腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者腸黏膜屏障功能、能量代謝及免疫功能的影響

孟維山，蘇忠，楊濤，吳維興，馮鐘煦，劉劍，張婉璐，張晶

(秦皇島市第一醫(yī)院普通外科，河北 秦皇島 066000)

膽總管結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)常見疾病，好發(fā)于老年人群，近年來發(fā)病率逐年攀升，且呈年輕化趨勢(shì)，有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，臨床以取石術(shù)后超過兩年出現(xiàn)的結(jié)石為復(fù)發(fā)性結(jié)石[2]。手術(shù)是目前臨床治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的主要手段，但開腹手術(shù)所引起的多次創(chuàng)傷可能導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)[3-4]，因此選擇合適的手術(shù)方案尤為重要。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)更加廣泛的腹腔探查及取石，在保障結(jié)石清除率的同時(shí)具有創(chuàng)傷小、出血量低、瘢痕小、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，近年來在臨床中應(yīng)用廣泛[5-6]。但目前該療法的應(yīng)用效果主要集中在結(jié)石清除率及對(duì)患者手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)方面[7-8]，對(duì)腸黏膜屏障功能、能量代謝、免疫功能等影響方面的研究較少。本研究旨在探討腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者腸黏膜屏障功能、能量代謝及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月秦皇島市第一醫(yī)院收治的120例復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同分為對(duì)照組及觀察組，每組各60例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無同學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽總管結(jié)石均經(jīng)MRCP、CT及腹部彩超等檢查證實(shí)；(2)臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等；(3)均曾行手術(shù)治療；(4)無手術(shù)禁忌癥；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能患者；(2)合并凝血功能障礙、胃腸道疾病、免疫系統(tǒng)疾病患者；(3)合并惡性腫瘤患者；(4)哺乳期、妊娠期婦女。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療：患者取仰臥位，行全身麻醉、常規(guī)消毒，于患者右肋下作一長(zhǎng)約10 cm的切口，小心分離腹腔內(nèi)的粘連組織，找到并逐步暴露膽總管，將膽總管切開并將膽總管內(nèi)結(jié)石取出，膽總管內(nèi)留置T管引流，以排出胰液及膽汁。觀察組給予腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療：全身麻醉成功后，常規(guī)消毒，于臍下氣腹針穿刺或采用開放法建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫υO(shè)定為12～14 mmHg；置入腹腔鏡，探查患者腹腔內(nèi)粘連情況，其中多數(shù)原切口下方與肝門區(qū)粘連程度最為顯著；于腹腔鏡監(jiān)視下在患者左側(cè)腹做2個(gè)長(zhǎng)度約5 mm的Trocar穿刺孔，置入超聲刀以及腔鏡下彎鉗等操作器械將右側(cè)腹除膽囊床與第一肝門外的腹腔粘連分離后再將兩切口進(jìn)行縫閉；按常規(guī)四孔法置人手術(shù)器械，沿肝臟包膜分離粘連至肝門，直至膽總管顯露；將膽總管切開后，采用膽道鏡、取石網(wǎng)籃等方式將膽管內(nèi)結(jié)石取出取盡，隨后將T管置入，用可吸收線間斷縫合固定T管；溫氏孔常規(guī)放置腹腔引流管，其中T管由右鎖骨中線下戳孔引出、腹腔引流管由右腋前線下戳孔引出。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間；(2)腸屏障功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d，采用7600全自動(dòng)生化分析儀(日本，日立)測(cè)定血清D-乳酸、內(nèi)毒素水平；(3)能量代謝指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d，采用7600全自動(dòng)生化分析儀(日本，日立)測(cè)定兩組血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PLB)、血紅蛋白(HLB)水平；(4)免疫功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d，采用CytoFLEX流式細(xì)胞儀(貝克曼庫爾特，美國(guó))測(cè)定兩組患者自然殺傷細(xì)胞(NK)、CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者腸屏障功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者腸屏障功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組患者血清D-乳酸、內(nèi)毒素水平均升高(P<0.05)，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腸屏障功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者能量代謝指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者能量代謝指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組患者血清ALB、PLB、HLB水平均降低(P<0.05)，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者能量代謝指標(biāo)比較

2.4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組患者NK、CD3+、CD4+/CD8+水平均降低(P<0.05)，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

大量研究[9-11]證實(shí)，手術(shù)等創(chuàng)傷可增加胃腸道黏膜通透性，從而引起腸黏膜屏障功能衰退。D-乳酸是由腸道內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵所產(chǎn)生的一種代謝產(chǎn)物，腸道受損可能通過引起腸道黏膜上皮脫落及細(xì)菌滋生，使體內(nèi)D-乳酸水平增加[12]；內(nèi)毒素屬于革蘭陰性菌細(xì)胞壁脂多糖，由菌體裂解后釋放，當(dāng)機(jī)體處于健康狀態(tài)下時(shí)，少量?jī)?nèi)毒素能夠透過腸粘膜屏障到達(dá)門靜脈，一旦發(fā)生肝臟血流阻斷，發(fā)生胃腸道淤血，則會(huì)損傷腸黏膜屏障功能，增加腸道通透性及內(nèi)毒素向血液中的釋放量[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后血清D-乳酸、內(nèi)毒素水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，證實(shí)了手術(shù)能夠在一定程度上引起腸黏膜屏障功能損傷這一觀點(diǎn)。而觀察血清D-乳酸及內(nèi)毒素水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者腸黏膜屏障功能影響較小，原因可能是傳統(tǒng)開腹手術(shù)包括膽總管完全解剖與縫合操作，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)通過小切口輔助完成，在徹底清除結(jié)石的前提下大大縮減了腹部創(chuàng)口，降低了手術(shù)操作對(duì)腸道的損傷，從而在很大程度上降低了腸道屏障功能損傷。

研究[14]表明，手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體出現(xiàn)高代謝狀態(tài)，患者術(shù)后通常表現(xiàn)出分解代謝能力增強(qiáng)，并超過合成代謝能力。其中，蛋白質(zhì)的分解速度關(guān)系到創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，患者創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重，則機(jī)體蛋白質(zhì)分解率與合成率的差異也越大，因此臨床上通常采用血清蛋白水平評(píng)估患者能量代謝及營(yíng)養(yǎng)狀況。PA與PLB在肝臟內(nèi)合成，其中PA為機(jī)體血漿內(nèi)含量最豐富的蛋白質(zhì)，PLB為人體內(nèi)的組織修補(bǔ)材料和運(yùn)載蛋白；HLB在紅細(xì)胞內(nèi)合成，可用于反映機(jī)體是否處于貧血狀態(tài)，三者均可用于反映機(jī)體能量代謝狀況[15-17]。本研究中，兩組患者術(shù)后3 d血清PA、PLB、HLB水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，提示手術(shù)創(chuàng)傷提升了機(jī)體蛋白質(zhì)分解速度，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，提示腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者能量代謝影響較小，原因可能是傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，引起的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，而腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，患者術(shù)后更易達(dá)到正氮平衡狀態(tài)，縮短術(shù)后下床時(shí)間及肛門排氣時(shí)間，有利于術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，從而促進(jìn)機(jī)體能量合成，減少機(jī)體能量代謝。

除腸黏膜屏障功能及能量代謝以外，手術(shù)創(chuàng)傷所引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)還可能導(dǎo)致患者免疫功能紊亂，因此，免疫功能可作為評(píng)估患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一[18]。NK為機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能，與多種自身免疫性疾病的發(fā)生密切相關(guān)；T淋巴細(xì)胞亞群的功能包括抵抗病毒及調(diào)節(jié)免疫功能等，其中CD3+存在于T細(xì)胞表面，代表T淋巴細(xì)胞總值，可通過結(jié)合T細(xì)胞受體，向T淋巴細(xì)胞內(nèi)傳遞抗原信號(hào)，CD4+/CD8+可用于判定機(jī)體是否存在免疫功能紊亂，當(dāng)細(xì)胞免疫功能受抑制時(shí)，CD3+及CD4+/CD8+呈下降趨勢(shì)[19-20]。在本研究中，兩組患者術(shù)后3 d的NK、CD3+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，提示手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者免疫功能造成了一定影響，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，提示腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者免疫穩(wěn)態(tài)平衡影響較小，原因可能是觀察組將腹腔鏡與膽道鏡相結(jié)合，提供了清晰的手術(shù)視野并提升了探查范圍，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，降低了對(duì)腹部各組織及器官的刺激，應(yīng)激反應(yīng)不及傳統(tǒng)開腹手術(shù)強(qiáng)烈，因此對(duì)免疫功能影響較小。值得指出的是，雖然觀察組患者術(shù)中出血量較低(P<0.05)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)(P<0.05)，對(duì)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)要求相對(duì)較高，且具有嚴(yán)格的臨床應(yīng)用指征，在治療時(shí)還應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

綜上所述，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)有利于降低復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者術(shù)中出血量，對(duì)腸黏膜屏障功能、能量代謝及免疫功能影響較小，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。