后路經皮微創椎弓根螺釘內固定術對脊柱骨折患者創傷應激狀態、疼痛及功能恢復的影響

楊帆，張強，范海泉

(成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院脊柱骨科，四川 成都 610051)

脊柱骨折主要是由外傷導致，其中胸腰椎體骨折較為常見，治療不及時往往會導致脊柱畸形，易引起椎管狹窄、脊髓炎等，嚴重影響患者的生活質量，甚至可能會導致其死亡[1]。盡管脊柱骨折保守治療有一定的療效，但效果不夠理想[2]。而手術治療則療效較確切，臨床上常用的傳統手術方法多為后路開放手術，但開放手術對患者所造成的創傷較大，手術過程中出血較多，一方面，引發各種并發癥的風險較大，另一方面會導致患者的術后恢復較慢，對患者生活質量影響較大，容易遺留腰背疼痛等后遺癥，因此目前也存在很多爭議[3]。隨著醫療技術的不斷發展進步，手術治療方式已逐漸從傳統的開放手術轉變為微創治療，后路經皮微創椎弓根螺釘內固定術目前已被逐漸應用于脊柱骨折患者的微創手術治療中，療效較好，相比于傳統開放手術，創傷較小[4]。本研究擬比較傳統開放手術和后路經皮微創椎弓根螺釘內固定術兩種手術方式對脊柱骨折患者的創傷應激狀態、疼痛及功能恢復情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院收治的117例脊柱骨折患者作為研究對象。根據手術方式不同分為傳統組(n=52)和微創組(n=65)。納入標準：(1)符合脊柱骨折的相關診斷標準[5]，胸腰椎背部疼痛、腰背活動受限查體胸腰椎后突畸形，并經影像學檢查確診；(2)單節段脊柱骨折；(3)椎管侵占率<30%；(4)根據美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association，AISA)標準[6]分級為E級；(5)創傷性脊柱骨折。排除標準：(1)年齡<20歲、≥60歲；(2)患有骨質疏松癥、腰椎管狹窄等；(3)合并惡性腫瘤者。本研究獲得患者及其家屬知情同意，并獲得醫院倫理委員會批準。兩組患者年齡、性別、骨折類型、椎管侵占率以及AO分級[7](A1邊緣壓縮、A2劈裂骨折、A3不完全爆裂骨折、A4完全爆裂骨折)構成等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

微創組患者呈俯臥位，使用C型臂X光透視定位傷椎上下椎弓根位置，并在體表標記，根據標記情況取1.0～1.5 cm的縱向切口，在X光引導下進行穿刺，穿刺完成后置入導絲，取出穿刺針，置入擴張管進行逐級擴張，于X光透視下在傷椎上下椎體椎弓根擰入椎弓根螺釘并安放鈦棒，經透視確認位置良好后固定螺帽，完成后沖洗傷口并進行縫合。傳統組患者呈俯臥位，取12～15 cm切口，充分暴露傷椎部位及上下椎體，根據患者的骨折情況選擇不同的進釘點，角度內傾10°～15°，置入椎弓根釘，放置連接棒恢復傷椎高度，完成后行傷口閉合。

1.3 觀察指標

(1)計算術前及術后7 d的椎前緣高度百分比及后凸Cobb角(進行X檢查，以傷椎下椎體下終板線及上錐體上終板線做垂直線，兩線夾角即為Cobb角；椎前緣高度百分比為傷椎椎體前緣高度與正常椎體比值)，并記錄圍手術期指標，包括手術切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間等。(2)酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清皮質醇(cortisol，Cor)、C-反應蛋白(CRP)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量：采集患者手術前及手術完成后1 d時的空腹靜脈血4 mL，靜置20～30 min，3 000 rpm離心15 min，取血清分裝并于-80 ℃保存備用。ELISA根據試劑盒說明書稀釋標準品分別制作Cor、CRP、ACTH和TNF-α標準曲線，將待測樣品加入酶標包被板孔中，再加入生物素標記的抗體，封板后室溫靜置，棄去酶標板中的液體，PBST洗滌，加入顯色液避光顯色，加入終止液，置于酶標儀上，測定450 nm處的吸光度，根據標準曲線計算Cor、CRP、ACTH和TNF-α蛋白表達水平。Cor、CRP、TNF-α和ACTH試劑盒均購自江萊生物科技有限公司。(3)手術前、手術完成后7 d及3個月時使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]和功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)[9]評估患者的疼痛程度和機體功能，VAS總分為10分，分數越高代表患者疼痛情況越嚴重，0分為無疼痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；ODI由疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐立、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等十個維度構成，每個維度6個項目，每個項目1～5分，ODI越高代表功能恢復越差。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 微創組和傳統組患者手術效果比較

術前，兩組椎前緣高度百分比和后凸Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術治療7 d后，微創組和傳統組患者的椎前緣高度百分比高于術前(P<0.05)、后凸Cobb角均低于術前(P<0.05)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2及圖1。

表2 微創組和傳統組患者手術效果比較

2.2 微創組和傳統組患者圍術期指標比較

微創組患者的切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間均低于傳統組患者(P<0.05)。見表3。

表3 微創組和傳統組患者圍術期指標比較

2.3 微創組和傳統組患者的疼痛情況比較

術前，微創組和傳統組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7d，兩組患者的VAS評分均低于術前(P<0.05)，且微創組低于傳統組(P>0.05)；術后3個月，兩組患者的VAS評分均低于術前(P<0.05)。見表4。

表4 微創組和傳統組患者的VAS評分比較分)

2.4 微創組和傳統組患者創傷應激狀態比較

術前，兩組患者的Cor、CRP、ACTH及TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d，兩組患者的Cor、CRP、ACTH及TNF-α水平高于術前(P<0.05)，且微創組的Cor、CRP、ACTH、TNF-α水平均低于傳統組(P<0.05)。見表5。

表5 微創組和傳統組患者創傷應激狀態比較

2.5 微創組和傳統組患者的功能恢復情況比較

術前，兩組患者的ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組患者的ODI評分均低于術前(P<0.05)，且微創組低于傳統組(P<0.05)；術后3個月，兩組患者的ODI評分均低于術前和術后7 d的ODI評分(P<0.05)。見表6。

表6 微創組和傳統組患者的ODI評分比較分)

3 討論

胸腰椎骨折常由直接或間接的外傷導致，以往常常使用傳統開放手術治療，雖然手術效果良好，但是也存在很多不足[10]。本研究發現，傳統組和微創組術后的椎前緣高度百分比和后凸Cobb角均得到了一定程度的改善，但兩組間差異不顯著，表明兩種手術方式治療脊柱骨折患者的效果相當，均可有效恢復患者的傷椎椎體高度，糾正后凸Cobb角。另外，微創組患者手術切口、手術時間、術中出血量以及住院時間均低于傳統組患者。分析其原因可能為：傳統的開放手術進行治療時，手術切口較大，并且術中觸及傷椎及其上下椎體的軟組織，創傷較大，出血量多，且傷口部位長時間、大面積的暴露，增加感染發生的風險，不利于術后恢復[11-12]。

手術創傷會刺激患者發生應激反應，釋放大量的炎癥因子；且傷口暴露會導致病原微生物入侵，同樣也會刺激機體釋放炎癥因子，促使CRP和TNF-α水平升高[13-14]。Cor和ACTH是一種可以反映機體的應激情況的應激激素，當患者機體受到創傷時其水平會提高[15]。本研究表明，兩組患者術后機體血清的Cor、CRP、ACTH以及TNF-α水平均發生了一定程度的上升，且微創組患者血清Cor、CRP、ACTH以及TNF-α水平低于傳統組。究其原因可能為微創手術創傷較小，對脊柱骨折患者造成的應激反應較小[16]。此外，本文還評估了兩組患者術后的疼痛以及功能恢復情況，結果表明，患者在接受兩種手術治療后，疼痛程度明顯降低，機體功能也得到了一定程度的恢復，但微創組患者的疼痛和功能恢復速度要快于傳統組，可能原因是：術后疼痛情況與機體的炎癥反應和應激反應密切相關，創口小的機體炎癥反應和應激反應弱，進而導致術后疼痛感較輕[17-19]。但是，微創手術也存在一定的局限性，譬如，手術過程中無法直接觀察到解剖結構，定位難度較大，另外由于手術過程需要多次透視引導，因此相比于開放手術，所造成的輻射影響也較大[20]。

綜上所述，與傳統開放手術相比，后路經皮微創椎弓根螺釘內固定術創傷較小，術后的創傷應激情況和疼痛感均更輕，功能恢復較快。