超聲引導下改良Bunnell法經皮縫合術治療急性閉合性跟腱斷裂的療效

何家雄，吳家盛，朱俊德，何影浩，曾焰輝，李燦輝，何秀珍，吳征杰

(廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院，1.創傷骨科；2.門診骨科；3.超聲診療科，廣東 佛山 528000)

急性閉合性跟腱斷裂是一種常見的嚴重肌腱損傷，目前臨床尚無最佳治療方法[1]，保守治療存在跟腱再斷裂、提踵及步態恢復差、發生下肢深靜脈血栓等風險[2-3]；切開縫合能較完全修復斷裂的跟腱，但術后切口并發癥發生率較高[4-5]；有限切開、經皮縫合能降低切口相關并發癥，但腓腸神經損傷、再次斷裂的發生率也高于切開縫合[6-7]。Bunnell法是抽出式肌腱縫合法[8]，用鋼線在肌腱近側斷端行兩道與腱纖維垂直方向的縫合，再沿與腱纖維平行方向引出斷端、從遠側斷端平行方向穿入2 cm后再穿出肌腱表面，于原位穿出皮膚，鈕扣固定縫合。Bunnell法不將異物留于肌腱內，不影響機體組織的正常愈合，但因其操作路徑較長，可能會造成術后的廣泛粘連。本研究擬運用超聲引導改良Bunnell法，并應用于急性閉合性跟腱斷裂的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年12月佛山市中醫院收治的90例急性閉合性跟腱斷裂患者作為研究對象。納入標準：初診；成人患者；符合急性跟腱斷裂診斷標準[9]；Myerson分型Ⅰ-Ⅱ型[10]；受傷時間≤2周；無手術禁忌癥。排除標準：跟腱止點撕脫型斷裂。將患者按接受手術方式不同分為A組、B組、C組，每組各30例。A組采用超聲引導下改良Bunnell法經皮縫合；B組采用Bunnell法經皮縫合；C組采用切開縫合進行治療。本研究經院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。三組一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者間一般資料

1.2 方法

術前，三組患者均根據超聲及MR定位，在皮膚上標記跟腱斷端及腓腸神經的投影位置。蛛網膜下腔阻滯麻醉，取俯臥位。術后，三組患者術后跖屈30°位短腿石膏固定兩周，然后改用跖屈位跟腱支具繼續固定，逐步行踝關節屈伸功能鍛煉，6周后在支具保護下部分負重并逐步過渡到完全負重練習，6個月后無活動限制。所有患者均得到隨訪，隨訪時間12～17個月，平均(12.5±2.4)個月。A組(超聲引導下改良Bunnell法經皮縫合)：術中使用深圳WISON Labat SP彩色超聲診斷儀，10 MHz探頭。床邊超聲先行跟腱斷端及腓腸神經定位，以跟腱斷裂點為中心，分別在跟腱斷端近端、遠端、跟腱斷裂處沿肌腱的內、外側邊緣各做3個長約0.5 cm的縱行切口，在術中超聲監測下，避開腓腸神經，用直徑1.5 mm的帶孔克氏針分別在遠、近端穿刺，通過兩側小切口經皮交叉引入5號MB66 ETHIBOND縫線，并分別在斷端中點兩側小切口穿出，同時拉緊兩側遠近端縫線，超聲實時監測斷端合攏情況，見遠近兩端間隙消失后，同時打結。再于跟腱斷裂點遠、近端2 cm處分別作兩長約0.5 cm的縱切口，用0號W9261PDS ⅡETHICON可吸收縫線通過小切口作經皮“8”字縫合加固斷端，超聲即時檢查斷裂處對合良好，檢查Thompson 試驗(-)后，縫合皮膚傷口，以踝關節跖屈30°位小腿石膏托固定。術中注意將穿刺孔周圍組織分離，避免縫合深筋膜及牽拉損傷腓腸神經。B組(Bunnell法經皮縫合)：分別在跟腱遠、近斷端兩側各做3個縱行0.5 cm的切口，用5號MB66 ETHIBOND縫線通過兩側小切口對斷端行 “8”字縫合。穿刺及縫合前注意將穿刺孔周圍組織分離，避免損傷腓腸神經。檢查Thompson 試驗(-)，縫合皮膚傷口，以踝關節跖屈30°位小腿石膏托固定。C組(切開縫合)：在跟腱內側作一長約8～10 cm的縱行切口。暴露斷裂的跟腱，5號MB66 ETHIBOND縫線作Krackow法縫合，用0號VCP358 ETHICON可吸收縫線加固縫合腱周組織、檢查牢靠后，縫合皮下組織及皮膚。以踝關節跖屈30°位短腿石膏托固定。見圖1。

1.3 療效評定指標

(1)手術時間、出血量、住院時間、術后兩周疼痛程度 [視覺模擬評分(VAS評分)]、術前與術后8周跟腱斷端間隙(B超)、術前與術后8周的創傷指標[白細胞(WBC)、C-反應蛋白(CPR)、降鈣素原(PCT)]。(2)術后8周內手術相關并發癥發生率。(3)恢復工作及運動的時間。(4)末次隨訪踝關節功能。采用跟腱完全斷裂評分標準(Achilles tendon total rupture score，ATRS)及Thermann跟腱損傷評分標準進行評價[11-12]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 三組患者手術相關指標比較

A、B組的手術時間、術中出血量、住院時間、VAS評分均低于C組(均P<0.05)。術前，三組的WBC、CRP、PCT、B超跟腱間隙組間差異均無統計學意義(P>0.05)；術后，A、B組的WBC、CRP、PCT水平低于C組(均P<0.05)，A、C組的跟腱間隙小于B組(均P<0.05)。見表2及表3。

表2 三組手術相關指標

表3 三組手術相關指標

2.2 三組術后并發癥比較

A組：無并發癥發生。B組：切口表淺感染1例，經換藥治療后，傷口愈合；出現腓腸神經損傷3例，予營養神經治療12周后癥狀消失，術后3周及7周各出現跟腱再斷裂1例，予切開Krackow法縫合治療后愈合，并發癥發生率為20%(6/30)。C組：切口表淺感染1例，切口皮緣壞死2例，經換藥治療后，傷口愈合，并發癥發生率為10%(3/30)。三組并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=6.796，P=0.037)。

2.3 三組預后指標比較

治療后，B組恢復工作及運動時間長于A、C組，差異有統計學意義(均P<0.05)。Thermann評分及ATRS評分三組相當，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組預后相關指標

3 討論

目前切開縫合仍是急性閉合性跟腱斷裂主要外科治療方法[13]。但由于跟腱解剖和血供的特殊性，術后并發癥較多見。為降低手術相關的并發癥，Ma等[8]提出了經皮縫合法，但因術中無法直視全部術野，無法確保斷端吻合質量和腓腸神經在跟腱區域的行徑，術者很難通過觸摸體表標志物將其定位，易致神經損傷[14]，且修復強度不足、再斷裂也是經皮縫合術常見的合并癥[15-16]。近年來，有限切開縫合、內鏡下及超聲輔助下經皮修復等方法應運而生[6，17-19]。但有限切開縫合法發生術后并發癥及腓腸神經損傷的可能性不低[13]；內鏡下經皮縫合法存在硬件要求高、操作復雜、學習曲線長等缺點[20]；而超聲輔助法操作簡便，易于掌握。

本研究中，A組術后無并發癥，且A、B組術中出血量少、手術及住院時間短、術后疼痛輕，術后炎癥指標均低于C組。術后復查B超，B組吻合后斷端間隙較另外兩組大，推測斷端處無緊密接觸及術后3個月內過早負重可能是其主要原因。B組術后出現并發癥，可能與術中腓腸神經位置無法準確定位、打結時縫線牽拉、線結離體表過近等有關。C組中部分患者出現傷口淺表感染、皮緣壞死，可能是由于跟腱吻合張力恢復后，軟組織合頁張力過大及皮下脂肪液化。B組恢復工作及運動的時間長于A、C組，可能是因為斷端間遺留間隙致修復時間長。

綜上所述，超聲引導下改良Bunnell法經皮縫合、Bunnell法經皮縫合、切開縫合三種方法均能有效治療急性閉合性跟腱斷裂，其中超聲引導下改良Bunnell法經皮縫合在保征斷端吻合質量的同時，避免了切口并發癥發生及腓腸神經損傷，康復時間短，費用低，是治療急性閉合性跟腱斷裂較理想的方法。