山東省精神科護理敏感指標評價體系的構建與臨床應用

盧慶華 孫菲菲 張芮 徐鵬 楊禎珺 郝慶美

(1.山東省精神衛生中心，山東 濟南 250014；2.山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)護理學院， 山東 泰安 271016；3.北京遠卓科技有限責任公司，北京 100161)

護理質量與安全是反映護理水平高低的重要標志，是保證患者得到優質護理服務的基礎，是醫院賴以生存和發展的前提[1]。而護理質量與安全監測指標是反映護理質量在一定時間和條件下的結構、過程和結果等的數值，是促進護理質量持續改進的重要手段。精神科住院患者安全和權益保障類指標是《三級精神病醫院等級評審》中護理監測的核心指標[2]。近年來，很多護理管理者在此領域進行了積極有效的探討[3]，但緊扣等級醫院評審標準的實踐操作方法并未描述，造成臨床實際應用過程中存在許多困難，數據收集的準確性不高、實用性不強。Donabedian[4]“結構-過程-結果”三維質量評價模式是一種被廣泛應用于臨床醫療護理服務質量評價的方法，結構包括護理服務項目的組織架構、人力、物力、資源配置等環境屬性；過程是將結構屬性運用到臨床實踐的方法，即患者接收的醫療護理等補充性活動；結果是評價項目成功與否的結局表現。本研究基于Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模式的理論基礎，采用德爾菲專家咨詢法，構建了適合精神病專科醫院的護理敏感指標評價體系，為精神科臨床護理工作提供有效的實踐管理方法。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣的方法，選取山東省8所三級甲等醫院從事精神科護理領域的專家。納入標準：(1)學歷≥本科、職稱≥主管護師。(2)在二級及以上精神病專科醫院從事精神科臨床護理工作≥10年，從事護理管理工作≥5年。(3)自愿參加并能保證課題進行期間能完成至少兩輪專家函詢。研究表明，德爾菲專家函詢法中專家人數一般為15～50人[5]，結合本研究需要以及考慮實際回收率，本研究共納入專家22人，專家基本情況，見表1。

表1 函詢專家的基本情況(n=22)

1.2方法

1.2.1擬定專家函詢問卷 成立專門護理研究小組，根據我院護理質量指標管理現狀，查閱國內外文獻，基于Donabedian“結構-過程-結果”理論模型，對指標進行進一步層次劃分和歸納。經過反復討論形成第1輪的專家函詢問卷。問卷內容包括：(1)前言。說明研究背景、目的、填寫說明、問卷回寄時間和倫理原則等。(2)正文。包括對25項精神科護理相關指標的指標名稱、條目重要性，指標內涵、計算公式的合理性，收集資料與評價方法的可操作性進行評定，每個維度提供5個級別供專家選擇(5=非常重要、4=比較重要、3=一般重要、2=不太重要、1=不重要)，專家可提出自己的修改或增刪意見和理由。(3)專家基本情況調查表。包括職稱、職務、學歷、工作年限等個人信息、對評價指標的判斷依據和熟悉程度。根據第1輪專家咨詢結果進行整理，經過預測研究小組討論，對指標進行修改、合并、刪除，形成第2輪專家咨詢問卷。

1.2.2專家函詢 共進行2輪專家函詢。采用電子郵件的形式發放問卷并在2周內收回。專家的權威系數(Cr)包括：專家判斷依據和對問題的熟悉程度。熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉”，分別賦予“0.9、0.7、0.5、0.3、0.1”；判斷依據分為“實踐經驗、理論分析、國內外參考文獻、直觀感覺”4個維度，每個維度對專家判斷影響程度分為大、中、小3個層次，分別賦值為：實踐經驗(0.5，0.4，0.3)，理論分析(0.3，0.2，0.1)，同行了解(0.1，0.1，0.1)，直觀感覺(0.1，0.1，0.1)[5]。第1輪咨詢完成后根據專家的意見對部分條目進行修改、刪除，如果指標的均數≥3.5，變異系數≤0.25，專家認可率≥70%則保留該指標[6]。剔除不符合標準的條目并加入專家提出的條目，根據專家意見及建議對不合理的指標進行修改，形成第2輪專家咨詢問卷并進行調查，直至專家意見趨于一致。

1.3統計學方法 采用Excel進行數據錄入和整理，采用SPSS 23.0進行數據分析。專家一般情況和咨詢問卷的回收情況采用頻數、百分比描述。專家的積極性、權威程度、意見一致性分別以問卷的回收率、權威系數、協調系數表示，指標的變異程度采用變異系數(CV)表示；專家的權威程度采用權威系數(Cr)表示，Cr=[專家的判斷系數(Ca)+對問卷的熟悉程度(cs)]/2；專家意見的協調程度采用Kendall′sW法作統計檢驗，P<0.05說明專家的評估或預測協調性可信。

2 結果

2.1精神科護理敏感指標的可信度 本研究2輪咨詢均發放22份問卷，回收22份有效問卷，問卷有效回收率均為100%。第1輪有13名專家(59.09%)提出文字建議69條，第2輪有4名專家(18.18%)提出文字建議7條。權威系數(Cr)為判斷依據系數(Ca)與熟悉程度系數(Cs)的平均值，專家權威系數在0.7以上表示專家權威程度較好[6]。本研究第1輪專家咨詢Cr為0.931，Ca為0.981，Cs為0.882；第2輪專家咨詢Cr為0.939，Ca為0.986，Cs為0.891。兩輪專家函詢的協調程度常用Kendall′sW結果值來評估，W值在0～1之間 ，越靠近1，則專家意見協調程度越高。經χ2檢驗，顯著性檢驗結果P<0.05，表示研究結果可信。經過2輪德爾菲專家咨詢，每項護理結局顯著性檢驗結果P<0.05，且Kendall′sW結果值第2輪大于第1輪。見表2。

表2 專家函詢協調程度

2.2專家函詢的主要修改建議 第1輪專家函詢問卷包括25項指標，刪除變異系數>0.25的5項指標。(1)護士離職率(變異系數：0.30)：有13名(59.09%)專家提出精神專科醫院現有體制下護士多為正式在編，離職率較低，該指標缺乏敏感性。(2)高危患者入院壓瘡評估符合率(變異系數：0.28)：有8名(36.36%)專家提出壓瘡在精神科新入院患者中非常少，常規進行符合率評估增加護士工作量，缺乏實際意義。(3)高危患者入院跌倒墜床評估符合率(變異系數：0.29)：有9名(40.91%)專家提出精神障礙患者的主要風險為精神科“三防”患者，即防自殺、防走失、防暴力，為了減輕護士工作量，不建議全部進行符合率評估，故刪除此項。(4)住院患者燙傷發生率(變異系數：0.38)：有10位(45.45%)專家提出目前精神病專科醫院普遍從系統上改進安全機制，病房配置恒溫熱水器，住院患者燙傷發生率極低，該指標缺乏重要性。(5)優質護理內涵知曉率(變異系數：0.32)：有13名(59.09%)專家提出優質護理服務僅統計知曉率并不重要，優質護理內涵重在落實，覆蓋面廣，數據收集缺乏可操作性。專家建議增加的指標條目有：(1)不同級別護士的配置：有5名專家提出該指標有利于使護理管理者掌握護理團隊的能力結構，促進護理工作能級對應。(2)核心制度落實率：有8名專家提出核心制度的有效落實是確保護理質量的前提，通過監測該指標規范護理行為。

第2輪共有22項指標，專家建議過程指標的三級條目“高危患者自殺自傷評估符合率”“高危患者暴力攻擊評估符合率”“高危患者擅自離院評估符合率”應修改為“新入院患者自殺自傷評估符合率”“新入院患者暴力攻擊評估符合率”“新入院患者擅自離院評估符合率”，以便于準確評估所有新入院患者的風險，給予針對性的干預。最終形成精神專科醫院護理敏感指標評價體系，精神科護理質量評價指標第2輪專家咨詢結果 見表3。

表3 精神科護理質量評價指標第2輪專家咨詢結果(n=22)

2.3精神科護理敏感質量指標評價體系的構成 通過2輪專家函詢，確定精神科護理敏感質量指標由3個結構指標、11個過程指標、8個結果指標構成。指標的計算公式、改善標準和監測頻次，精神科護理敏感質量指標體系的構成，見表4。

表4 精神科護理敏感質量指標體系的構成

續表4 精神科護理敏感質量指標體系的構成

3 討論

3.1護理敏感指標監測的重要性 護理敏感指標是護理質量評價的關鍵和重要組成部分[7]，是客觀評價護理質量和服務成效的科學化工具[8]，護理敏感指標既能突出護理工作特點，又與質量密切相關，能夠起到“以點及面”的效果，因此，護理敏感指標的建立有助于促進護理工作的規范化和標準化，持續改進護理質量。2016年國家衛生計生委醫院管理研究所護理中心也編制了《護理敏感指標實用手冊(2016版)》[9]，并建立了國家數據上報平臺，各醫院可以通過平臺將自己的數據與國家數據進行對比，以利于發現問題，但該平臺尚未開放精神病專科醫院的填報權限。專科醫院的監測指標體系有待于進一步統一收集方法和監管措施，以便于同質化建立指標數據庫，從而進行橫向和縱向的比較，為精神專科醫院護理質量規范化、科學化管理提供依據。

3.2結構指標及其臨床應用 結構指標反映了護理體制和隊伍建設，護士團隊結構和人力配備直接關系護理結局。2輪專家函詢最終確定“床護比”“護患比”“不同級別護士的配置”3項結構指標，體現了專家對護理隊伍建設均高度重視。護理服務的需要是配置護理人力的準繩，床護比過低表示護理人力不足，護理服務的規范化便失去保障；護患比反映護理服務的有效人力投入，即每名護士直接照顧患者的數量，根據三級精神病醫院等級評審標準C級標準，精神科病區床護比不應低于1∶0.35，護患比每名責任護士平均看護患者數量不超過8個，并應實行彈性排班制度；不同級別護士配置反映了護士的結構配置情況，通過監測該指標可以了解護士隊伍結構現狀及動態變化，旨在提示護理管理者在關注護理團隊數量和規模的同時，應關注護理團隊的能力結構，實現能級對應[10]。結構指標的數據來源應從醫療機構護理部護士人力資源信息檔案中自動提取或手工填報，由護理部匯總。其中統計周期內執業護士總人數應為期初和期末執業護士人數的均數，統計周期內責任護士人數應從科室護理單元排班表中獲得，通過信息化設置或在線報表進行準確統計。

3.3過程指標及其臨床應用 過程指標反映了具體的護理實踐過程，是質量與安全的關鍵環節。本研究經過2輪專家函詢，最終確定11項過程指標，其中“急救物品包括急救設備和搶救車/搶救箱內一般搶救物品”“技術操作合格率為護士依據護理部制定的相關操作規程完成，達合格線(80分)視為操作合格”“身份識別正確性指護士根據本院相關制度規定的身份識別方法及查對規范正確落實方可視為正確，一項不符合即視為不正確”“重點環節交接正確率指護士按照本院相關制度規定的交接內容要求全面、正確落實，一項不符合即視為未落實”。健康教育知曉率根據三級精神病醫院等級評審標準C級標準不應低于80%，以上數據來源于護理部三級質控，科室每月質控全覆蓋，匯總科室質控數據并分析，護理部匯總全院數據，并進行橫向和縱向對比分析。新入院患者風險評估及其準確性對于患者風險發生率有直接影響[11]，精神障礙患者在精神癥狀的影響下，經常會發生暴力攻擊、自殺、走失等不良事件[12]，患者入院后當班責任護士完成首次全面評估，護士長或責任組長24h內進行再次評估，使用相同評估評估工具，通過移動PDA評估后記錄，評估符合率由系統自動進行比對，對于評估不一致的記錄為“不符合”，要求責任護士、主管醫生、護士長三者進行醫護患溝通，最終確定患者的風險等級，并給予標準化的干預措施，通過準確確定高風險患者，并將其作為重點監護對象，減少精神科護理風險發生率。保護性約束技術作為精神科的一項特殊的操作技術，自從《精神衛生法》頒布后，越來越多的護理專家開始關注該項指標，有研究表明，精神科住院患者保護約束率高達40%[13]，給患者造成了不必要的傷害，醫療糾紛及醫療投訴事件發生率也明顯上升[14]，因此，規范使用保護約束技術，加強醫務人員風險識別能力和溝通能力，為患者提供適宜、有效的保護性醫療環境，減少保護約束使用率是一項重要的監測指標。

3.4結果指標及其臨床應用 結果指標體現了患者的結局，也體現了精神科護理質量的高低。經過2輪專家函詢，最終確定了患者滿意度、住院患者壓力性損傷發生率、住院患者跌倒/墜床發生率、住院患者噎食/窒息發生率、住院患者自殺/自傷發生率、住院患者擅自離院發生率、住院患者暴力攻擊發生率及住院患者給藥錯誤發生率8項指標，評價方法依據日常監管與不良事件上報，護理部每季度匯總分析。暴力攻擊、自殺自傷、跌倒/墜床也是精神科最常見的護理不良事件[3]。近年來也有很多學者通過數據挖掘或人工智能等技術對不良事件進行挖掘、整合和分析，從而實現不良事件的預警作用。

4 小結

護理敏感指標監測作為質量管理重要的抓手，通過科學的手段建立專科敏感指標，并通過護理信息化的手段，將分散的、孤立的靜態信息整合為完整的、連續的、可以共享的動態信息，提高數據收集的準確性、客觀性和持續性，建立完善的基于信息化的護理敏感指標體系，快速、準確地獲取有關質量數據，從而為臨床護理質量改善提供有利的指導，保障護理安全。