卒中后吞咽障礙的康復(fù)干預(yù)研究進展

方躍艷 任海燕

(中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

吞咽障礙是指由于吞咽過程中的功能障礙或感覺減退而引起的吞咽困難，難以從口腔將食物或液體吞入胃的體征，根據(jù)發(fā)生階段可分為：口咽期吞咽困難和食管期吞咽困難。文獻報道約20%～45%的卒中患者存在吞咽困難，以口咽吞咽困難為多見，亦稱為卒中后吞咽障礙(post-stroke dysphagia)[1-3]。在卒中發(fā)病急性期，吞咽障礙會導致患者短期內(nèi)發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎，甚至延長住院時間、增加患者死亡率[3-6]。研究表明吞咽困難是急性卒中后不良預(yù)后的獨立標志[4]，其產(chǎn)生的影響可持續(xù)至發(fā)病后多年。故卒中后患者進行持續(xù)性吞咽管理與康復(fù)訓練尤為重要。目前，臨床上對卒中后吞咽障礙患者的管理更多集中于對吞咽障礙的評估、風險識別及篩查流程的優(yōu)化，而康復(fù)干預(yù)的實踐涉及較少且方法單一[2-3]。因此，筆者梳理近5年國內(nèi)外相關(guān)文獻，對卒中后吞咽障礙的最新康復(fù)手段及護理措施進行歸納總結(jié)，以期為臨床護理實踐提供支持。

1 補償性管理措施

針對卒中患者吞咽障礙相關(guān)的補償性措施，主要包括改變食物性狀、改變個體的體位和姿勢、借助輔助性手法等方法，可促進患者進行安全吞咽，在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，不足是其效果短暫。

1.1飲食的調(diào)整 基于飲食性狀的改良是卒中患者發(fā)生吞咽障礙的主要管理技術(shù)[7-8]。通過添加增稠劑來改變食物或液體黏度，以降低滲透到氣道的風險，是目前公認的一種行之有效的吞咽障礙管理策略。我國學者常紅等[9]采用增稠劑改變食物的稠度，有效地減少了卒中后吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生。波蘭學者Aleksandra Pelczarska等[10]通過數(shù)據(jù)建模對食物改良的做法進行經(jīng)濟學分析，發(fā)現(xiàn)以黃原膠為基礎(chǔ)的食物稠度調(diào)整方法具有較高的成本效益，值得推廣。盡管如此，液體增稠的做法在學術(shù)界仍有爭議，許多研究者并不認為食物或液體的改變，特別是使用增稠劑是吞咽困難管理的首選方法[11]。從臨床的角度來看，增稠劑使用的有效性會受到患者主觀感受的影響，例如部分患者因不喜歡增稠的液體和存在增稠劑的食物，液體攝入量反而減少；伴有嚴重神經(jīng)功能障礙的患者，增加食物粘度時可能會導致吞咽時間的延長[11]。因此，增稠劑被應(yīng)用于卒中后吞咽障礙的干預(yù)時，應(yīng)考慮患者吞咽困難的表型、吞咽生理的特異性損傷和增稠劑增厚程度。

1.2體位性技術(shù) 側(cè)臥位進食通常被用作解決吞咽困難的一種補償技術(shù)。目前臨床上的常規(guī)做法是協(xié)助患者取軀干30°側(cè)臥位，頭頸部前屈，偏癱側(cè)肩部以軟枕墊起，預(yù)防誤咽[8]。國外有研究者對采取臥位的角度進行探究，通過對98例受試者的205份病歷內(nèi)容進行回顧性分析，比較45°側(cè)臥位與60°側(cè)臥位以及90°坐立位患者的吞咽情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于有吞咽困難的卒中患者，角度相對較低的側(cè)臥位可能有助于降低滲透和誤吸的風險以及減少咽區(qū)(側(cè)溝和梨狀窩)食物殘留量[12]。改變臥位等體位性技術(shù)不易導致患者疲勞，更便于在床邊試驗。

1.3吞咽姿勢的調(diào)整及輔助手法 卒中患者吞咽功能障礙的發(fā)生與發(fā)病后不正確的姿勢改變有關(guān)，如：頸部過度收縮、胸骨過度后凸或頭部前傾[13]，均可引起吞咽動力學的改變，導致患者出現(xiàn)持續(xù)吞咽功能障礙。對患者進行頸椎和胸椎關(guān)節(jié)活動度進行手法矯正，增加關(guān)節(jié)的活動范圍，被證實是一種理想的干預(yù)方法[14-15]。其通過增加卒中患者頸椎曲線角度和前外側(cè)頸部屈曲力量，促進頸部肌肉收縮，從而改善吞咽功能[13]。同時，在患者進食時，可指導其進行空吞咽、交互吞咽、側(cè)方吞咽及點頭樣吞咽等動作。或結(jié)合門德爾松法、聲門上吞咽等常見吞咽輔助手法，改變舌骨移位程度和刺激吞咽反射的發(fā)生，促進成功關(guān)閉氣道和打開食道入口，以保障吞咽安全。Park Sungwon等[16]還發(fā)現(xiàn)下頜推動運動可以加強舌骨上肌，且只通過誘導舌骨的運動而不使頸部屈曲。鑒于吞咽過程中舌骨上肌和舌骨下肌選擇性收縮，在采取輔助手法時利用壓力傳感器產(chǎn)生的肌電信號進行視覺反饋可作為常規(guī)吞咽訓練的有效補充[17]。

2 治療性康復(fù)措施

治療性措施是以神經(jīng)可塑性原理為基礎(chǔ)的吞咽康復(fù)策略，包括：吞咽肌肉強化、運動范圍訓練、神經(jīng)肌肉刺激等。通常比補償性方法需要花費更多的時間，但往往更有利于吞咽功能的長期改善。

2.1舌骨上肌的肌肉訓練 舌骨上肌肌群在咽部階段的安全吞咽中起主要作用。舌骨上肌的收縮拉動可直接激發(fā)正常的吞咽機制，如氣道保護和食管上括約肌開放[17-18]。卒中致骨骼肌萎縮和無力，會減少舌骨上肌活動，導致吞咽困難的癥狀，如咽部殘留和吸入[18]。強化卒中患者舌骨上肌的訓練方法，如頭部提升運動、下巴縮進抗阻力訓練，對安全吞咽具有重要的臨床意義。

2.1.1頭部提升運動訓練 頭部提升運動(head lift exercise,HLE)是一種增強頦下舌骨上肌的治療方法，通常也被稱為搖床運動[19]，主要通過重復(fù)或保持仰臥的姿勢，將頭部從地面抬起來刺激舌骨上肌肉，使肌肉在咽部階段收縮、促使舌骨向前和向上拉動，進而產(chǎn)生保護氣道和打開上食管括約肌的直接和間接作用。該練習采用仰臥位進行，但體力消耗過大，對于老年體弱的卒中患者可能難以進行，適用人群受限。

2.1.2下巴縮進抗阻力訓練 下巴縮進抗阻力訓練(chin tuck against resistance exercise，CTAR)，是一種改善卒中后吞咽困難患者吞咽功能的新方法，補充了HLE的局限性[17,20]。CTAR訓練是通過借助外在器具向骨骼肌重復(fù)提供壓力負荷來增強和激活骨骼肌肉的運動方式，可引起肌肉體積增加和肌肉力量增強等生理變化。CTAR沒有相對的空間限制，坐位時也可進行練習，顯著減少體力消耗，降低肌肉疲勞的風險。然而，由于這項練習涉及到用手握住和固定設(shè)備，身體虛弱或上肢肌力受損的患者可能難于執(zhí)行。

2.2舌群的阻力訓練 用力吞咽(effortful swallow，ES)是進行口腔肌肉訓練中一項被廣泛推薦的運動，在該運動中，患者被要求在吞咽時用舌頭使勁按壓上顎，用吞咽肌肉用力擠壓口腔內(nèi)的唾液、液體及食物[21]。通過特定的任務(wù)性訓練，增加舌后基底運動，從而更有效地將口腔內(nèi)的食物通過咽部，減少吞咽后殘渣，減少誤吸的發(fā)生率。此外，有研究[22]顯示舌伸展運動有利于改善卒中后吞咽障礙患者的舌運動和口腔運動功能，同時在慢性輻射相關(guān)吞咽障礙患者中也有效[23]。

2.3呼吸肌的肌群訓練 呼吸肌訓練對卒中患者的構(gòu)音障礙和(或)吞咽困難的康復(fù)訓練往往具有協(xié)同作用[24]。呼吸肌訓練包括吸氣肌訓練(inspiratory muscle training，IMT)和呼氣肌訓練(expiratory muscle training，EMT)。Guillen-Sola等報道顯示，進行3周的呼吸肌肌肉訓練可以改善吸氣和吐氣肌肉力量，同時改善了吞咽功能[25]。Liaw Mei-Yun等[26]開展的一項長達2年的前瞻性隨機對照試驗中，患者使用手持呼吸肌閾值訓練器進行訓練，訓練壓力從個人最大吸氣壓力的30%～60%、最大呼氣壓力閾值負荷的15%～75%開始，每天1～2次，每周5 d，結(jié)果顯示為期6周的訓練使卒中吞咽困難及構(gòu)音障礙均得到顯著改善。呼吸肌訓練能促進頦下肌肉收縮，提升頦部復(fù)合體的水平，將舌骨向前上拉，吞咽時會厭軟骨向咽部倒置，從而改善經(jīng)口攝食功能，效果肯定。

2.4神經(jīng)肌肉刺激

2.4.1中樞神經(jīng)刺激 卒中后吞咽功能障礙與皮層及皮層下結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)，包括但不限于腦干吞咽中樞的下運動神經(jīng)元，而大腦皮層重組可以受到非侵入性腦刺激(noninvasive brain stimulation,NIBS)的有意調(diào)節(jié)，從而使得吞咽功能恢復(fù)。目前相關(guān)的實踐措施包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)和配對關(guān)聯(lián)刺激(paired associative stimulation，PAS)，這些實踐已引起越來越多的關(guān)注，并被實驗性地應(yīng)用于卒中后吞咽障礙的治療[27-28]。例如，Zhang Chengliang等[28]研究發(fā)現(xiàn),雙側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激能夠有效促進吞咽功能的恢復(fù)。

2.4.2外周神經(jīng)肌肉電刺激 外周神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)通過抬高咽喉區(qū)域舌骨位置的改變，增加舌肌收縮所產(chǎn)生的舌壓，從而促進吞咽過程的順利完成。Oh Dong-Hwan等[29]通過實驗確定神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)治療卒中后吞咽困難的最佳電極位置，比較電極放置在舌骨上肌和舌骨下肌的實驗效果，研究表明兩種電極放置在改善吞咽功能和口服飲食攝入方面具有相似的效果。然而，Huh JW等[30]試驗發(fā)現(xiàn)將兩對電極水平貼在舌骨上肌和舌骨下肌并配合用力吞咽訓練，能有效改善吞咽功能，優(yōu)于其他電極粘貼方式。外周神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)技術(shù)在吞咽功能康復(fù)方面的有效性已得到證實，但對于電極的最佳位置以及刺激的適當頻率和強度，目前尚未達成共識。此外，患者依從性不高，考慮可能與高強度電刺激帶來疼痛和不適等有關(guān)，其實際使用并不普遍。

2.5針灸 針灸治療急性卒中后吞咽障礙是目前國內(nèi)廣泛采用的一種臨床方法。多個已發(fā)表的臨床隨機對照試驗[30-33]，證實針灸在改善吞咽功能、緩解吞咽困難癥狀、降低吞咽困難發(fā)生率方面成效顯著。針灸對于卒中后吞咽障礙的治療是安全的，研究報道中關(guān)于針灸治療的不良事件有局部疼痛、瘀斑和血腫，很少引起嚴重的副作用[32]。另有部分證據(jù)[33]表明，針灸可以改善吞咽困難患者的腦血流量和血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)生長因子水平。但目前缺乏證據(jù)證明針灸作用的生物學基礎(chǔ)合理，不能被廣泛認同。

2.6生物反饋技術(shù) 近年來生物反饋技術(shù)被納入吞咽行為康復(fù)治療方案[34-35]，包括對選定的身體功能進行測量，然后直接或通過反饋信號顯示出來，患者可以通過改變他們的動作或行為來練習控制信號。這使得生理過程中的微小變化能夠被注意并得到加強，從而使行為得以修正。目前研究以吞咽行為康復(fù)措施與表面肌電圖生物反饋相結(jié)合的訓練方式居多[16]。在吞咽障礙行為康復(fù)中加入生物反饋，為患者顯示神經(jīng)肌肉活動的視覺或聽覺表征提供直接的過程信息，對提升患者的訓練依從性、積極性具有重要意義。生物反饋技術(shù)作為一種積極的輔助治療手段，在卒中患者吞咽康復(fù)中的具有臨床應(yīng)用前景。

3 小結(jié)

卒中患者吞咽障礙發(fā)生率高，亟需管理干預(yù)，但護理人員能提供的吞咽康復(fù)干預(yù)方法目前仍有限。吞咽康復(fù)管理的有效實施需要醫(yī)護人員和康復(fù)治療師的共同努力，建議重在采用補償性策略，并針對性地采用治療性康復(fù)策略，以解決卒中對吞咽功能的潛在損害。值得注意的是，在確定補償和康復(fù)策略的最佳方案時，應(yīng)兼顧患者、家庭和環(huán)境因素，如患者是否存在身體虛弱、理解障礙等。此外，目前的文獻證據(jù)表明卒中患者吞咽康復(fù)管理中，采用多項技術(shù)的聯(lián)合使用比單獨使用更有益處[12-13,20,26,29-30]。總體而言，卒中后吞咽障礙的康復(fù)管理是一個在不斷發(fā)展中的領(lǐng)域，衛(wèi)生專業(yè)人員在認識到卒中患者吞咽康復(fù)重要性的同時，應(yīng)積極運用現(xiàn)有證據(jù)來開展諸多吞咽康復(fù)的嘗試，以發(fā)展最佳的康復(fù)實踐策略。