脂代謝紊亂對多囊卵巢綜合征不孕患者夫精宮腔內(nèi)人工授精的影響

司凡，陳妍，孫萌，陸宏燕，寇偉鑫，許麗麗

(1.承德市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科；2.承德市疾病預(yù)防控制中心健康教育科，河北 承德 067000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是內(nèi)分泌紊亂性疾病的常見病、多發(fā)病，病因呈多樣性，臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性。脂代謝紊亂作為其中一種臨床表現(xiàn)在PCOS女性中的發(fā)病率高[1-2]，如與糖代謝紊亂互相影響形成惡性循環(huán)，易致遠期發(fā)生高血壓、心臟病等[3-5]。PCOS不孕患者因肥胖、卵子質(zhì)量差，導(dǎo)致臨床妊娠率低，流產(chǎn)率高。宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)作為一項操作簡單、適用范圍較廣，且費用較低的輔助生殖技術(shù)，成為廣大不孕患者解決生育問題的首要選擇[6]。本研究旨在探討脂代謝紊亂對多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕患者夫精IUI的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月于承德市中心醫(yī)院選取92對女方均為PCOS患者的不孕夫婦，接受夫精宮腔內(nèi)人工授精174個周期后，根據(jù)脂代謝情況分為研究組(伴有血脂紊亂，n=95)和對照組(不伴血脂紊亂，n=79)。所有研究對象IUI術(shù)前進行常規(guī)檢查并簽署IUI手術(shù)知情同意書。納入標準：(1)已婚，婚后有正常性生活，無避孕措施不孕1年以上；(2)PCOS患者需符合2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會和美國生殖醫(yī)學(xué)會鹿特丹會議提出的診斷標準：稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變，符合上述3項中任何2項者并排除其他引起高雄激素血癥的疾病即可診斷多囊卵巢綜合征[7]；(3) 采用彩色超聲證實子宮結(jié)構(gòu)形態(tài)正常，并且經(jīng)輸卵管造影證實至少有一側(cè)輸卵管通暢。排除標準：(1)存在泌尿生殖系統(tǒng)急性感染性疾病或性傳播疾病的患者；(2)存在遺傳性疾病、嚴重軀體疾病、精神心理疾病等不適合妊娠的患者；(3)子宮內(nèi)膜異位癥患者、卵巢功能減退患者；(4)不明原因及免疫性不孕的患者；(5)近3個月使用有致畸作用藥物、中毒或接觸過量放射線患者；(6)不同意簽署知情同意書患者；(7)當(dāng)B超監(jiān)測直徑≥16 mm的優(yōu)勢卵泡≥3個時取消本周期，囑患者本月避孕。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式及精液處理 研究組和對照組均于月經(jīng)的第3天排除妊娠后行陰道B超檢查，若子宮內(nèi)膜厚度<5 mm、雙側(cè)卵巢無功能性囊腫，則給予來曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司)促排卵治療并觀察卵泡及內(nèi)膜發(fā)育情況。當(dāng)B超監(jiān)測至卵泡直徑≥18 mm時，注射HCG 10 000 U，同時行夫精IUI 1次；次日復(fù)查B超，排卵當(dāng)日再次行IUI。精液置于37 ℃恒溫箱孵育30～60 min，采用密度梯度法處理精液。將精液滴到Markler板上計數(shù)精子密度及活動力。IUI要求洗滌后前向運動精子數(shù)≥500萬。

1.2.2 妊娠診斷標準 排卵后第1天開始進行黃體支持，地屈孕酮 10 mg/次口服，2次/d，連用14 d。IUI術(shù)后第14天測定血清人絨毛膜促性腺激素，若為陽性，2周后行陰道超聲檢查，陰道超聲提示宮內(nèi)孕囊或異位妊娠囊診斷臨床妊娠。妊娠<28周，胎兒體重<1 000 g，而妊娠終止診斷流產(chǎn)。

1.2.3 脂代謝判斷標準 空腹>12 h，取血前最后一餐忌酒及高脂飲食，采取酶聯(lián)免疫法測定血脂。符合以下任何一條者稱為血脂代謝異常:(1)高膽固醇血癥：膽固醇(TC)>5.17 mmol/L；(2)高甘油三酯血癥： 甘油三酯(TG)>1.71 mmol/L；(3)高密度脂蛋白血癥：高密度脂蛋白(HDL)<0.91 mmol/L；(4)低密度脂蛋白血癥：低密度脂蛋白(LDL)>3.1 mmol/L。滿足以下四個條件為脂代謝正常：(1)2.5 mmol/L

1.3 觀察指標

(1)基線資料：包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、抗苗勒氏管激素(AMH)、不孕年限、原發(fā)不孕比例、月經(jīng)第3天促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雄烯二酮(AND)、空腹血糖(FBG)及空腹胰島素(INS)水平、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，TG、TC、LDL、HDL，男方因素異常比例。HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5；(2)助孕治療過程相關(guān)指標：包括HCG日子宮內(nèi)膜厚度、HCG日A型子宮內(nèi)膜比例、HCG日優(yōu)勢卵泡個數(shù)、排卵率；(3)妊娠結(jié)局相關(guān)指標：包括妊娠率及流產(chǎn)率；(4)不同脂代謝情況妊娠率比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組BMI、TG、TC、LDL、FBG、HOMA-IR高于對照組(P<0.05)；FSH低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組助孕過程相關(guān)指標比較

研究組HCG日子宮內(nèi)膜厚度、A型內(nèi)膜比例以及多卵泡發(fā)育比例、排卵率比較，差異無有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；處理后前向運動精子總數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組助孕過程相關(guān)指標比較

2.3 兩組臨床妊娠結(jié)局相關(guān)指標比較

研究組妊娠率低于對照組，異位妊娠率和流產(chǎn)率均高于對照組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床妊娠結(jié)局相關(guān)指標比較[n(%)]

2.4 不同脂代謝情況妊娠率比較

TC、TG、HDL和LDL均正常定義為血脂正常組，有1項異常定義為1組，有2項異常定義為2組，有3項異常定義為3組。隨著血脂紊亂嚴重程度的增加，臨床妊娠率逐漸降低，1組、2組和3組妊娠率分別為17.9%、14.3%和0%，與血脂正常組妊娠率(24.1%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高膽固醇血癥組、高低密度脂蛋白血癥組妊娠率(9.6%，5.4%)低于對照組(24.1%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高甘油三酯血癥組妊娠率(18.5%)低于對照組(24.1%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PCOS患者病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)的多樣性，給診斷和治療增加了難度。“代謝生殖綜合征”[8]在PCOS患者中的發(fā)病率高達43%～46%，而PCOS患者脂代謝紊亂已逐漸成為臨床關(guān)注的熱點[9]。本研究綜合評估脂代謝紊亂、性激素異常及胰島素抵抗在PCOS不孕女性中的作用，為伴有脂代謝紊亂的PCOS不孕女性提高臨床妊娠結(jié)局提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者BMI、TG、TC、LDL、空腹血糖、HOMA-IR高于對照組(P<0.05)；HDL低于對照組(P<0.05)，與李昱川等[10-11]研究一致。PCOS患者通常伴有胰島素抵抗、肥胖，血脂異常的PCOS 患者的脂肪細胞分泌各種因子導(dǎo)致機體處于炎癥狀態(tài)，干擾胰島素的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，加劇胰島素抵抗，從而導(dǎo)致糖代謝異常。脂代謝紊亂導(dǎo)致體內(nèi)抗氧化應(yīng)激能力下降、炎癥反應(yīng)激烈，進一步加重PCOS患者的糖代謝異常。

有研究[12]發(fā)現(xiàn)，脂代謝異?；颊?PCOS臨床表現(xiàn)的嚴重程度同其糖、脂代謝紊亂程度呈正相關(guān),患者空腹血清中 INS、LH水平升高、FSH和 A水平下降。本研究中，脂代謝異?；颊叩腇SH水平下降、HOMA-IR升高(P<0.05)， 雖空腹INS、LH升高，A水平下降，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)“兩細胞兩性腺激素”理論，膽固醇作為性激素合成的底物，當(dāng)其升高時，雄激素合成隨之升高，高雄激素增加胰島β細胞對葡萄糖的敏感性，降低胰島素清除率從而使胰島素水平增高；高胰島素對黃體生成素有協(xié)同作用，抑制卵泡刺激素的合成[13-14]，卵泡刺激素水平下降使多個竇狀次級卵泡聚集，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良、優(yōu)勢卵泡形成障礙[15]。性激素的異常和胰島素抵抗的加劇可能導(dǎo)致脂代謝紊亂的PCOS患者妊娠率較低。研究[16]顯示，脂代謝水平與多囊卵巢綜合征不孕具有密切關(guān)系。脂肪細胞產(chǎn)生的炎癥因子對生殖細胞具有毒性反應(yīng)，可能是患者胚胎質(zhì)量下降的潛在風(fēng)險[17]。本研究也顯示，高膽固醇血癥及高低密度脂蛋白血癥的PCOS患者妊娠率低于正常對照組(P<0.05)。

綜上所述，糾正伴有高LDL或高膽固醇的PCOS患者的脂代謝紊亂、性激素異常及胰島素抵抗可提高妊娠率。盡管本研究發(fā)現(xiàn)脂代謝異常的PCOS患者的妊娠率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較少，取樣較為單一有關(guān)。