三維宮旁插植后裝放療與體外調強放療對宮頸癌患者膀胱、乙狀結腸及直腸受照劑量的影響

梁黎，蔣聰，劉秦嵩，許敬輝，唐德文，吳友濤，何友安，高緒峰

(四川省腫瘤醫院放療中心，四川 成都 610000)

宮頸癌是婦科最常見惡性腫瘤，多發于中年女性，但近年來發病越來越趨于年輕化。國外研究報道全球宮頸癌致死人數已達約50萬人，我國長期宮頸癌流行病學研究報道每年有約3萬人因宮頸癌去世[1-3]。早期宮頸癌無明顯臨床癥狀，導致被發現時患者已經處于宮頸癌局部晚期，一般伴隨不規則陰道出血、排液、盆骨疼痛，嚴重時甚至出現惡病質癥狀[4-5]。目前臨床以放療作為治療宮頸癌的主要手段[6-7]，放療需進行盆腔照射，但由于宮頸結構的特殊性，放療后宮旁往往會有腫瘤殘留，因此需后期加量處理，但再次放療對膀胱、乙狀結腸、直腸等危害較大，極易導致患者消化、泌尿系統出現不良反應，如何控制危及器官的照射劑量，在保證治療效果的同時減少不良反應是目前研究的重點[8-9]。三維宮旁插植后裝放療和體外調強放療均能對照射劑量進行調節，使用高劑量照射靶區，低劑量照射危及器官。本研究旨在探討三維宮旁插植后裝放療與體外調強放療對g宮頸癌患者膀胱、乙狀結腸及直腸受照劑量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年6月四川省腫瘤醫院收治的110例宮頸癌患者為研究對象，根據治療方式不同分為插植后裝組和體外調強組，每組各55例。本研究經院倫理委員會批準。兩組患者年齡分布、病程、HPV陽性結果、病理分型、FIGO分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)年齡26～60周歲的女性；(2)經臨床診斷所有患者均確診為宮頸癌，符合宮頸癌診斷標準[10]；(3)經國際婦產科聯盟(FIGO)臨床分期[11]為Ⅱb期～Ⅲ期，癌瘤浸潤至宮旁、盆壁、陰道；(4)所有患者均已進行放療，宮頸癌MRI檢查顯示有宮旁殘留，待后期加量處理；(5)所有患者及家屬均了解本研究并已在研究前簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)合并宮頸癌外的陰道、子宮、卵巢、輸卵管、盆腔等婦科疾病患者；(3)合并全身免疫障礙患者；(4)放療不耐受患者；(5)拒絕接受治療或依從性差患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均接受盆腔放療。取仰臥位，醫生根據計算機CT掃描所示的腫瘤組織邊界及危及器官勾畫出臨床靶區，勾畫區域超過腫瘤邊界2～3 cm，計劃靶區則需要考慮患者腫瘤附近器官的生理運動進行勾畫。靶區外照射劑量為20～30 Gy。A點劑量25～40 Gy，500～600 cGy/次，2次/周，危及器官如膀胱、乙狀結腸、直腸的劑量不超過A點60%。放療結束仍有宮旁殘留則后期加量。插植后裝組：行三維宮旁插植后裝放療。根據宮腔深度置入腔道放療施源器，在CT引導下調整進針角度和深度，經陰道進入插植針，將200 mL 0.9%氯化鈉溶液注入膀胱確保直腸排空。使用CT勾畫靶區和危及器官，照射劑量5 Gy/次，2次/周，放療5 d。體外調強組：體外調強放療。儀器使用Elekta Synergy Platform直線加速器，熱塑膜固定患者體位，呈仰臥位，身體保持放松，勾畫靶區后設計個體調強放療計劃，使用多個不同角度等中心共面聯合照射計劃靶區，220 cGy/次，1次/d，放療25～30 d。

1.3 觀察指標

(1)治療效果[12]：病變組織全部消失為完全緩解；所有病變組織長徑之和減少>30%為部分緩解；所有病變組織長徑之和減少<30%或增加<20%為疾病穩定；所有病變組織長徑之和增加>20%或出現新的病變組織為疾病進展。總有效率=(完全緩解+部分緩解)例數/總例數×100%。(2)膀胱、乙狀結腸及直腸的受照劑量[13]：使用劑量體積直方圖讀取包繞90%靶區體積的劑量，以1 cm3、2 cm3、5 cm3體積的劑量進行評估。(3)腫瘤標志物水平：收集患者入院次日清晨及療程結束靜脈血6 mL，3 000 rpm離心10 min，采用Cobas 6000型全自動電化學發光分析儀(上海羅氏制藥有限公司)檢查癌胚抗原(CEA)、鱗狀細胞癌抗原(SCC-Ag)、糖類抗原724(CA724)水平。試劑盒均購自杭州聯科美訊生物醫藥技術有限公司，操作嚴格按照說明書進行。(4)急性不良反應。記錄兩組患者急性膀胱炎、急性腎炎、急性腸炎等急性不良反應的發生情況。根據美國放療協作組(RTOG)[14]標準，將放療后不良反應分為0～5級，0級：無癥狀；1級：膀胱上皮輕度萎縮，鏡下可見血尿，腎功能受到輕度損傷，腸道輕度腹瀉、痙攣或出血；2級：膀胱尿頻、肉眼可見血尿，腎功能受到中度損傷，持續蛋白尿，出現高血壓，腸道腹瀉、絞痛，便多，直腸出血；3級：膀胱尿頻，排尿困難，持續血尿，腎功能重度衰竭，重度蛋白尿、高血壓，腸道梗阻、出血，需進行手術干預；4級：腸道壞死、穿孔，出現腸瘺，腎檢顯示尿毒癥，惡性該血壓；5級：死亡。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組患者治療效果比較，等級差異無統計學意義(P>0.05)，但插植后裝組總有效率高于體外調強組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者膀胱、乙狀結腸及直腸受照劑量比較

插植后裝組膀胱、乙狀結腸及直腸在1 cm3、2 cm3、5 cm3體積的受照劑量低于體外調強組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組膀胱、乙狀結腸及直腸的受照劑量比較

2.3 兩組患者腫瘤標志物水平比較

治療前，兩組患者CEA、SCC-Ag、CA724水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者CEA、SCC-Ag、CA724水平均較治療前降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者腫瘤標志物水平比較

2.4 兩組患者急性不良反應比較

兩組患者急性膀胱炎、急性腎炎、急性腸炎比較，等級差異有統計學意義(P<0.05)，插植后裝組急性不良反應總發生率低于體外調強組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者急性不良反應比較[n(%)]

3 討論

Ⅱb期～Ⅲ期宮頸癌屬于中晚期，危險性極高，放射性治療因為對宮頸癌具有較高敏感性，已成為宮頸癌患者的主要治療手段[15]。近年來在世界各地研究者的不懈努力下，宮頸癌患者的5年生存率已得到了顯著提高，但患者在放療后往往會存在一些宮旁殘留，后期加量治療日益收到關注[16]。目前宮頸癌的放療分為插植后裝放療和體外調強放療，前者是將施源器經陰道置入患者宮內照著腫瘤區，后者是借助直線加速器在體外進行盆腔照射，兩種方式應用均較廣泛[17]。

本研究顯示，兩組患者治療效果進行比較，等級差異無統計學意義(P>0.05)，但插植后裝組總有效率高于體外調強組(P<0.05)，與丁文婷等[18]研究結果相似，提示了三維宮旁插植后裝放療與體外調強放療近期整體治療效果均較良好，原因可能為兩種治療手段雖然都可以對腫瘤靶區進行精準勾畫，但三維宮旁插植后裝放療接觸靶區距離近，置針靈活，靶區腫瘤組織包括完整，避免了常規后裝施源器造成的靶區遺漏，更利于達到高劑量精確照射靶區的目的，對腫瘤的殺傷力更強，因此治療有效率高于體外調強放療。

宮頸放療區域包括陰道、子宮、宮旁、盆腔等區域，在對腫瘤靶區進行照射的同時，膀胱、乙狀結腸及直腸等危及器官也會受到高劑量照射，但是膀胱、乙狀結腸及直腸敏感高，對高照射劑量不耐受，會導致危及器官充血、水腫、潰瘍，嚴重不耐受患者甚至會壞死、脫落，因此在消滅腫瘤的同時調低危及器官的照射劑量成為重點關注的問題。三維宮旁插植后裝放療和體外調強放療均可以調節高劑量照射靶區，低劑量照射危及器官。本研究對危及器官的照射劑量進行了比較，結果顯示，插植后裝組膀胱、乙狀結腸及直腸1 cm3、2 cm3、5 cm3受照劑量均低于體外調強組(P<0.05)，與劉紅艷等[19]研究結果相似，提示三維宮旁插植后裝放療對宮頸癌危及器官的照射劑量更低，傷害較小，原因可能為三維宮旁插植后裝放療是通過插植針近距離接觸腫瘤區，在CT引導下精確調整置針深度并掃描圖像，通過治療計劃系統完成全面治療，治療區可予以高劑量照射，參考點外劑量則迅速下降，有效保護了膀胱、乙狀結腸及直腸等重要器官，而患者在已經接受過根治劑量的放射治療后，再次使用體外調強放療進行加量治療時射線延照射路徑發生散射，周圍正常組織可能會受到損傷，腫瘤區難以達到理想劑量， 腫瘤患者如果在早期得到及時治療，治愈率會大大提升，CEA、SCC-Ag、CA724等作為宮頸癌的常見腫瘤標志物，均反映宮頸癌患者的臨床治療進度，其降低程度表明了治療效果，也可應用于宮頸癌患者篩查體內是否還有腫瘤遺留。本研究發現，治療后，兩組患者CEA、SCC-Ag、CA724水平均較治療前降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與范嬌嬌等[20]研究結果相似，提示了三維宮旁插植后裝放療與體外調強放療均可降低宮頸癌患者體內的CEA、SCC-Ag、CA724水平，但三維宮旁插植后裝放療降低幅度更顯著。放療主要是利用對病灶區域進行照射降低局部乏氧細胞數量，通過抑制腫瘤新生血管生成、減少腫瘤病灶供血來防止腫瘤細胞再增殖，三維宮旁插植后裝放療通過三維視角置入并固定施源器，打破了解剖結構的限制，保證了腫瘤區域的高放射劑量，可以有效殺死腫瘤細胞。

泌尿系統和腸道的照射劑量過多會導致膀胱、腎臟、腸道受到刺激，膀胱上皮發生潰瘍，膀胱黏膜和肌肉纖維化，腎功能減退，機體表現出高血壓、貧血、水腫，腸道壁黏膜充血、糜爛，出現急性膀胱炎、急性腎炎、急性腸炎等不良反應。本研究結果顯示，兩組患者急性膀胱炎、急性腎炎、急性腸炎等級差異有統計學意義(P<0.05)，插植后裝組急性不良反應總發生率低于體外調強組(P<0.05)，提示了三維宮旁插植后裝放療對宮頸癌患者安全性更高，原因可能是三維宮旁插植后裝放療可以借助CT構建精確照射模型，優化膀胱、腎臟、腸道等器官照射劑量，減少急性不良反應，并且接受三維宮旁插植后裝放療的宮頸癌患者沒有發生3級、4級不良反應，提示該方法可以延長宮頸癌患者生存期，喬志安[21]也報道了相似的結果。

綜上所述，與體外調強放療相比，三維宮旁插植后裝放療對宮頸癌患者的治療效果更好，膀胱、乙狀結腸及直腸在1 cm3、2 cm3、5 cm3體積時的受照劑量更低，更能降低CEA、SCC-Ag、CA724等的水平，且急性不良反應發生率低，可以作為宮頸癌后期加量治療方式，值得在臨床中推廣。