血管內介入聯合靜脈溶栓治療對老年急性缺血性腦血管病患者神經功能、凝血功能及腦血管血流狀態的影響

劉煒，張換立，高超

(河北中石油中心醫院神經外科，河北 廊坊 065000)

腦血管病是指腦血管病變所導致腦功能障礙的一類疾病，其中約有3/4患者為缺血性腦血管病，好發于老年人群，受人口老齡化及生活習慣改變等因素的影響，發病率呈上升趨勢[1]。急性缺血性腦血管病因具有起病急、病情進展迅速等特點，可引起較高的致殘率及死亡率，并可能有增加中樞系統相關并發癥的風險，因此及時采取有效治療措施尤為重要[2]。大量研究[3-4]證實，靜脈溶栓治療易操作，且對阻塞血管的再通具有促進作用，能夠有效恢復血流灌注、改善腦組織的缺血性壞死程度，是目前臨床上治療急性缺血性腦血管病的主要方式。但另有研究[5-6]也指出，靜脈溶栓治療后患者血管再通率較低，部分患者需要采取二次手術治療，且對于存在大血管閉塞或病情危重的患者，靜脈溶栓治療可能導致其致殘風險增加。近年來，隨著醫療水平及微創技術的不斷發展，臨床已逐漸采用血管內介入的方式治療急性缺血性腦血管病，并提出將其與靜脈溶栓治療相結合有利于血管的有效重構，提升血管再通率[7]。但也有研究[8]指出，采取介入治療后可能導致患者凝血功能異常、加劇血液高凝狀態。本研究旨在探討血管內介入聯合靜脈溶栓治療對老年急性缺血性腦血管病患者神經功能、凝血功能及腦血管血流狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年月至2020年12月河北中石油中心醫院收治的280例老年急性缺血性腦血管病患者為研究對象。其中，男性157例，女性123例；年齡65～80歲，平均年齡(72.70±8.05)歲；合并高血壓144例，糖尿病74例，高血脂癥52例；發病至入院時間0.5～4.5 h，平均(3.11±1.30)h。根據治療方式不同對照組(n=136)和觀察組(n=144)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合《內科學》[9]中急性缺血性腦血管病相關診斷標準，經CT/MRI檢查顯示提示前循環近端顱內動脈閉塞，未見出血情況；(2)首次發病、急性發病，發病至入院時間<4.5 h；(3)年齡>65歲，性別不限；(4)無溶栓及血管內介入治療禁忌癥；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他顱內疾病患者；(2)合并精神系統疾病、認知功能障礙患者；(3)合并嚴重感染、自身免疫系統、血液系統、凝血功能障礙及服用影響凝血功能藥物患者；(4)合并嚴重心、肝、腎功能障礙及惡性腫瘤患者；(5)重大外傷史及大手術史患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后均進行常規治療，包括控制血壓、血糖、維持水電解質平衡以及糾正酸堿失衡等。對照組患者采取靜脈溶栓治療：選擇注射用阿替普酶(boehringer ingelheim pharma GmbH&Co.KG)，總注射劑量為按照患者實際體重(kg)×0.9，首次靜脈注射計量為總注射劑量的10%，隨后對靜脈滴注速度進行調整，并于60 min將剩余量滴注完畢。觀察組患者采取血管內介入聯合靜脈溶栓治療，阿替普酶靜脈滴注方案同對照組，滴注結束后行數字減影血管造影(DSA)，并根據檢查結果選擇合適的血管內介入治療方法(包括機械取栓、球囊擴張及支架置入)。術后均給予氯吡格雷(賽諾菲制藥有限公司分裝)、阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司)抗血小板聚集藥物及阿托伐他汀(北京嘉林藥業股份有限公司)穩定內膜斑塊。

1.3 觀察指標

(1)神經功能：分別于治療前、治療后24 h，采用美國國立衛生研究院卒中量表(NHISS)評估；同時，收集患者靜脈血，室溫靜置30 min，3 000 rpm離心10 min，酶聯免疫吸附實驗測定(ELISA)血清腦源性神經營養因子(BDNF)、神經生長因子(NGF)、S100β蛋白表達水平。BDNF試劑盒和NGF試劑盒購于南京賽泓瑞生物科技有限公司，S100β試劑盒購于上海酶研生物科技有限公司操作嚴格按試劑盒說明書進行；(2)腦血流參數：分別于治療前、治療后24 h，采用FV-5018經顱多普勒血管檢查儀(日本，SONY公司)測定，包括收縮期最大血流速度(Vs)、舒張期最小血流流速(Vd)、平均血流速度(Vm)；(3)凝血功能：分別于治療前、治療后24 h，采用CA-530全自動血凝分析儀(日本，SYSMEX)測定兩組患者血清凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)水平；(4)血管再通情況：治療后1個月，采用頭顱CT血管成像評估，血管再通率=(完全再通+部分再通)例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者神經功能比較

治療前，兩組患者NHISS評分及血清BDNF、NGF、S100β蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者NHISS評分及血清S100β蛋白水平均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組患者血清BDNF及NGF水平均高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者神經功能比較

2.2 兩組患者腦血流參數比較

治療前，兩組患者大腦中動脈Vs、Vd、Vm比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者Vs、Vd、Vm均高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血流參數比較

2.3 兩組患者凝血功能比較

治療前，兩組患者血清PT、APTT、FIB及D-D水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清PT及APTT水平均高于治療前(P<0.05)，血清FIB及D-D水平均低于治療前(P<0.05)，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者凝血功能比較

2.4 兩組患者血管再通情況比較

治療后，觀察組患者血管再通率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血管再通情況比較[n(%)]

3 討論

急性缺血性腦血管疾病是目前全球范圍內臨床上常見疾病之一，血栓形成、血流動力學異常為主要病理生理機制。目前，藥物治療仍是該類疾病的首選治理方式，但療效仍有待提高[10]。血管內介入手術是指在影像學技術手段的輔助下，通過穿刺針、導絲及導管等器械進行診斷及治療操作，實現促進血管開放及局部血液循環的效果[11-12]。由于急性缺血性腦血管疾病患者腦部存在血液循環障礙，所引起的乳酸過量堆積可能導致酸中毒，從而損傷神經元，影響患者神經功能[13]。

本研究將兩種治療方式相結合，結果發現，治療后，觀察組患者NHISS評分及血清S100β蛋白水平均低于治療前及對照組(P<0.05)，血清BDNF及NGF水平均高于治療前及對照組(P<0.05)。NHISS評分用于反映患者神經功能、高濃度的S100β蛋白環境下神經組織會受到損傷、BDNF與NGF與修復神經損傷相關[14-16]。該結果提示在靜脈溶栓治療的基礎上聯合血管內介入治療有利于促進急性缺血性腦血管疾病患者神經功能恢復、改善神經因子水平，可能機制如下：(1)先給與靜脈溶栓治療有利于促進側支循環通路繼發血栓溶解，延長了缺血半暗帶進展為核心的梗死時間；(2)與靜脈溶栓治療相比，聯合血管內介入治療可依托血管自身彈性，發揮擴大血管內徑的作用，從根本上解決病變血管狹窄的問題，并能夠最大限度地改善管腔狹窄；(3)聯合血管內介入治療清除血栓更迅速，有利于促使受損神經元及早獲取血液灌注，進而降低神經元的繼發性損傷。

研究[17-18]表明，急性缺血性腦血管疾病患者腦血流動力學參數與健康人群存在差異，其通常表現為血管內徑縮小、血流速度降低。本研究中，觀察組患者治療后Vs、Vd、Vm均高于治療前及對照組(P<0.05)，血管再通率高于對照組(P<0.05)，提示聯合應用血管內介入治療有利于促進患者血流速度恢復、提升血管再通率，可能機制如下：(1)血管內介入能夠促使大血管內血栓負荷量降低，避免不穩定型斑塊纖維帽破裂所導致的斑塊內出血與血栓形成；(2)血管內介入與靜脈溶栓治療相結合提升了閉塞動脈血管疏通速度，使得閉塞血管開通時間縮短，從而改善腦組織血流狀態；(3)血管內介入治療的應用避免了由于狹窄栓子脫落所導致的遠端血管栓塞。值得指出的是，有研究[19-20]表明，血管內介入操作可能造成血管內膜鎖上，進而引發血小板聚集，最終影響患者凝血功能，導致繼發性血栓出現。但在本研究中，兩組患者治療后血清PT、APTT、FIB及D-D水平差異均無統計學意義(P>0.05)，提示聯合應用血管內介入治療并未對患者凝血功能產生明顯不良影響，原因可能是前期應用阿替普酶溶栓治療有利于降低凝血因子的持續性消耗。

綜上所述，血管內介入聯合靜脈溶栓治療有利于改善老年急性缺血性腦血管病患者神經功能及腦血管血流狀態，提升其血管再通率，且對凝血功能無不良影響，值得在臨床中推廣應用。