助產學生模擬學習體驗質性研究的Meta整合

陸嫻 俞茹云 林莉莉 周肖英 楊成芬

(1.無錫衛生高等職業技術學校，江蘇 無錫 214028；2.南京醫科大學附屬無錫人民醫院，江蘇 無錫 214023)

模擬教學(Simulation-based learning,SBL)在全球醫學教育中的使用已有50多年的歷史，隨著技術的發展與教育的革新，在過去的15年中，模擬教學取得了顯著的進步[1]。美國國家護理聯盟(National League for Nursing,NLN)發布的NLN/Jeffries仿真框架[2]及國際護理臨床模擬教學協會(International Association of Clinical Simulation and Learning，INACSL)修訂的《模擬教學最佳實踐標準》[3]，推動了模擬教學進入成熟階段。模擬教學是以學習者為中心綜合、互動的體驗式學習過程。模擬學習體驗(Simulation-Based Learning Experiences)被定義為代表教育、實踐和研究中的實際或潛在情境的一系列廣泛的結構化活動，這些活動為參與者提供在模擬環境中分析和應對現實情境的機會，從而能夠使參與者發展或增強相關知識、技能和/或態度[4-5]。模擬學習體驗能反映模擬教學的適宜性、有效性及可持續性，學生在模擬教學中的經歷，也會內化為其能力、態度及價值觀。助產教育為培養提供高標準、安全、循證的助產服務的合格助產士，正面臨將模擬標準真正融入模擬教學的挑戰[6]。本研究旨在通過Meta整合對相關質性研究進行分析，了解助產學生的模擬學習體驗，為助產模擬課程的開發與改進提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索數據庫Cochrane Library、Joanna Briggs Institute、PubMed、Embase、Scopus、Web of Science、ProQuest、CINAHL、中國知網、萬方、維普文獻數據庫，搜集關于助產學生模擬學習體驗的質性研究。基于近15年來模擬技術的發展與教學革新，本研究將文獻檢索范圍定為2005年1月1日—2020年10月30日以中、英文發表的相關文獻。為防止遺漏，研究者以“滾雪球”法追溯納入研究的參考文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，英文檢索詞：simulation / patient simulation / computer simulation / mannequin; midwifery / maternal-child / perinatal; education / training / teaching / student; feelings / experiences / perceptions / needs; qualitative / phenomenology / ethnography / grounded theory / focus group / interview / observational method / action research / thematic analysis。中文檢索詞：模擬、仿真、模擬病人、標準化病人、計算機模擬、模型；助產、母嬰、圍產期；教育、培訓、教學、學生；感受、體會、體驗、觀點、需求、期望；質性、定性、現象學、人種志、扎根理論、焦點小組、訪談、觀察法、行動研究、主題分析。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：采用SPIDER[7]模型，制訂文獻的納入和排除標準。(1)研究對象S(Sample)：助產專業在校學生。(2)感興趣的研究內容PI(Phenomenon of Interest)：助產學生的模擬學習體驗，參照INACSL對模擬學習體驗的定義[4]，共包括3層維度：即參與模擬教學的經歷；直觀反應、感知、情緒體驗；對模擬教學的態度、觀點及需求。(3)研究設計方法D(Design)：以現象學、扎根理論、人種學等理論為研究方法的各類質性研究文獻。(4)評價內容E(Evaluation)：感知、反應和自我意識等。(5)研究類型R(Research Type)：質性研究及報告質性研究結果的混合研究。排除標準：(1)無全文。(2)綜述、無法提取質性研究結果的混合研究。(3)非中文或英文發表的文獻。(4)文獻質量評價等級為C。

1.3文獻篩選、資料提取和質量評價 經2名研究員獨立檢索，采用Note First 5.0文獻管理軟件進行查重和篩選，確定最終納入文獻，遇到分歧時經雙方協商或交由第三方仲裁。使用JBI-QARI的標準化數據提取工具[8]對納入文獻進行資料提取和質量評價。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索獲得文獻277篇，經過文獻追溯、查重和2輪篩查，來自7個國家的14項獨立研究，共18篇文獻被納入最終評審。其中，一項英國的研究報告了3部分的研究結果[9-11]，來自澳大利亞的一項研究含2篇相關文獻[12-13]，有關“婦女保健跨專業模擬學習”的選題先后澳大利亞[14]和印度[15]開展研究。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入文獻的基本特征及質量評價 見圖2和見圖3二維碼。

圖2 納入文獻的基本特征二維碼

圖3 納入文獻質量評價二維碼

2.3Meta整合結果 采用JBI循證衛生保健中心的匯集性Meta整合方法整合文獻結果[28]，得出42個清晰明確的結果，形成7個主要類別。類別1：助產士職業身份的體驗；類別2：助產士職業能力的構建；類別3：助產士職業內涵的認知；類別4：壓力與無助；類別5：應對；類別6：障礙因素；類別7：促進因素。綜合為3個整合結果：整合結果1：“成為”助產士；整合結果2：壓力與應對；整合結果3：影響模擬學習體驗的因素。

2.3.1整合結果1：“成為”助產士 通過模擬教學，助產學生體驗了助產士的職業身份，經歷助產職業能力的建構，認識到助產士的職業內涵，逐步成長為一名準助產士。見圖4。

圖4 整合結果1：“成為”助產士

類別1：助產士職業身份的體驗 模擬教學所帶來的真實感，讓學生沉浸其中(“這里幾乎和產房一模一樣，你可以與SimMom(高仿真模擬孕產婦)交談并測量生命體征，并且不知道將會發生什么，這增加了真實感[20]”)，像助產士一樣思考(“它使我在進入臨床前，學會思考在這種情境下如何評估(產婦)[24]”)，并進行臨床決策(“我們必須快速思考，根據情況思考下一步該怎么做[20]”)，促進學生對助產士職業身份的認知(“它讓你感到更正式、更專業，是團隊的一部分[9]”)。在此基礎上，學生渴望能夠盡快發揮自己的價值(“我希望能在自己的位置上，更充分、更早地做出貢獻，而不是只能站在邊上看[19]”)。

類別2：助產士職業能力的建構 相較于復雜的臨床環境，學生從安全、可控的模擬環境中獲得了充分的練習機會(“實習期間遇到產后出血，助產士會讓學生待在一邊，她們來處理。在模擬中心，你有機會做你該做的一切[22]”)，進行理論與實踐的整合(“你很難通過書本學會怎么處理肩難產，但模擬可以[22]”)。得益于此，學生積累了實踐經驗(“當它確實發生(產科危急癥)，我將有一個應對之法[18]”)，提升了職業能力(“在模擬實訓室里，詢問問題、搞砸幾次，在離開實訓室的時候，我們已經把產后評估弄明白了[24]”)，評估與反思自身的能力水平(“幫助我們了解自己的水平，所要努力的方向，以及我們需要做什么或者學什么，從而在臨床上做到最好[14]”)。職業能力的發展，增強了學生以助產士身份進行實踐的信心(“在離開實訓室的時候，我已經把產后評估弄明白了，我更有信心進入臨床了[19]”)。

類別3：助產士職業內涵的感知 模擬教學加深了學生對助產士“以女性為中心”建立支持性合作關系的理解(“與扮演產婦的標準化病人交流，讓我了解助產士與婦女交流的特殊性和包容性，學會真正地傾聽[12]”)；激發同理心，建立共情(“我扮演的是家庭成員，我確實能感受到家庭成員的無助和焦慮，這種感受對于我真正成為助產士是有幫助的[12]”)。在跨專業合作模擬的過程中，助產學生意識到與其他專業不同的專業立場與權限(“我覺得他們(醫學生)很少以婦女為中心[25]”“如果是關于正常懷孕和分娩，這是我們的職責。我們接受了很多教育，他們接受了另一種教育[14]”)，同時也存在不可避免的專業間權利斗爭(“醫生和助產士之間的等級似乎存在，但需要解構，我們都有各自重要的角色[25]”“我們懂的比他們(醫學生)多，這是權利的互換[14]”)，但也加深了對專業間不同角色的理解(“我們有機會分享彼此的想法和觀點，而沒有比較和偏見[15]”)，以及對合作關系的尊重(“現在練習協作是有用的，我們將來在工作中必須一起合作[15]”)，最終確立一致的職業目標(“今天的互動和交流表明，我們有一個共同的目標：為女性、她的孩子和家庭提供最好的照護[25]”)。

2.3.2整合結果2：壓力與應對 模擬教學的價值毋庸置疑，但焦慮、緊張、挫敗以及困惑，仍貫穿了學生的整個模擬過程，部分學生嘗試自我調整、積極應對，也有部分學生消極對待、自我懷疑。見圖5。

圖5 整合結果2：壓力與應對

類別4：壓力與無助 當學生初次進入模擬階段，因對環境、設備及過程的未知缺乏對自身角色及工作的了解，感到焦慮、緊張(“我很焦慮……模擬前的那個周末，我想到模擬就睡不著……來這里之前我肚子疼，感覺很糟糕[12]”)。在模擬過程中，學生感到被觀察、被評價的壓力(“導師坐在一間小屋里看著，還要打分，這讓我壓力很大[22]”)。當學生扮演超出自身知識、技能水平的角色時，則會因無法勝任而產生壓力(“我不認為這是有益的，這是一個承擔巨大壓力的角色，即使這只是感覺到的壓力[18]”)。模擬教學帶來的緊迫感，以及可能突然發生的狀況，讓學生不知所措(“我有點混亂，真的很嚇人，實際上我不會是那里唯一的助產士[26]”)；甚至感到恐慌與絕望(“這真是一段折磨人的經歷[18]”“哦，不！我絕望了！我不能停止哭泣[12]”)；部分學生還會出現不恰當的反應，如“發抖”“咯咯笑”“表情尷尬”[13,18,22]。若同伴之間的互動與支持不足，則會感到無助(“我到了一個我不知道的階段，我希望團隊能夠接任，我不知道接下來要做什么，希望有人能來救我[17]”“在臨床上，會有助產士來指導我，但在模擬中，你和同伴一起，也許他也不會[22]”)。

類別5：應對 學生認可模擬教學的價值，能夠以積極的態度直面壓力(“我寧愿在這里掙扎，而不是在真正的產房里[18]”“我非常焦慮，我想知道會面對什么，我是否能夠處理……對我來說，適當的壓力和焦慮會刺激我的學習，讓我集中注意力[22]”“在某種程度上，這種體驗有助于你跳出思維定勢[12]”)。為保證模擬的順利進行，學生也積極尋求解決之道，以便更好地應對(“如果我們更好地理解這個角色，就可以更好地發揮作用，更好地行動[18]”“如果在日常訓練中更常規地開展，就不會那么緊張了[22]”)。若應對不良，則會使學生產生逃避心理，不愿在團隊中承擔積極角色(“我只想扮演家屬或者旁白，只要不是助產士就行[14]”)；或在壓力下做出錯誤的決策和行為，最終因模擬失敗而陷入深深的自我懷疑之中(“從技術上講……我沒有盡力讓她的‘孩子’活下來[12]”“我不是一個好的助產士，我做不到[22]”)。

2.3.3整合結果3：影響模擬學習體驗的因素 結合助產學生對模擬學習的體驗與反思，確定影響模擬學習體驗的障礙因素與促進因素。關鍵要素與內在需求，見圖6。

圖6 整合結果3：關鍵要素與內在需求

類別6：障礙因素 學生參與模擬教學的態度受到模擬保真度的影響(“這不是真的，所以你不會像現實中那么嚴肅[12]”)。即使是高技術保真度的模擬設備，也有一定的局限性(“某些方面是不現實的，而且生理上也不準確，例如胎頭在(宮頸)完全擴張之前就下降了，現實中沒那么快，但模擬把這些都加速了[16]”)，一旦模擬設備出現故障或老化，則會導致模擬過程失真(“我們做產后出血的案例時，“模型”應該大量出血，但當時系統出現故障了，我們什么也沒有看到，子宮很硬，也沒有血，我們面面相覷，想‘這是怎么回事’[22]”)，更重要的是在助產領域，模擬設備的心理保真度低，具有誤導性(“你以為練習得很熟練了，但這不是真實的嬰兒，“插管時”沒有抗爭，現實不會是這樣，你要約束他或者有一名助手幫助[26]”)。與此同時，學生認為模擬教學安排中的不合理之處會影響了模擬學習體驗，如：時間限制(“時間關系，并不是所有學生都能親身體驗[16]”)、人員安排(“我建議4～6人一組，能給其他成員扮演助產士的機會，人數太多，等待時間過長，讓你變得不能專心[21]”)、角色分配(“扮演觀察員是最沒有用的經驗，我是一個學生，需要輪流練習[26]”)。

類別7：促進因素 線上、線下全方位的課前導引，有助于學生模擬前建立信心(“我知道在線教學平臺上有，但那對我沒用。如果能先去實訓場地看一下，知道每樣東西在哪兒會比在家看視頻有用得多[24]”)。導師在模擬中導引尤為重要，有助于學生在模擬前建立信心(“導師在我們練習前詳細探討了流程，并回答了我們所有的問題。我本來很緊張，但現在我更有信心了[26]”)；模擬導引應貫穿全程，導師需及時察覺學生模擬中的困境予以適時、恰當的導引(“在我們不知道怎么做的時候，導師給一些小提示就好了，我知道你們希望我們自己解決問題，但稍作提示有助于順利進行[19]”)；導師在模擬設計中預先設置導引線索，有助于學生獲得成功的模擬體驗(“初次扮演助產士，真的讓我陷入困境，但扮演產婦的“演員”會給我一些線索，我迷迷糊糊地通過了，我驚訝于自己的表現[19]”)。學生認為模擬后反饋是模擬學習體驗中最重要的環節之一(“如果不反饋，模擬將無濟于事[23]”)，反饋予以學生反思(“反饋提到的好的方面和不好的方面，都是我們可以改進的地方[18]”)和改進的機會(“反饋前和反饋后，各運行一次，以便看到我們的進步[19]”)，也是促進協作學習的策略之一(“反饋時同學會說‘我可能會做得跟你不一樣’或者‘我有一個想法’，這很有啟發性[22]”)。

3 討論

3.1融入助產哲學，結合跨專業模擬，拓展助產模擬教學應用維度 從本研究的結果來看，基于模擬教學，學生體驗到了助產士職業身份、建構助產士的職業能力、感知助產士的職業內涵，但當前助產哲學在助產模擬教學中的融合仍基于表層。助產模擬教學的重點領域仍然是產科危急癥，本研究中有9項獨立研究(10篇文獻)[12,13,16-18,20-23,25]將模擬教學應用于產科危急癥培訓領域。Gavien等[29]對母嬰衛生保健領域教育、培訓的系統文獻回顧也發現缺少高質量的文獻，并且這些培訓大多是關于臨床技能訓練而非助產服務。雖然產科危急癥非常重要，但并不是助產實踐中的日常事件。模擬教育的目的，并非培養熟練的技術工，而是專注于促進知識和能力的建構，以及學習者價值觀的發展[30]。不同于醫療及護理，助產哲學認為：懷孕和分娩是女性正常的生理和社會生活事件。因此，懂得什么時候不干預、退后觀察，與積極處理同等重要。《柳葉刀全球健康》[31]指出，高標準、安全、循證的連續性助產服務，有助于大大降低母嬰死亡率，尤其是在計劃生育、產前干預、助產分娩干預、艾滋病干預、母乳喂養指導等方面作用突出。基于此，我國助產教育者應借鑒全球助產教育標準和助產士核心勝任力要求，結合我國助產專業實踐現狀及發展趨勢，將助產模擬教學拓展到更廣泛的臨床情境和實踐領域[32]。跨專業模擬教學不僅可以使助產學生體會到助產與其他專業在分娩生理性及女性生育自主權理念上的不同，也有助于改善危急情況下的團隊合作與溝通[33]。然而，目前各專業培養模式相對獨立，需要助產教育者與其他專業教育者基于助產士與其他職業角色共同實踐的范圍，合作開發模擬情境與案例，通過跨專業模擬教學建立和培養相互尊重和信任的合作關系。

3.2創設心理安全的學習環境，改善助產學生模擬學習體驗 助產模擬教學有助于學生的職業成長，但模擬也伴隨著復雜的情緒體驗。從本研究的結果來看，對評估的恐懼、被觀察的負擔、準備不足等，使學生感到壓力與無助，若無法積極應對，則會影響模擬效果并對后續學習造成不良影響。模擬最佳實踐標準[3]中建議：為學習者創造一個心理安全(Psychological Safety)的學習環境[34]，即不害怕負面后果而愿意冒險的環境，使學生獲得最佳的模擬學習體驗[35]。創設心理安全的模擬環境，包括：明確的目標、全程的支持、寬松的氛圍、可控的環境、允許犯錯、建設性的反饋意見等[36]。模擬前，全方位幫助學生準確地把握教學目標并為模擬做好充足準備。在與學生的互動中，即時、恰當地促使學生完成思考與自我導向的過程。模擬后，引導學生反思模擬過程，予發展專業所需的心理運動技能。即使模擬失敗，也可為學生提供練習喪親照護的機會，基于心理安全的環境，模擬導師需為學生提供必要的自護策略來面對產婦或新生兒“死亡”，以便能夠繼續在這一具有挑戰和實踐意義的領域中繼續探索。與心理安全有關的內在因素是學生的情境意識(Situation Awareness)，情境意識是指在激烈的動態環境中進行判斷和決策的心理結構，即面對情境，進行評估感知、理解和預測的水平，情境意識不足是造成臨床不良后果的常見原因之一[37]。有針對性地開展模擬、反復演練、積累經驗[38]，有助于提升學生在高壓環境下的情境意識，以適應復雜、多變的助產工作環境。

3.3以學生為中心，構建低成本、高保真、可持續的助產模擬教學模式 技術的進步促進了模擬教學的發展，但其運行成本、人力資源配置、后期維護、技術迭代等問題，也限制了模擬教學的應用和創新。研究證實，與中、低技術保真度的模擬設備相比，高技術保真度的模擬設備無法明顯改善教學效果和提高知識的保留率[39]。為保證模擬學習體驗的一致性與可持續性，助產教育者需突破技術的限制，靈活使用模擬手段來實現教學目標。NLN/Jeffries模擬框架強調促進者和參與者之間協作的、以學習者為中心的互動[2]。模擬教學的發展應由技術驅動轉為學習者驅動。以標準化病人為基礎，通過整合環境、生理、情緒和溝通，使用兩種或多種模擬模式來增強場景的混合仿真[40]，可以產生較高的心理保真度且更具成本效益。基于網絡的在線虛擬仿真實訓平臺、虛擬仿真技術等，與中、低保真度模型、觸覺反饋技術相結合，可能會成為疫情背景下模擬教學的下一個迭代版本。模擬教學雖然不能完全取代臨床實踐，但經過科學合理設計的模擬教學可作為臨床實踐的補充。基于新冠病毒疫情常態趨勢下的社交隔離，以及對助產服務對象安全及隱私權的考慮，助產學生臨床實踐的機會大大減少。結合全球疫情及助產實踐現狀，模擬教學或許是當前彌補助產學生臨床實踐不足的最優選擇。現階段，有必要結合INACSL的實踐標準和NLN / Jeffries仿真框架，構建順應我國助產學生知識、技能水平的低成本、高保真、可持續的助產模擬教學。

綜上所述，目前盡管已確立了模擬的最佳實踐標準，但亟需結合助產學生的模擬學習體驗，以彌合實踐標準與模擬教學之間的差距，其關鍵是：融入助產哲學，拓展助產模擬教學的應用維度；創設心理安全的學習環境，改善模擬學習體驗；以學生為中心，構建低成本、高保真、可持續的助產模擬教學模式。