老年高血壓合并冠心病患者肱踝脈搏波傳導速度、踝臂指數及HCY與左室舒張功能的相關性

周嬌鳴，金靜

(長沙市第四醫院心血管內科， 湖南 長沙 410006)

高血壓病變可造成血管彈性降低、血流阻力增大及血流動力學異常，加速粥樣硬化病變，故高血壓患者常合并冠狀動脈粥樣硬化心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)[1]。隨著社會經濟的發展和人們生活方式的轉變，高血壓和CHD已成為臨床高發的慢性心血管疾病。隨著動脈粥樣硬化程度的加重可使左室后負荷增加、左室異常肥厚，影響左室舒張功能，誘發多種心血管事件[2]。因此，及時評估高血壓合并CHD患者左室舒張功能，可為臨床治療提供依據，促進預后轉歸。肱踝脈搏波傳導速度(brachial-ankle pulse wave velocity，BaPWV)是評估動脈管壁硬度指標，常被用于診斷動脈粥樣硬化[3]。踝臂指數(ankle brachial index，ABI)即下肢踝部動脈收縮壓與上臂肱動脈收縮壓的比值，既往用于篩查動脈閉塞疾病，近年來也有臨床研究證實可用于衡量動脈僵硬度[4]。此外，同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)在動脈粥樣硬化中發揮重要作用，其與心血管疾病后心臟結構和功能變化的相關性頗受關注[5]。本研究擬探討老年高血壓合并CHD患者BaPWV、ABI及HCY與左室舒張功能的相關性，旨在為高血壓合并CHD的臨床診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月到2021年6月長沙市第四醫院收治的296例高血壓患者作為研究對象，其中合并CHD者184例。納入標準：滿足《中國高血壓防治指南》[5]中原發性高血壓診斷標準，收縮壓≥18.7 Kpa(140 mmHg)，舒張壓≥12.0 Kpa(90 mmHg)，CHD組還需滿足CHD診斷標準[6]。排除標準：合并嚴重心力衰竭者；合并心臟瓣膜病、肺源性心臟病、心肌疾病等影響心臟功能和結構疾病者；合并嚴重心肺功能不全。按照是否合并CHD分為A組(合并CHD)和B組(未合并CHD)，A組184例，B組112例。兩組年齡、性別和病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 BaPWV和ABI檢測 應用全自動動脈硬化檢測儀檢測(日本科林公司)BaPWV和ABI，患者取仰臥位，將袖帶縛于上臂(袖帶下端距肘窩橫紋2～3 cm，氣囊標志處對準肱動脈)及下肢踝部(袖帶下端距內踝1～2 cm)。將心電感應置于心前區，記錄5 min的動脈脈搏波形，根據自動生成的輸出分析圖形得到BaPWV值。ABI值則取踝部收縮壓的最高值與肱動脈收縮壓的最高值之比。連續測量3次，兩次檢測之間間隔5 min，取其平均值。根據最新標準，baPWV<1 400 cm/s 為周圍動脈硬度正常；1 400 cm/s≤PWV≤1 800 cm/s為周圍動脈輕度硬化；PWV>1 800 cm/s為周圍動脈硬化[7]。國際標準ABI參考值≥0.9，ABI<0.9表示患者有下肢動脈硬化阻塞的可能性[8]。

1.2.2 HCY的檢測 患者入院后次日清晨抽取空腹靜脈血3 mL，體檢者體檢當日清晨抽取空腹靜脈血3 mL，置于肝素鋰抗凝管中，在低溫離心機中離心(3 000 rpm，15 min)。取400 μL血漿采用自動化的熒光偏振免疫分析儀(美國ABBOTTAXSYM)檢測HCY含量。由專業人員嚴格按照說明書進行操作，將樣品、標準品與標抗體競爭結合，采用競爭結合的原理制作出Hcy濃度與熒光偏振強度的標準曲線，在標準曲線上查出其Hcy的濃度。

1.3 左室舒張功能不全標準

檢測儀器為美國GE Vivid Dimension全數字彩色多普勒超聲診斷儀，并配備M3S探頭(1.7-3.4MHz)，由專業超聲醫師根據美國超聲協會標準檢測各指標水平。囑患者取左側臥位，心率平穩后探頭置于心尖部四心腔切面，測量舒張早期心室充盈速度最大值，記為心臟舒張功能指標二尖瓣舒張早期血流峰值速度(early diastolic mitral inflow velocity，E)，舒張早期二尖瓣環峰值速度記為e峰，當E/e>15和時即認為左室舒張功能不全[9]。同時在左心房面勾勒出心房內膜，繼手動調整后軟件可自動計算出左心房容積(Left atrial volume，LAV)，計算公式：左心房容積指數(left atrial volume index，LAVI)=LAV/BSA。計算體表面積(body surface area，BSA)。男性BSA(m2)=0.00 607×身高(cm)+0.0 127×體質量(kg)-0.0 698；女性BSA(m2)=0.00 586×身高(cm)+0.0 126×體質量(kg)-0.0 461[10]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 A組和B組BaPWV、ABI和HCY水平對比

A組BaPWV、HCY水平高于B組，ABI水平低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 A組和B組BaPWV、ABI和HCY水平對比

2.2 A組和B組E/e、LAVI對比

A組E/e、LAVI均高于B組(P<0.05)。A組中伴舒張功能不全者(E/e>15)86例(46.74%)，未伴舒張功能不全者98例(53.26%)。見表3。

表3 A組和B組E/e、LAVI水平對比

2.3 A組中不同左室舒張功能患者BaPWV、ABI合HCY水平對比

舒張功能不全組BaPWV、HCY水平均高于未伴舒張功能不全組，ABI水平則低于未伴舒張功能不全組(P<0.05)。見表4。

表4 舒張功能不全組和未伴舒張功能不全組BaPWV、ABI和HCY水平對比

2.4 BaPWV、ABI和HCY水平與E/e、LAVI相關性分析

BaPWV、HCY與E/e、LAVI均呈正相關關系(P<0.05)，ABI與E/e、LAVI均呈負相關關系(P<0.05)，見表5、圖1及圖2。

表5 老年高血壓合并CHD患者BaPWV、ABI和HCY水平與E/e、LAVI相關性分析

2.5 老年高血壓合并CHD患者BaPWV、ABI及HCY預測左室舒張功能不全的價值分析

BaPWV、ABI及HCY單項及三者聯合早期預測老年高血壓合并CHD患者左室舒張功能不全的靈敏度分別為86.00%、82.00%、85.00%、93.00%，特異度分別為87.00%、85.00%、86.00%、88.00%，以聯合檢測的敏感度最高。ROC曲線顯示聯合檢測AUC最高。見表6及圖3。

表6 老年高血壓合并CHD患者BaPWV、ABI及HCY預測左室舒張功能不全的價值

3 結論

CHD的病理基礎即為冠狀動脈粥樣硬化，高血壓則可使該病變加速，因此高血壓和CHD既相互獨立又可互相促進[11]。高血壓合并CHD已成為導致老年人群心肌梗死、心功能不全及卒中等疾病的重要危險因素，嚴重威脅我國老年人生命健康。對于高血壓合并CHD的老年患者，心臟結構和功能的改變這一問題十分突出，其中以左室舒張功能不全為主[12]。隨著病變的加重將造成左心室、左心房明顯增大、心尖下移，造成心肌缺血、血栓等[13]。因此，早期評估高血壓合并CHD患者左室舒張功能變化，并盡可能逆轉左室肥厚的意義重大。

由于動脈粥樣硬化病變參與老年高血壓合并CHD患者左室舒張功能不全的全過程，因此檢測動脈硬化具有顯著臨床意義。目前，動脈硬化的無創檢測手段包括BaPWV和ABI。其中BaPWV與動脈血管彈性關系密切，代表著動脈功能[14]。脈搏波速度(pulse wave velocity，PWV)即脈搏波在規定時間內沿血管壁傳播的間距，與動脈管壁硬度呈正相關關系。BaPWV是監測PWV的方法之一，可同時反映大動脈和中動脈彈性性能以及全身動脈系統的硬化程度[15]。丁和勛[16]認為BaPWV增快是高血壓射血分數保留的心衰發生的獨立危險因素；而在于昊等[17]研究中，早期高血壓患者baPWV與平均E/e’呈正相關。本研究結果顯示，A組BaPWV水平高于B組(P<0.05)，提示BaPWV與左室舒張功能惡化有關，可作為評價老年高血壓合并CHD患者心臟功能的指標之一。而進一步分析其原因可能在于：BaPWV增快表示大動脈擴張性和緩沖功能的下降，收縮壓和脈壓水平的升高，左心室后負荷加重，左心室收縮期室壁應力增加，左心室射血時間延長，最終發生左心室肥厚。同時，舒張壓的降低，使主要在舒張期的冠狀動脈灌注減少，加重了冠狀動脈循環的供血不足，從而進一步加重了心臟結構與功能的變化。

本研究結果顯示，A組中舒張功能不全組ABI水平低于未伴舒張功能不全組，ABI與E/e、LAVI均呈負相關關系(P<0.05)，表明ABI的降低與高血壓合并CHD左室舒張功能不全明顯相關。ABI與外周動脈的開放程度相關，代表動脈結構。Ato[18]研究指出ABI檢測對發現高血壓早期動脈硬化和評估高血壓心血管危險度分層有重要的臨床參考價值，與本研究結論基本一致。美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告已將根據ABI異常診斷的外周動脈疾病定為冠心病等危癥[19]。HCY是一種與血管內皮功能密切相關的含硫氨基酸，既往研究[20]顯示，高Hcy者在我國成人高血壓患者中所占的比例達75.5%。本研究中，HCY與E/e、LAVI均呈正相關關系，表明HCY與左室功能異常密切相關，對于老年高血壓合并CHD患者，定期檢測外周血HCY濃度，有助于預防或降低 Hcy 對心血管事件的危害。HCY與動脈粥樣硬化的相關性可能與以下機制有關：(1)HCY大量堆積時，可造成一氧化氮合成障礙及血管痙攣缺血，直接損傷血管內皮細胞，導致動脈硬化的發生[21]。(2)HCY能降低機體內超氧化物歧化酶的活性，誘發氧化應激反應，引起體內活性氧積累，最終使血管收縮和動脈硬化[22]。盧厚新[23]指出冠心病患者HCY水平升高，且與患者左心結構、功能指標相關。此外，ROC曲線顯示BaPWV、ABI及HCY三者聯合檢測的AUC最高，提示三項指標聯合檢測對老年高血壓合并CHD患者左室舒張功能不全的診斷價值高于單獨檢測。

綜上所述，老年高血壓合并CHD患者BaPWV、ABI及HCY與左室舒張功能不全密切相關，且三項指標聯合檢測對老年高血壓合并CHD患者心臟功能的早期診斷價值高于單一指標檢測，為臨床盡早干預治療提供一定的依據。