急診科開展臨終關懷面臨的挑戰與對策

馮梅 陳杰 喻思紅 羅丹

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院急診科，湖北 武漢 430000；2.康涅狄格大學護理學院，康涅狄格州 斯托爾斯 06268；3.武漢大學護理學院，湖北 武漢 430000)

臨終關懷(end-of-life care)又稱安寧療護(hospice care)，是以臨終患者和家屬為中心，以滿足患者及其家屬的臨終需求而提供的全方位照護服務，服務內容包括生理關懷、心理關懷、社會關懷和靈性關懷等在內的全人照護模式，同時也涵蓋了給予患者家屬的心理慰藉和哀傷輔導[1-3]。2017年，國家衛計委相繼印發《安寧療護中心基本標準及管理規范(試行)》和《安寧療護實踐指南(試行)》，旨在推動安寧療護事業的發展，給生存期不足六個月的患者及其家屬提供照護服務[4-5]。急診科是一個集動態、高壓、快節奏于一體的醫療場所，其醫療工作要求醫務人員在所獲信息有限的情況下，短時間內快速完成分診分流、穩定急性發作和處理突發創傷等問題[6]。在這樣的環境下，為臨終患者提供臨終關懷服務對急診醫務人員而言是一個巨大的挑戰[7]。本文通過對急診科開展臨終關懷的必要性進行闡述，從教育培訓、實施條件、政策制定三個方面分析急診科開展臨終關懷面臨的挑戰，并提出相應的對策，以期為我國構建急診科臨終關懷模式提供參考和借鑒。

1 急診科開展臨終關懷的必要性

1.1現代醫學發展和社會變化對急診服務的期待 隨著現代醫學的發展，急診科已成為集急、危、重三位一體的大型醫療救治中心。急診科醫務人員在工作中不可避免地要面對患者的死亡。發生在急診科的死亡包括意外死亡和預期死亡[8]。意外死亡是指急性疾病或嚴重創傷造成的死亡。此類患者通常在到達急診科后的數小時內因為復蘇無效而突然死亡[8]，致使患者家屬產生嚴重的創傷應激反應[9]。預期死亡是指因慢性病或腫瘤造成的死亡。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，世界衛生組織預計未來會有大量老年患者在疾病終末期因病情突然惡化而來到急診科接受治療[1,10-11]，這意味著希望在急診科得到臨終關懷服務的臨終患者也越來越多。

1.2國外急診科臨終關懷模式的研究現狀 為了滿足急診患者的臨終需求和咨詢服務，國外很多醫院開展了基于急診科的臨終關懷試點項目[12]，主要包括3種類型：醫院內部建立的急診臨終關懷會診服務；急診科自主開發的臨終關懷服務；急診科與獨立臨終關懷機構的合作項目。隨著急診臨終關懷試點項目的不斷發展，已有數據表明急診科臨終關懷模式可以提高臨終患者的死亡質量[13]，有利于降低醫療成本[14]，合理分配衛生資源，同時也縮短了家屬的悲傷過程[9]。2020年新冠肺炎爆發流行，國外研究者[15-17]開發的COVID-19臨終關懷框架使得急診科治愈無望的新冠肺炎患者有尊嚴地度過了生命的最后時期，提高了臨終患者的生活質量。

1.3國內急診科臨終關懷模式亟待發展 國內臨終關懷事業正處于起步探索階段，尚未形成基于急診科的臨終關懷模式[18]。2010年，香港最大的公立醫院伊利莎伯醫院首次在急診科發展了臨終關懷服務項目，為生命即將結束的急診患者及其家屬提供臨終關懷服務，以滿足其臨終需求[19]。研究[19]表明，急診科臨終關懷模式不僅豐富了衛生保健系統中臨終關懷的服務內容，也改善了臨終患者及其家屬的生活質量。2020年6月18日在線舉辦的“北京協和急診醫學國際高峰論壇”上，北京協和醫院寧曉紅教授發表了題為“急診的緩和醫療實踐”主題演講。寧教授指出臨終患者及其家屬在急診科接受治療期間也同樣迫切需要臨終關懷服務以獲得較高的生活質量[20-22]。

2 急診科開展臨終關懷面臨的挑戰

1990年世界衛生組織(World Health Organization,WHO)首次提出了“palliative care”，國內早期譯為“姑息治療”[22]。因為“姑息”有放棄之意，不利于在我國文化背景下傳播，后有學者譯為“舒緩療護”[23]“緩和醫療”[24]。2002年WHO將緩和醫療(palliative care)定義為通過早期識別和積極評估對無法治愈的患者提供整體護理[25]。該定義指出緩和醫療涵蓋了疾病的全周期，包括早期、中期、晚期和臨終期，而非限制在臨終期，是臨終關懷(end-of-life care)理念的延伸和擴展。但目前，我國大陸地區鮮有急診科臨終關懷模式的研究報道，急診科臨終關懷模式尚處于探索階段。因此，本文借鑒世界衛生組織的緩和醫療公共衛生戰略(World Health Organization’s Public Health Strategy for Palliative Care)[26]作為框架分析了急診科開展臨終關懷面臨的挑戰，從教育培訓、實施條件、政策制定三個方面進行了概述。

2.1教育培訓方面

2.1.1急診醫學需要開設臨終關懷課程 國外的臨終關懷教育發展較早，各護理高校均開設臨終關懷課程，但其教學內容、教學時長與教學形式不盡相同[9]。部分西方國家已將臨終關懷課程設為本科生的必修課程，如美國開設了由臨終關懷教育協會(End-of-life Nursing Education Consortium,ELNEC)指導的本科護理課程。實踐證明ELNEC-undergraduate臨終關懷課程可以幫助護生明確臨終關懷的重要性，也增強了護生實施臨終關懷的自信和意愿[27]。而我國的臨終關懷教育相對匱乏，沒有發展成獨立完善的課程體系，大多在本科課程中作為基礎課程的某一個章節概述[28]。陳倩[29]調查了406名醫學本科生的臨終關懷態度水平，結果顯示臨終關懷教育經歷是影響醫學生臨終關懷態度的重要因素。因此，加強臨終關懷的課程教育有利于提高臨床醫務人員的臨終關懷知識水平，進而推動臨終關懷事業的發展。

2.1.2急診科醫療團隊需要臨終關懷專項培訓 英國、加拿大、美國等國家設立了臨終關懷?？平逃w系[7]，在英國和加拿大有規范化的臨終關懷專科護士培訓，均需要通過專業的資格認證考試方能上崗[30]。美國還有針對志愿者、注冊護士、高級實踐護士等不同群體的臨終關懷繼續教育[31]。柳葉刀委員會主張護理重癥患者的衛生保健人員都應該接受基本的臨終關懷培訓課程[32]。而我國的臨終關懷培訓尚處于起步階段，政府正在大力推進臨終關懷護理人才培訓。2017年，廣東省廣州市首次舉辦了“全國安寧療護課程培訓班”。2019年，國家衛健委開展了第二批安寧療護試點工作[33]。段紅英[34]的研究表明，缺乏臨終關懷培訓是影響臨床護士實施臨終關懷的重要因素。劉英[35]對長沙市三級醫院365名急診科護士的調查發現，54.63%的急診科護士沒有接受過臨終關懷培訓。急診醫務人員在工作中接受的培訓大多是心肺復蘇和創傷急救，缺乏完整的臨終關懷知識體系和系統化的臨終關懷培訓課程。由此帶來的知識儲備不足使醫務人員常常感到心有余而力不足，認為自己無法勝任臨終關懷工作[36]。因此，加強對急診科醫務人員的臨終關懷培訓，是推動急診臨終關懷發展的重要手段。

2.2實施條件方面

2.2.1急診場所開展臨終關懷需要設置私密空間 急診科的工作環境常常是混亂和嘈雜的。Beckstrand等[6]的研究表明有限的空間、不良的布局和缺乏隱私是阻礙急診科開展臨終關懷的重要因素。而可見度高和開放式的環境設計導致急診科難以成為開展臨終關懷的理想場所[37]。有研究[38]表明，急診患者在臨終階段常常被暴露在寒冷嘈雜的環境中，喪失了生命的尊嚴。開放而擁擠的空間使患者和家屬被迫分開，造成了分離性焦慮，也中斷了急診科護士與家屬之間的溝通。復蘇室的數量不足使患者在宣告臨床死亡后必須立即轉移，限制了家屬哀悼的時間[39]。Beckstrand[39]建議急診科有必要為臨終患者創建一個臨時的私密空間，使家屬能夠陪伴臨終患者度過生命的最后時光。因此，通過改善急診科的環境設計，可有助于促進臨終患者的舒適體驗，進而幫助臨終患者優逝。

2.2.2急診醫務人員實施臨終關懷需要合理安排時間 急診科護士的工作被形象地比喻為 “傳送帶(conveyor belt)”[40]。他們不僅需要為生命末期的患者提供護理，還必須隨時為其他患者提供緊急干預措施。緊張忙碌的工作環境和搶救生命的優先原則要求他們不得不停下對臨終患者及其家屬的撫慰工作，并且立刻將工作重心轉移到下一個生命垂危的患者身上[41]。多項質性研究[36,42-43]表明，超額的工作量使得護士沒有多余的時間投入到臨終患者身上，臨終關懷工作難以順利開展。急診醫務人員認為臨終患者在生命的最后幾個小時應該獲得持續和舒適地全方位照護[36]。健康照護人員耐心地陪伴和舒心地照護對保護臨終患者的身心健康至關重要。然而，人力資源的不足導致急診醫務人員缺乏足夠時間照護臨終患者[43]。因此，需要考慮在急診科接受臨終關懷服務的患者數量，以確保合適的人員配置，保證醫務人員能有充足的時間為臨終患者提供持續性的臨終關懷服務。

2.2.3急診醫務人員實施臨終關懷需要有效溝通 缺乏有效溝通是急診科開展臨終關懷面臨的最大挑戰[44]，包括醫務人員與患者、家屬、以及多學科團隊成員。與患者家屬相關的溝通問題是急診科臨終關懷實踐中出現頻率最高的問題[43]。相關研究結果表明，在急診科開展臨終關懷面臨的挑戰中排在首位的是家屬常常無法理解生命搶救措施的真正含義[45-46]。面對親人突然的死亡，家屬常常表現出憤怒和質疑的情緒，需要醫務人員花費時間和精力去處理。一項質性研究結果表明[36]，混亂緊張的氛圍造成了醫務人員沒有足夠的時間與患者及其家屬建立信任關系，他們無法進行深入的交流，這影響了患者家屬對臨終關懷的接受程度。此外，急診科醫生更多地以搶救生命為任務導向，易忽視了無效治療給患者帶來的身心痛苦[47]，也不愿意采納其他專業人員提出實施臨終關懷的建議[9]。醫務之間無法達成一致，也造成了臨終關懷工作難以順利實施。因此，加強多學科團隊之間的溝通和促進醫務人員與家屬之間的交流是開展臨終關懷服務的必要條件。

2.3政策制定方面

2.3.1臨終關懷的實施與急診醫務人員工作理念沖突 社會對急診科的期望是立即復蘇和搶救生命。急診醫務人員接收的教育是如何快速分診分流，為有生命危險的患者提供高級生命支持。急救護理強調的是活著而不是死亡[13]。提供生命維持治療是急救護理工作的首要任務。有醫務人員認為死亡在急診科預示著某種“失敗”[41]。Hogan[40]和Beckstrand等[48]學者發現，急診醫務人員很難從提供高級生命支持的緊迫感上立即切換到臨終關懷服務模式上。一項質性研究[36]表明，急診科護士沒有時間與瀕死患者建立聯系，也沒有時間在情緒上為患者的死亡做好準備。此時要求護士為患者提供臨終關懷，無論是在護理安全上還是臨床實踐上，都存在著意識形態上的沖突[13]。因此，急診醫務人員迫切需要轉變“搶救第一”的急救工作理念，要將急救護理和臨終照護放在同等重要的位置上。

2.3.2急診醫務人員缺乏實施臨終關懷的社會支持 臨終關懷是由醫生、護士、心理咨詢師、社會志愿者和牧師等共同參與，為臨終患者及其家屬提供的整體性照護[49]。據研究[44]報道，國外急診科在實施臨終關懷時會借助多學科團隊的力量，團隊成員均以臨終患者及其家屬為中心，從自身專業知識出發，解決臨終患者及其家屬的健康問題及需求。實踐證明，多學科協作模式的臨終關懷服務質量優于僅有急診科醫務人員所實施的服務[43]。

3 急診科開展臨終關懷的對策

3.1完善臨終關懷課程設置，構建急診科專項培訓體系 隨著人文關懷的興起，臨終關懷的發展日益受到重視。社會認識到“善始”和“善終”同等重要，未來急診醫學的目標應該是讓好的死亡與好的復蘇并駕齊驅[50]。醫學院校尤其是護理專業需要普及臨終關懷的相關課程，本科生課程應側重于危重急救領域的臨終關懷內涵和臨終病人的非生理需求；研究生課程應側重于臨終關懷的支持性實踐。急診醫務人員應當清晰地認識到姑息照護(care)與治愈治療(cure)在專項業務內容上的差異，同時需要補充臨終關懷的專項培訓。

3.2發展急診特色臨終關懷模式，建設急診多學科協作團隊 目前大部分的臨終關懷模式多為腫瘤患者開發，不適用于以急性死亡為主的急診科。急診科需要根據其特殊的布局設計和工作特點構建個性化的臨終關懷模式，建立臨終患者的評估、診斷和治療模塊，及時啟動臨終關懷方案[51]?；靵y嘈雜的環境會影響醫務人員實施臨終關懷服務，因此需要對急診科的布局進行改進。由于原則上急診患者留觀時間不得超過72h[52]，因而急診科可設置臨時的家屬哀悼室和停尸間。高負荷的工作任務使醫務人員無法為臨終患者提供一對一的臨終關懷服務，急診科需要借助醫院和社會的力量建立一支多學科協作的臨終關懷團隊。

3.3樹立臨終關懷融入日常工作理念，推動社會政策支持臨終關懷發展 急診科的工作理念是以側重使用技術治療疾病的醫療模式為基礎；而臨終關懷的理念是將臨終患者的侵入性和延長生命的治療降到最低，通過各方努力，最大限度地減少患者的痛苦，幫助其有尊嚴、舒適安寧地走完生命的最后旅程[22]。臨終不是死亡，臨終患者的舒適感仍然重要，急診醫務人員要樹立正確的工作理念，將臨終關懷模式納入急診科的日常工作中，為臨終患者及其家屬提供全方位照護。中國傳統的孝廉文化忌諱死亡，阻礙了臨終關懷的發展。臨終關懷的推廣需要打破死亡禁忌，推進全民死亡教育，樹立正確的死亡認知。同時，也需要政府和社會各界人士對臨終關懷的相關產業、培訓機構給予經濟資助。

4 小結

出生和死亡都是生命的關鍵里程碑，“善始”和“善終”具有同等重要的地位。死亡是急診科不可避免的生命過程，在個人和家庭悲痛之際，為臨終患者及其家屬提供高質量和整體性的臨終關懷是非常必要的。同時，加強醫務人員有關臨終關懷方面的教育和培訓，減輕急診護士的工作強度，提供適宜的工作環境，樹立正確的護理理念，組建多學科協作的臨終關懷團隊是促進急診臨終關懷順利實施的重要基礎。