化管理系統，實現日常信息收集錄入、工作人員管理、任務發布、業務考核、安保系統等全面數字化發展，構建智能管理系統，提升管理效率。針對老年人護理工作引入老年人智能設備，如快速呼叫裝置、智能眼鏡、老年人康復訓練機器、智能機器人等。應用大數據和智能平臺，將老年人身體情況數據匯總，提供精準養老服務。智慧養老的應用能最大程度提升養老機構整體運營管理效率，減少危險因素及事故發生，確保養老機構安全穩定運營，有效降低養老機構責任險賠付率。