經傷椎與跨傷椎椎弓根螺釘固定對胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床療效比較

鄭龍龍，陳家麟，劉晨，管國義

(1.安徽醫科大學附屬滁州醫院脊柱外科，安徽 滁州 239000；2.皖南醫學院附屬弋磯山醫院脊柱骨科，安徽 蕪湖 241001)

胸腰椎爆裂性骨折(thoracolumbar burst fracture，TLBF)多發生于交通傷、高處墜落傷或重物砸傷，可導致椎體高度丟失或進入椎管內，是一種較為嚴重的外傷[1-2]。通過手術恢復椎體高度及曲度是臨床治療的主要手段，其中椎弓根螺釘固定可以起到穩定椎體、維持矢狀面形態的作用，是治療無神經損傷TLBF的標準術式[3]。傳統的跨傷椎椎弓根螺釘固定(在傷椎上下相鄰節段置入4枚螺釘)術后易出現“空殼現象”，影響患者遠期預后；而經傷椎置入椎弓根螺釘，能夠使機體部分屈區應力轉移到置入的螺釘處，從而增強脊柱承載力與穩定性，更有利于骨折的愈合[4]。但部分研究[5]認為，相比于跨傷椎，經傷椎手術并發癥較多，而且螺釘數量增多不僅會延長手術時間，還會增加患者經濟負擔。目前對于經傷椎、跨傷椎椎弓根螺釘固定治療TLBF未達到臨床共識。為此，本研究對比這兩種椎弓根螺釘固定術對TLBF患者傷椎高度及后凸Cobb角、并發癥的影響，為TLBF手術方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2021年9月在滁州市第一人民醫院進行椎弓根螺釘固定術治療的TLBF患者100例，根據手術期間螺釘置入方法不同分為經傷椎組和跨傷椎組，每組各50例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)經影像學確診為TLBF，且無神經損傷；(3)采取椎弓根螺釘固定術治療；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)合并心、肝、腎功能嚴重異常者；(2)病理性骨折或伴有骨質疏松者；(3)患有感染性疾病者；(4)患有嚴重精神疾病者。兩組性別、年齡、椎體骨折節段、骨折原因等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

患者全麻后取俯臥位于手術床，在C臂機透視下定位傷椎及其上下相鄰兩個椎體的弓根部位，常規消毒鋪巾，確認定位無誤后做一縱行切口(長度約1.5～2.0 cm)，逐層切口皮膚、皮下組織、筋膜，借助C臂機將穿刺套管刺入骨質，使穿刺針尖在正位、側位透視下分別位于目標階段椎弓根外上緣及下緣，然后用骨錘緩慢敲打穿刺針以繼續進針，直至穿刺針尖在正位透視下處于椎弓根中央，同時在側位透視下觀察到超過椎弓根中央。之后，繼續敲錘進針，在C臂機透視下確定穿刺針穿過椎弓根進入椎體后，退出穿刺針芯，先后置入克氏針及工作套管，確定工作套管完全置入后退出克氏針，根據需求進行攻絲并擰入椎弓根螺釘。

其中，經傷椎組在傷椎及傷椎上下相鄰節段置入6枚螺釘，跨傷椎組在傷椎上下節段置入4枚螺釘。選擇合適長度的連接棒，安裝于椎弓根螺釘尾部金屬槽內，微調后擰緊螺尾帽，然后縱向撐開，經C臂機透視確定傷椎復位后，逐層縫合手術切口。術后使用常規使用抗生素預防感染，術后1周在支具的保護下進行早期功能訓練，術后兩周視恢復情況拆線。此外，術后1、3、6、12個月定期到醫院復查。

1.3 觀察指標

(1)一般手術情況：包括手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用。(2)影像學指標：術前、術后即刻、術后3個月及12個月的傷椎高度及后凸Cobb角。(3)傷椎骨愈合程度：于術前、術后3個月、術后12個月采用骨密度儀測量患者骨密度(bone mineral density，BMD)，以T值表示，T≥-1.0 SD為正常，T<-1.0 SD為骨密度低下。(4)腰椎功能：于術前、術后3個月、術后12個月采用Oswestry 功能障礙指數評估患者腰椎功能，涉及疼痛程度、不行、站立、生活能力等10個方面，均采取Linker6級(0～5)法，指數越高表明腰椎功能障礙越嚴重。(5)并發癥：隨訪期間發生的局部感染、皮下水腫、椎體高度丟失、后凸畸形、螺釘松動等情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般手術情況比較

兩組患者術中出血量、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但經傷椎組手術時間長于跨傷椎組，住院費用高于跨傷椎組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組一般手術情況比較

2.2 傷椎高度及后凸Cobb角比較

兩組術后傷椎高度及后凸Cobb角較術前改善(P<0.05)，其中兩組術后即刻的傷椎高度及后凸Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月及術后12個月的傷椎高度及后凸Cobb角差異有統計學意義(P<0.05)，且截至術后12個月，經傷椎組的傷椎高度及后凸Cobb角丟失均少于跨傷椎組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后傷椎高度及后凸Cobb角比較

2.3 傷椎骨愈合程度比較

術前，兩組患者傷椎骨密度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月及12個月，兩組骨密度均高于術前(P<0.05)，且經傷椎組高于跨傷椎組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前術后傷椎骨密度(T值)比較

2.4 腰椎功能

術前，兩組Oswestry 功能障礙指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月及12個月，兩組Oswestry 功能障礙指數較術前明顯降低(P<0.05)，且經傷椎組明顯低于跨傷椎組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術前術后Oswestry 功能障礙指數比較

2.5 并發癥

截至術后12個月，兩組局部感染、皮下水腫、椎體高度丟失、后凸畸形、螺釘松動及總并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

由于胸腰椎(T11～L2段)處于胸椎和腰椎移動處，生物力學較為薄弱，易發生爆裂性骨折[6]。對于TLBF，治療的關鍵是盡早進行內固定，以恢復生物力學，減少脊柱損傷。后路四釘短節段固定(跨傷椎固定)是早期治療TLBF的經典術式，但四螺釘會產生平行四邊形效應，穩定性較低，易發生傷椎高度丟失、后凸Cobb 角丟失等情況，嚴重影響預后[7]。為了解決這一問題，臨床嘗試采取后路長節段固定，但由于手術創傷大，可行性較低[8]。吳冰等[9]指出，傷椎置釘可分散釘棒系統應力負荷，增加脊柱內固定穩定性，可能有助于解決內固定穩定性降低問題。目前，臨床對于傷椎置釘與不置釘尚存爭議，因為經傷椎置釘會增加手術風險及醫療成本。

本研究顯示，經傷椎組手術時間、住院費用較跨傷椎組增加，術中出血量、住院時間與跨傷椎組相比無差異，這可能是因為經傷椎固定需置入6枚螺釘，手術時需要尋找傷椎椎弓根螺釘置入的最佳深度及方向，無形中增加了手術難度，另外螺釘為鈦合金材質，費用較高[10]。無論是經傷椎還是跨傷椎椎弓根螺釘固定均屬微創手術，對軟組織損傷較小，術后恢復快。本研究中，術后即刻，兩組傷椎高度及后凸Cobb 角無顯著差異，術后3個月及術后12個月經傷椎組傷椎高度高度顯著高于跨傷椎組，后凸Cobb 角顯著低于跨傷椎組，且術后12個月經傷椎組傷椎高度、后凸Cobb 角丟失均少于跨傷椎組，表明兩種手術方式對傷椎的矯正效果相當，但經傷椎能夠減少傷椎高度、后凸Cobb 角丟失，對脊柱的保護作用更強。原因可能有以下幾個方面：(1)傷椎置釘可借助連接棒向腹側加壓，從而減少后凸應力，促使傷椎往前凸復位，有效維持傷椎高度；(2)在傷椎及上下椎體置入三組螺釘可形成三角形，生物力學穩定性更強，螺釘承受的應力也相應減輕，因此可進一步減少傷椎高度及后凸Cobb 角的丟失[11-12]。這與吳毅等[13]分析結果一致，經傷椎椎弓根螺釘固定可通過3點系統減少跨傷椎帶來的四邊形效應，有效控制傷椎高度，對胸腰椎骨折后椎體復位效果更明顯。

骨密度不僅與后期螺釘拔出力有關，還與椎體相對移位關系密切，骨密度越高則螺釘-骨界面連接強度越強，椎體相對移位越小[14]。本研究發現，相比于跨傷椎，經傷椎椎弓根螺釘固定治療TLBF患者骨密度恢復更好，這可能是由于傷椎置釘與上下相鄰椎體的螺釘構成三角系統，穩定性及矯形功能更強，更有利于骨的生長。本研究還顯示，經傷椎組術后3個月及12個月的Oswestry 功能障礙指數更低，說明該術式可以大幅度提高患者術后生活質量。此外，本研究通過術后12個月的隨訪發現，兩組局部感染、皮下血腫、椎體高度丟失、后凸畸形及螺釘松動等發生率比較差異均無統計學意義，提示傷椎置釘不會增加TLBF手術并發癥。但由于本研究納入例數少、隨訪時間短，某些并發癥問題可能尚為暴露，與其他研究結果[15-16]存在一定差異，后續仍需進行大樣本量的多中心研究以驗證試驗結論。

綜上所述，經傷椎椎弓根螺釘固定對TLBF患者傷椎高度及后凸Cobb 角的復位效果更好，且不增加術后并發癥發生率，但經傷椎術式會增加醫療花費，在臨床實際中應根據患者具體需求合理選擇。