術前疼痛閾值對胸腔鏡術后急性疼痛的影響

羅梅，唐霓，王曉斌

(西南醫科大學附屬醫院麻醉科，四川，瀘州 646000)

胸腔鏡手術(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)作為一種微創手術，與開胸手術相比，創傷小，但其術后急性疼痛的發生率仍高達65%[1]，即使采用椎旁神經阻滯、靜脈鎮痛泵、肋間神經阻滯等多模式鎮痛方案，其術后48 h中至重度疼痛的發生率仍有15.6%[2]。術后急性疼痛增加患者術后肺部感染、肺不張、低氧血癥、慢性疼痛的風險[3-4]，嚴重影響患者預后及生活質量。盡管在臨床工作中提倡個體化的疼痛管理，致力于最大化地減輕患者術后疼痛，但鎮痛方案尚無可量化的標準，大多僅根據手術切口制定鎮痛方案。本研究擬探討術前疼痛閾值與胸腔鏡術后急性疼痛相關性，為更好地制定個體化的臨床鎮痛方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準(倫理號 KY2020186)，選取西南醫科大學附屬醫院2020年7月至2020年9月擇期在雙腔氣管插管全麻下行單孔胸腔鏡手術的患者，手術類型包括肺葉切除術、肺段切除術。 納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)身體質量指數(BMI)=18.5～25 kg/m2；(3)美國麻醉醫師協會分級(American society of anesthesiologists，ASA)I-II級。排除標準：(1)合并嚴重心血管疾病或嚴重肝腎功能不全；(2)有阿片類藥物濫用或耐受史；(3)有相關藥物過敏史；(4)酗酒或濫用藥物者；(5)術前具有胸部慢性疼痛病史者；(6)術中轉為開放性手術者；(7)術后進入重癥監護室者。本研究觀察了132例患者，最終納入129名患者行統計分析(1例術中大出血，1例術后進入重癥監護室，1例發生術后譫妄未納入分析)。所有患者中，男性67例(51.9%)，女性62例(48.1%)；年齡48～63歲，平均55歲(P25%=49，P75%=63)；手術時長85.3～162.5 h，平均122.0 h；疼痛閾值6.6±2.3；SAS=33.3±5.9；BMI=21.8±1.9 kg/m2；無吸煙史88例(68.2%)，有吸煙史41例[31.8%，其中術前1月未戒30例(23.3%)、術前1月已戒11例(8.5%)]；無術后重度疼痛54例(41.9%)，有術后重度疼痛75例(58.1%)；合并癥：高血壓25例(19.4%)、糖尿病6例(4.7%)、甲狀腺功能減退1例(0.8%)、抑郁狀態2例(1.6%)、腔隙性腦梗塞1例(0.8%)；手術部位：左肺58例(45.0%)、右肺71例(55.0%)；術后并發癥：惡心嘔吐1例(0.8%)、頭暈2例(1.6%)、頭暈伴惡心嘔吐3例(2.3%)。

1.2 方法

1.2.1 術前觀察指標 患者簽署知情同意書后，在術前1天對患者焦慮狀態、疼痛閾值進行評估，使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估患者焦慮情況。采用手持式壓力計(美國Wagner instruments FDX 25)測量患者壓力疼痛閾值(單位 lbf)，測量部位為右前臂肱橈肌外側平臺區[5]，若患者該部位有損傷或其他原因導致的疼痛，則測量對側相同位置，連續測量3次，取其平均值。同時記錄患者年齡、性別、BMI、手術類型、手術部位、術前吸煙史等一般資料。

1.2.2 術后觀察指標 采用數字評分量表(numerical rating scale，NRS)對患者進行疼痛評分，分別評估患者術后4 、8 、24 、48 h的靜息和運動(患者翻身即為運動)時的疼痛評分，同時記錄以下指標：(1)術后補救鎮痛的情況；(2)術后惡心、嘔吐、頭暈、過敏、皮膚瘙癢、呼吸抑制、局麻藥中毒等不良反應；(3)手術時長、術中液體入量、出血量、術后住院時長等。

1.2.3 盲法的實施 根據納入與排除標準嚴格納入受試者，分別由不同的麻醉醫生獨立測量相應指標，即由1名麻醉醫生測定所有患者的疼痛閾值，1名麻醉醫生對所有患者進行SAS量表評估，1名麻醉醫生對所有患者進行術后疼痛評分。參與數據收集的研究者僅對自己測量的指標知情，對其他研究指標均不知情。試驗結束后，由未參與資料收集的研究者單獨進行數據統計與分析。

1.2.4 麻醉及手術方法 所有患者均采用靜吸復合全身麻醉，靜脈誘導藥物為舒芬太尼(0.25 μg/kg，)、丙泊酚(2 mg/kg)、順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)，插入雙腔氣管導管(F35#或F37#)，麻醉維持采用靜吸復合維持，維持藥物為七氟醚(2%～4%)、瑞芬太尼(0.1 μg·kg-1.min-1)、順式阿曲庫銨(1 μg·kg-1min-1)。術畢患者使用靜脈鎮痛泵(舒芬太尼 0.7 μg/mL+酒石酸布托啡諾50 μg/mL+格拉司瓊45 μg/mL，總量為200 mL,負荷劑量10 mL，背景劑量3 mL/h，鎖定時15 min)，手術結束時使用0.5%羅哌卡因10 mL行切口處局部浸潤阻滯。待患者呼吸、意識恢復后，拔出雙腔氣管導管，送入麻醉恢復室觀察半小時后送回病房。患者術中取健側臥位，手術方式為單孔胸腔鏡手術，術畢患者均留置一根胸腔引流管。當患者為重度疼痛(NRS 評分≥7分)時予以補救鎮痛，補救鎮痛方案為肌肉注射鹽酸曲馬多注射液 100 mg 。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 影響術前疼痛閾值相關因素分析

將性別、年齡、BMI、吸煙史、術前SAS評分、術前合并癥作為自變量，疼痛閾值作為因變量進行多元線性回歸分析，發現僅性別與疼痛閾值具有相關性(β=-0.371，P<0.001)，性別與疼痛閾值呈負相關，男性疼痛閾值高于女性。見表1。

表1 術前疼痛閾值相關因素分析

2.2 影響術后疼痛評分相關因素分析

患者術后4、8、24、48 h的NRS急性疼痛評分的中位數及四分位數[M(P25-75)]分別為：靜息時為2.0(3.0，4.0)、3.0(2.0，4.0)、3.0(2.0，4.0)、2.0(1.0，3.0)，活動時為5.0(4.0，6.0)、5.0(4.0，7.0)、5.0(4.0，7.0)、6.0(4.5，7.5)。將性別、年齡、BMI、吸煙史、術前疼痛閾值、術前SAS評分、手術部位、手術時長作為自變量，術后各時點NRS急性疼痛評分作為因變量行多元線性回歸分析發現：術后各時點NRS靜息和運動急性疼痛評分均與術前疼痛閾值相關(P<0.05)，術前疼痛閾值越高，術后NRS急性疼痛評分越低，術前疼痛閾值對術后4 h活動時的NRS急性疼痛評分影響最大(β=-0.334)，術前SAS評分、吸煙史、年齡以及性別也與術后各時點NRS靜息和運動急性疼痛評分存在一定程度關聯(P<0.05)，而手術時長、手術部位、術前合并癥、BMI與患者術后疼痛無關。進一步將性別、年齡、吸煙史、SAS、疼痛閾值作為自變量，術后是否發生重度疼痛(患者術后任一時點NRS 評分≥7分，無論靜息或運動時)作為因變量，進行Logistic回歸分析發現僅疼痛閾值與術后重度疼痛的發生有關(P<0.001，OR=0.643)，疼痛閾值每降低2.75 lbf，重度疼痛的發生率增加64.3%。見表2及表3。

表2 患者術后各時點NRS急性疼痛評分回歸分析

表3 術后重度疼痛相關因素分析

3 討論

疼痛閾值指個體所能感受到的最小疼痛強度，可用壓力、溫度、電刺激等進行測量，使用壓力測痛儀測量壓痛閾值是臨床常用方法，具有較高的信度和效度[6-7]。疼痛閾值受性別、年齡、肥胖、種族、心理狀態、人格等多種因素影響[8-12]。本研究中，疼痛閾值與性別相關，女性的疼痛閾值低于男性，女性患者術后的疼痛評分也更高，與既往研究[8]結果符合。疼痛的性別差異可能由多種生物-心理-社會機制引起，包括性激素、內源性阿片類藥物功能、遺傳因素、疼痛應對方式以及性別角色等[13-14]。一項納入了31項關于年輕人與老年人疼痛閾值差異的研究的Meta分析[9]表明，與年輕人相比，老年人(>60歲)的疼痛閾值顯著增加。但本研究未觀察到疼痛閾值與年齡相關，這可能與納入的患者年齡大多為48.7～63.1(P25%=49，P75%=63)，年齡偏小相關。焦慮評分與疼痛閾值之間的關系存在爭議性，Hsu等[15]表明輕度焦慮組和重度焦慮組在壓力疼痛閾值和疼痛耐受性方面沒有顯著差異，但Terry等[11]研究發現焦慮評分越高，熱痛閾值越低，而本研究也未發現壓力疼痛閾值與術前焦慮評分相關，這種差異可能由疼痛閾值測量方法的不同引起，未來仍需增加樣本量和研究中心加以證實。此外，由于納入研究的患者BMI均在正常范圍，且無種族差異，未發現BMI和種族對疼痛閾值的影響。

女性、術前慢性疼痛病史、術前心理狀態、術前對疼痛的預期、術前吸煙史、術后長時間留置胸腔引流管、胸腔引流管數量、手術時間延長、胸腔鏡手術切口的數目、術前ASA分級等均與胸腔鏡術后急性疼痛相關[2，16-18]，并且女性、年齡<60歲、術后中重度的急性疼痛、術后留置引流管時間≥4 d為術后慢性疼痛的危險因素，有三分之一的慢性疼痛會轉變成神經性疼痛，給患者生活帶來極大的困擾[19-21]。本研究指出疼痛閾值、性別、年齡、吸煙史、術前SAS評分均與患者術后急性疼痛評分有關，這與以往的研究[2，16-21]結果相似。進一步將術后疼痛評分以≥7分為界，分析術前疼痛閾值與術后急性重度疼痛的關系，發現疼痛閾值每減低2.75 lbf，重度疼痛的發生率增加64.3%，表明疼痛閾值可在一定程度上預測術后急性疼痛評分，指導制定術后鎮痛方案。

然而，本研究還發現性別、年齡、吸煙史、術前SAS評分僅與術后某一時間點的疼痛評分相關，分析原因可能如下：引起術后疼痛的原因非常復雜，性別、年齡、術前心理狀態、術前急慢性疼痛史、基因、疼痛閾值等[17，22-23]都至關重要，且這些因素自身之間也存在相互聯系，在臨床研究過程中，很難將各因素完全區別。因此，影響術后各個時點NRS疼痛評分的因素并不完全相同。

本研究作為一項前瞻性研究，首次評估了疼痛閾值對胸腔鏡手術患者術后急性疼痛的影響，疼痛閾值與術后急性疼痛密切相關，對于疼痛閾值較低的患者，尤其是女性，在圍術期應給與更多的關注，制定最佳鎮痛方案，預防重度疼痛的發生，減輕患者痛苦。