疫苗猶豫測量工具的系統(tǒng)綜述

官美君 王鑫 彭繼蓉 田黇

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 1.婦科；2.護(hù)理部.四川 成都 610073)

疫苗接種是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的預(yù)防和控制傳染性疾病最有效的手段[1]，但由于各方面因素，人們還是會對疫苗接種產(chǎn)生顧慮，這種顧慮稱之為疫苗猶豫。2012年3月SAGE疫苗猶豫工作組召開會議，根據(jù)現(xiàn)況和已有的研究將疫苗猶豫定義為:在疫苗服務(wù)可及的情況下對接種疫苗產(chǎn)生延遲或拒絕疫苗接種而導(dǎo)致免疫規(guī)劃失敗[2]。根據(jù)疫苗猶豫的概念可知，疫苗猶豫是一個(gè)復(fù)雜的過程，其原因和表現(xiàn)形式有很大差別，會隨著疫苗種類、環(huán)境、地點(diǎn)等的變化而有不同的反應(yīng)[3]。世衛(wèi)組織認(rèn)為疫苗猶豫是完全接受至完全拒絕疫苗的一種態(tài)度區(qū)間[4]；也有學(xué)者稱疫苗猶豫是一種心理狀態(tài)和信念[2]。但還有研究表明，疫苗猶豫與接種行為不一定有直接關(guān)系，即使按時(shí)接種推薦疫苗的人也可能仍會對疫苗產(chǎn)生疑問[5]。因此，對疫苗接種的態(tài)度/意愿/信念等也可間接反映疫苗猶豫情況。

疫苗猶豫使得疫苗接種率下降，引發(fā)個(gè)體及群體免疫力缺失，導(dǎo)致傳染病反彈與暴發(fā)[6]，并于2019年被WHO列為十大健康威脅之一[7]，而疫苗使用過程中出現(xiàn)的一些重大公共衛(wèi)生事件往往使疫苗猶豫現(xiàn)象和接種形勢變得更加嚴(yán)峻。因此，很有必要對疫苗猶豫人群進(jìn)行早期評估識別以提供干預(yù)策略，從而降低疫苗猶豫的發(fā)生。正確的評估又需要基于合適的測量工具來進(jìn)行，為了提供全面概述疫苗猶豫的工具，在對疫苗猶豫概念內(nèi)涵深入理解的基礎(chǔ)上，筆者系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外文獻(xiàn)，不僅納入了疫苗猶豫的直接測評工具，同時(shí)還納入了通過測量接種態(tài)度/意愿/信念等從而間接測量疫苗猶豫的工具進(jìn)行對比分析，并采用基于共識的健康測量工具選擇標(biāo)準(zhǔn)(ConsensusBased Standards for the Selection of Health Measurement Instruments， COSMIN)[8]對其進(jìn)行心理測量學(xué)的評價(jià)，以篩選出高質(zhì)量的疫苗猶豫工具，為動態(tài)準(zhǔn)確地評估疫苗接種者或監(jiān)護(hù)人的疫苗猶豫現(xiàn)狀提供依據(jù)；為改善疫苗猶豫，提升接種信心，提高接種率，保護(hù)公眾健康奠定基礎(chǔ)。

1 方法

1.1文獻(xiàn)檢索 本研究系統(tǒng)回顧了國內(nèi)外關(guān)于疫苗猶豫的測量工具，檢索時(shí)限為建庫以來—2021年1月18日；檢索的外文數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Cochrane Library、Embase、Cinahl；中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方、維普、CBM數(shù)據(jù)庫；檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,英文檢索詞包括：“Vaccines”“hesitant”“resistant”“attitudes”“confidence”“belief”“intention”“willingness”“measurement”“instrument” “tool”“questionnaire”“Inventory”“Scale”“List”等；中文檢索詞包括：“疫苗猶豫”“疫苗態(tài)度”“接種信心”“接種信念”“接種意愿”“工具”“量表”等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed檢索策略框

1.2制定入選標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象為任何有資格接種疫苗或負(fù)責(zé)為他人作出疫苗接種決定的人(包括青少年、孕婦、老年人等接種群體或醫(yī)務(wù)保健工作者、父母/照護(hù)者等)。(2)該量表適用于測量研究對象的疫苗猶豫情況。(3)工具可用于量性研究中。(4)具體描述了量表的研制與性能驗(yàn)證過程，至少包含一項(xiàng)信度或效度檢驗(yàn)。(5)中文或英文文獻(xiàn)。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的測量工具全部納入，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)12 075篇，檢索流程詳見圖2。去重后獲得7 484篇，閱讀標(biāo)題摘要初篩后獲得44篇，閱讀全文后復(fù)篩出符合條件的文獻(xiàn)為27篇，其中中文3篇，英文24篇，最終確立了24個(gè)相關(guān)工具。由于以上所納研究存在異質(zhì)性，各量表的內(nèi)容設(shè)計(jì)、維度、心理測驗(yàn)效度等方面均不相同，因此未能進(jìn)行Meta分析。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程

采用2018版COSMIN評價(jià)手冊進(jìn)行問卷質(zhì)量評價(jià)：首先采用COSMIN偏倚危險(xiǎn)清單[9]對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的工具進(jìn)行方法學(xué)評價(jià)，評價(jià)結(jié)果用“很好、良好、模糊、不適用”表示；然后根據(jù)最新測量特征優(yōu)劣評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]對工具測量特征進(jìn)行評價(jià)，合成評價(jià)結(jié)果，結(jié)果用“+(充分)、-(不充分)、？(不確定)”表示；參考GRADE方法[10]由2名評價(jià)者分別根據(jù)方法學(xué)和測量特征對工具進(jìn)行證據(jù)評價(jià)，合成證據(jù)結(jié)果，同樣用“+”“-”“？”表示，有異議時(shí)請第3名評價(jià)者進(jìn)行討論。最后對工具的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級，給出推薦意見，分級結(jié)果用“高、中、低”表示。

2 結(jié)果

2.1現(xiàn)有疫苗猶豫測量工具的編制過程 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的疫苗猶豫測量工具目前有24個(gè)。(1)按語言類型分類:中文工具3個(gè)，英文工具21。(2)按測量人群分類：針對父母/照護(hù)者的工具13個(gè)，針對衛(wèi)生保健工作者的工具4個(gè)，針對疫苗接種人群的工具7個(gè)(一般公眾3個(gè)、老年人群2個(gè)、成年婦女1個(gè)、弱勢群體1個(gè))。(3)按疫苗類型分類，針對某一特定病原體的疫苗14個(gè)(腸道病毒71型(EV71)滅活疫苗1個(gè)、人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗8個(gè)、乙肝疫苗1個(gè)、肺炎疫苗1個(gè)、艾滋病病毒(HIV)疫苗1個(gè)、麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗(MMR)1個(gè)、6種特殊疫苗1個(gè))，針對非特定病原體的疫苗10個(gè)。(4)按測量重點(diǎn)分類，直接測量疫苗猶豫的工具有4個(gè)，通過對疫苗的接種態(tài)度/信念/意愿/等的測量而間接或逆向反映疫苗猶豫的工具有20個(gè)(態(tài)度工具17個(gè)、信念工具5個(gè)、意愿工具3個(gè)、信心及心理授權(quán)工具各1個(gè)，其中部分工具測量重點(diǎn)有重疊)。

2.1.1直接測量疫苗猶豫工具 包括(1)兒童父母對腸道病毒71型(EV71)滅活疫苗猶豫調(diào)查問卷[5，11]。(2)疫苗猶豫量表(the Vaccine Hesitancy Scale，VHS)[12-13]。(3)流感疫苗接種動機(jī)&宣傳動機(jī)短量表(Motors of influenza Vaccination acceptance &Motors of engagement with vaccination Advocacy，MoVac-flu &MovAd)[14]。(4)父母對兒童疫苗態(tài)度調(diào)查表(the Parent Attitudes about Childhood Vaccines，PACV)[15-19]。直接測量疫苗猶豫的測量工具比較，見圖3。

圖3 直接測量疫苗猶豫的測量工具比較二維碼

2.1.2間接或逆向測量疫苗猶豫的工具 根據(jù)量表在其他人群、城市、地區(qū)或國家的被引用情況或性能驗(yàn)證情況分為已被推廣的量表和未被推廣的量表。

2.1.2.1已被推廣的量表 包括(1)態(tài)度工具：疫苗接種態(tài)度檢查量表(the Vaccination Attitudes Examination，VAX)[20-21]。(2)信心工具：疫苗信心量表(the Vaccination Confidence Scale，VCS)[22-23]。(3)態(tài)度/信念/意愿工具：HPV疫苗接種知識、信念及意向量表(2012年)[24-25]。(4)態(tài)度/信念/意愿工具：卡羅萊納州HPV免疫態(tài)度和信念量表(Carolina HPV Immunization Attitudes and Beliefs Scale，CHIAS)[26-29]。間接測量疫苗猶豫的測量工具比較Ⅰ(推廣量表)，見圖4。

圖4 間接測量疫苗猶豫的測量工具比較Ⅰ(推廣量表)二維碼

圖5 間接測量疫苗猶豫的測量工具比較Ⅱ(未推廣量表)二維碼

2.2疫苗猶豫測量工具的比較，見表1-3

2.2.2疫苗猶豫測量工具的信效度檢驗(yàn)方法各不相同 各量表的信效度檢驗(yàn)方法不盡相同。信度檢驗(yàn)方面：除疫苗接種態(tài)度檢查量表VAX只進(jìn)行了重測信度外，幾乎所有的量表都使用了克朗巴赫系數(shù)來檢驗(yàn)量表的內(nèi)部一致性，僅少數(shù)量表還使用了分半信度與重測信度來進(jìn)行信度檢驗(yàn)。效度檢驗(yàn)方面：所有量表都進(jìn)行了結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，多采用探索性因子分析法；內(nèi)容效度多通過專家咨詢；標(biāo)準(zhǔn)效度驗(yàn)證多通過相關(guān)分析；還有少部分量表進(jìn)行了聚合效度、區(qū)別效度以及表面效度檢驗(yàn)。各量表顯示出的整體性能較良好，但尚需在更大的人群中進(jìn)行信效度的檢驗(yàn)。

2.3疫苗猶豫測量工具的評價(jià) 因納入的所有量表中并沒有包含全部的測量特征，但幾乎所有的量表都包含了信效度檢驗(yàn)，為保持同質(zhì)比較，僅對結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性采用COSMIN[11]進(jìn)行評價(jià)，見圖6。

圖6 納入量表的方法學(xué)、測量特征質(zhì)量及證據(jù)等級二維碼

3 討論

3.1根據(jù)特定情況選擇合適量表 關(guān)于間接或逆向評估疫苗猶豫的工具很多，但直接反映和測量疫苗猶豫的工具卻較少，且發(fā)展度不一致，總體推廣度不足，24個(gè)量表中僅有6個(gè)得到一定程度的推廣(流感疫苗接種動機(jī)&宣傳動機(jī)短量表MoVac-flu &MovAd、父母對兒童疫苗態(tài)度調(diào)查表PACV、疫苗接種態(tài)度檢查量表VAX、疫苗信心量表VCS、卡羅萊納州HPV免疫態(tài)度和信念量表CHIAS、疫苗態(tài)度量表VAS)，還有大部分量表仍在起步階段，信效度還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。每個(gè)量表有各自的測量重點(diǎn)、優(yōu)缺點(diǎn)及測量時(shí)間，應(yīng)根據(jù)特定情況選擇合適量表。

3.3根據(jù)COSMIN評估結(jié)果的推薦意見 COSMIN是通過對全球158 名專家進(jìn)行咨詢而達(dá)成共識的健康相關(guān)測量工具遴選指南,指導(dǎo)評價(jià)者通過評價(jià)工具的方法學(xué)及測量特征質(zhì)量對量表進(jìn)行評價(jià),整合證據(jù)篩選出符合研究目的的高質(zhì)量量表[47]。通過COSMIN評價(jià)原則，最終發(fā)現(xiàn)在測量結(jié)構(gòu)效度方面高、中、低質(zhì)量的工具各8個(gè)，在測量內(nèi)部一致性方面高質(zhì)量工具12個(gè)、中質(zhì)量工具9個(gè)、低質(zhì)量工具3個(gè)。其中結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性均為高質(zhì)量的工具有5個(gè)，分別為：EV71疫苗猶豫問卷、疫苗接種和知識問卷THinK、疫苗接種態(tài)度量表ATVS、父母HPV調(diào)查量表PHPVS、HPV疫苗接種態(tài)度和信念量表HABS。由此可見，一些廣泛被引用的工具并不一定有很好的質(zhì)量，同理，一些比較高證據(jù)質(zhì)量的工具目前還沒有得到應(yīng)用，因此研究者們需在適合自己量表的前提下進(jìn)一步選擇、驗(yàn)證高質(zhì)量的工具。值得注意的事，本文僅對結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性進(jìn)行了方法學(xué)和測量特性的評價(jià)，未來需進(jìn)一步全面評價(jià)內(nèi)容效度、跨文化語言、穩(wěn)定性、測量誤差等其它測量屬性的評價(jià)，以提高證據(jù)的質(zhì)量。

3.4開發(fā)疫苗猶豫新工具建議 現(xiàn)有量表中只有EV71疫苗猶豫問卷 、肺炎疫苗接種行為認(rèn)知和態(tài)度量表、HPV感染認(rèn)知態(tài)度行為量表由中國學(xué)者研制，其中直接用于測量疫苗猶豫的問卷僅有1個(gè)(EV71疫苗猶豫問卷)，且無專門針對衛(wèi)生保健人員的猶豫評估量表。存在的共同問題都是代表性、普適性不高，推廣度有限，原因可能是我國研究者為確保量表的良好性能，在評估疫苗猶豫或接種態(tài)度時(shí)多采用國外經(jīng)典量表，但由于國情、文化、語言、信仰、隱私等方面的差異，運(yùn)用國外量表在中國背景下的患者進(jìn)行評估時(shí)可能會存在不合適的情況。因此，未來亟需發(fā)展適合我國背景下不同類別人群的高質(zhì)量、高敏感度、可靠可信的疫苗猶豫測評工具，且調(diào)查工具需要盡可能涵蓋使用范圍內(nèi)人群發(fā)生疫苗猶豫的因素，最少應(yīng)該涵蓋最常見的因素，同時(shí)需要研究者們廣泛應(yīng)用新發(fā)展的本土化量表，以進(jìn)一步驗(yàn)證工具性能。

4 小結(jié)

疫苗猶豫的評估過程是重要且復(fù)雜的，因疫苗猶豫的原因和表現(xiàn)形式差異較大，理解和范圍界定也未統(tǒng)一，加之處于動態(tài)變化的過程之中，因此需綜合疫苗本身、環(huán)境、接種者的心理社會等多方面因素來評估疫苗猶豫問題。目前尚缺乏被廣泛應(yīng)用和接受的高質(zhì)量、高敏感性的普適性疫苗猶豫量表，尤其缺乏應(yīng)用于我國預(yù)防接種實(shí)情的疫苗猶豫測評工具。現(xiàn)有工具雖在一定程度上滿足了臨床研究的需要，但仍需研究者們在更大范圍和不同人群中開發(fā)更多良好測量性能的特異性工具，以期通過運(yùn)用合適的工具對疫苗猶豫人群做出準(zhǔn)確評估、識別與關(guān)注，從而進(jìn)一步探討引起疫苗猶豫的各種影響、驅(qū)動因素，最終提出相應(yīng)的早期干預(yù)與應(yīng)對措施，以降低疫苗猶豫的發(fā)生。