醫保藥價怎么“砍”

尹潔

2022年3月，劉國恩在北京接受本刊記者采訪。（劉元亮/攝）

張勁妮：“請企業第一輪報價。”

企業代表：“我們總部授權的報價是5.368萬元每瓶。”

張勁妮：“我們希望企業第一輪報價就拿出最大的誠意。醫保一直考慮的問題就是每一個小群體都不應該被放棄。這種藥品如果進入（中國市場），（考慮到）中國的人口基數、中國政府為患者服務的決心，（企業）其實很難再找到這樣的市場。”

三輪談判后，企業降價到4.28萬元。

張勁妮：“我相信你們覺得很痛，但這個價格離我們的目標還有一定距離……”

又經過兩輪談判。

企業代表：“我們的新報價是3.78萬元。”

張勁妮：“其實我們談判組對底價可以調整的空間是零。我們就是按照底價（談判），你們踩進來，我們相遇，踩不進來，我們就是平行線。真的很艱難，我覺得我眼淚都要掉下來了。”

企業代表：“我們也是，我們也快掉眼淚了……你們給點提示。”

2021年國家醫保目錄藥品談判現場。（視頻截圖）

這是今年全國兩會期間引發熱議的一段視頻。視頻中的對話場景是2021年國家醫保目錄藥品談判現場。面對藥企代表一輪又一輪的報價，國家醫保局談判代表張勁妮也進行了一輪又一輪的“靈魂砍價”。最終，經過8輪報價、協商，這款治療脊髓性肌萎縮癥的藥品，價格定為每瓶3.3萬元。

“談判中提到的底價，是由多個領域的專家進行測算，綜合之后形成的最終價格。但這個數字是多少，解封之前我也不知道。”北京大學教授劉國恩對《環球人物》記者說。他曾連續兩年擔任國家醫保目錄調整藥物經濟學專家組組長。

張勁妮所談判的藥品，名為諾西那生鈉注射液，因為可以治療罕見病脊髓性肌萎縮癥，每瓶的價格曾經高達70萬元人民幣。它被納入國家醫保藥品目錄的消息公布后，全國患者和家屬都激動萬分。有患兒家長表示，按3.3萬元價格計算，除去醫保報銷部分，每年自費藥價約10萬元，比過去有大幅下降。

“這款藥的降價幅度確實很大，讓大家感到驚訝。但事實上，這是一個比較極端的例子，并非醫保藥品降價的普遍現象。”劉國恩說。

根據國家醫療保障局公布的數據，截至2021年，國家醫保藥品目錄內的藥品總數為2860種。據劉國恩介紹，在進行藥價談判時，要根據藥品的競爭性、上市年限、市場規模等綜合考量。

“具體到諾西那生鈉注射液，它2016年就在美國上市了，企業的研發投資已經獲得較好回報，所以能有較大的降價空間。另一方面，研發這款藥的企業希望進入中國這個大市場，如果能被納入國家醫保，可以擴大其市場份額，這就進一步為降價提供了條件。”

諾西那生鈉注射液的價格曾經高達70萬元一瓶。

總之，藥品的降價幅度是多方面因素共同作用的結果。這個結果來自3個專家組的意見：臨床醫生專家組對藥物進行評價、打分，提供基礎參考信息;藥物經濟學專家組根據藥品給病人帶來的獲益，提出測算價格;醫保基金專家組測算藥品對醫保基金的影響，提出建議價格。醫保管理部門在綜合測算價格和建議價格后，最終確定一個底價。

這個底價會被封入一個信封，直到談判開始前才打開。只有當藥企報價不超過底價時，談判才能成功。

劉國恩告訴記者，藥物經濟學專家組由30多位中青年學者組成，在兩周左右的時間里，他們會進行系統而細致的測算，主要從兩方面考量：第一，該藥品的治療效果如何，對患者生存率的提升、生活質量的改善有多大幫助;第二，患者使用該藥品的綜合費用，單位生命質量的改善要花多少錢。

作為組長，劉國恩會將專家的意見與企業進行交流，如果發現不夠精準之處，還要進一步糾正。

“藥企總是覺得專家建議的價格太低。這可以理解。賣家永遠嫌價格低，買家永遠嫌價格高。”劉國恩說，“但我們要把可能被納入醫保的藥品，與現有臨床上正在使用的醫保藥品相比較。企業在研發產品的時候，應該考慮到競品的存在，因為一種藥品的最終價值，是要與現有臨床治療手段相比較，才能體現出來。你不能只談自己的價值，忽略競品的價值。”

2018年，反映特效藥價格問題的電影《我不是藥神》上映，引發了強烈的社會反響。多年來，藥價問題是社會高度關注的焦點之一。過去十幾年間，國家出臺了一輪又一輪醫改政策，最近幾年更是加大了力度。

2017年10月，十九大報告指出，要全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度。2020年，為了緩解看病貴問題，相關部門開展了第二、三批國家組織藥品集中采購，共87個品種中選，平均降價53%。此外，還開展了國家組織冠脈支架集中帶量采購，中選產品降價90%以上。

劉國恩認為，國家近幾年對藥品價格的調整取得了不少進展，包括國家醫保局與企業進行的藥品談判、集中采購等，都是不斷完善和進步的體現。

“總體來說，這幾年藥品的降價幅度要比過去大。但我個人以為，藥價問題只是醫療改革問題的一個方面。僅靠藥品價格的大幅調整是不夠的。未來，我們仍需對整個醫療服務體系進行不斷完善，才可能更好地系統性解決問題。”

電影《我不是藥神》劇照。

對醫藥企業來說，每一款新藥的研發都面臨著不確定性：在成千上萬種化合物中，尋找到對某種疾病有效的成分，然后進行長達數年甚至數十年的持續投入，直到藥品成功上市，消除或緩解患者的痛苦，也有可能研發失敗，投資血本無歸。

因此有人擔心，“靈魂砍價”是否會影響藥企的研發積極性。劉國恩表示不必過度擔憂，因為很多創新藥還是具有價格競爭力的，而那些已經過了專利保護期、有了仿制藥，或者市場上已經有相當收益的藥品，即使醫保部門不采取大幅降價的動作，市場競爭本身客觀上也會對它們形成下行壓力。

大眾總是希望被納入醫保的藥品越多越好，但醫保基金的總量是有限的。劉國恩表示，國家醫保藥品目錄一定是有選擇、有取舍的，未來還是以常見病、慢性病為重點，這是中國醫療服務體系一個長期的、重要的任務。如果慢性病能夠得到更好的控制，會節約大量醫療費用，從而更好地幫扶罕見病患者，這是一種高度相關、互補的關系。

劉國恩對中國醫療衛生情況的了解和分析，源自從小的成長環境以及多年的實地調研。他出生于四川茂縣農村，少年時代的夢想是當一名醫生。1976年，他從茂縣一中畢業后，在農村當了一年多赤腳醫生。恢復高考的第一年，他被西南民族大學數學系錄取，本科期間開始自學經濟學，碩士考入西南財經大學計量經濟與統計專業，畢業后留校任教。

1986年，劉國恩得到國家公派留學的機會，赴美攻讀經濟學博士。學成之后相繼受聘于南加州大學、北卡羅萊納大學教堂山分校，后獲得終身教授職位。

在美國生活了15年后，劉國恩的人生出現了另一個轉折點。2001年，時任北京大學光華管理學院副院長的張維迎，專程前往美國勸說劉國恩回到中國發展。

見面的最后夜晚，兩人在美國校園的林蔭路上邊走邊談，張維迎一根接一根地抽著煙，反復做思想工作，劉國恩則以各種理由婉拒——家庭、事業……走到深夜，張維迎的一番話打動了劉國恩：“在中國，沒有經濟學家搞衛生領域的研究是不正常的。這是多么大的一個空白，我專程前來邀請你回國服務……這猶如一列為你特別發出的列車，要么你上來，要么錯過，以后也不會再有了。”

2006年，劉國恩辭掉美國北卡大學的終身教授，回國，在北大全職任教至今。

十幾年來，劉國恩見證了中國醫療服務體系的改革發展，也認識到這個體系的復雜性以及深層次改革的艱巨性和長期性。

2019年，劉國恩到四川涼山地區的昭覺縣幫助脫貧，調研了當地農村居民在看病就醫方面的很多問題。比如，農村女性普遍存在婦科病，因為缺乏基本衛生常識和基礎醫療條件，導致病情非常嚴重，甚至把很多家庭拖入貧困泥潭。

這些問題往往是大城市里的專家學者難以了解的。由于偏遠落后的村莊很難吸引優質醫務人員，政府如果想將集中在城市里的醫療資源配置到貧困地區，挑戰是巨大的。

“僅靠行政支援或者志愿者服務，無法滿足當地長期需求。未來或許可以借助科技的力量，比如人工智能診療機器人，通過互聯網提供遠程醫療服務。”劉國恩說。

與此同時，城市里的患者同樣在抱怨看病難。但劉國恩表示，僅從人均醫療資源數據看，中國并不比發達國家低多少。

根據公開數據，2019年，中國每千人擁有的醫生數為2.76人，美國是2.6人，日本是2.3人;2020年，中國每千人擁有的病床數為6.46張，美國、英國都在3張左右。

課堂上的劉國恩。他希望將理論與實踐相結合。

“僅從人均醫生數、人均床位數看，中國甚至領先于不少高收入國家。但我們去醫院看病的時候，一名大夫所能提供的服務時間確實也只有幾分鐘。可見統計數據和現實情況并不一致。”

劉國恩認為，問題出在中國的醫療服務結構上。由于基層醫療服務體系不夠健全，社區衛生機構所能提供的服務資源有限，導致百姓無論大病小病都往綜合醫院跑，而很多社區診所門可羅雀。

“最好的解決辦法是分級診療。社區醫生負責普通門診服務以及健康管理，如果發現問題嚴重，再轉診到上級醫院進行專科診療或住院服務。大醫院的主要服務對象應該是住院患者和急診患者。”

解決目標似乎簡單明了，但落實起來困難重重。目前，中國的醫護人員大多集中在公立醫院，而且有事業編制。要鼓勵他們到基層服務，需要各級政府出臺具體的措施，從編制到待遇，到社會的接受程度，還有很長的路要走。

“還是那句話，要為廣大醫務人員創造多點執業的發展機會和空間，既有利于社會，也有利于個人，更有利于廣大患者。這不是一個簡單問題，解決起來是一個系統工程。”劉國恩說。

經濟學博士，北京大學國家發展研究院長江學者特聘教授、學術委員會主任、北京大學全球健康發展研究院院長，國家衛健委全國新冠肺炎專家組成員，國務院醫改專家咨詢委員會委員。