基于計劃行為理論無痛分娩意向自評量表的編制及信效度檢驗

程雪 許翠萍 王君芝 褚梁梁 喬建紅

(1.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000;2.山東大學附屬千佛山醫(yī)院,山東 濟南 250000)

我國分娩鎮(zhèn)痛率不足10%，與歐美發(fā)達國家85%以上的分娩鎮(zhèn)痛率存在較大差距[1]，在非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)中，產(chǎn)婦不能忍受疼痛這一原因占第1位。分娩鎮(zhèn)痛分為藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛[2]，相對于非藥物鎮(zhèn)痛方式[3]由于助產(chǎn)人力不足、績效考核不明[4]等因素導致的開展不足、數(shù)據(jù)缺乏及鎮(zhèn)痛作用的不確定性，通常認為[5]藥物性鎮(zhèn)痛法中的椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛是使用最廣泛、鎮(zhèn)痛效果最可靠的,鎮(zhèn)痛有效率為 95% 以上。本研究針對硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛展開，并將其狹義的等同為臨床常說的“無痛分娩”。國內(nèi)外研究中，僅有關(guān)于無痛分娩選擇單一影響因素的問卷調(diào)查[6-10]，建立全面、科學的意向評價工具是提高無痛分娩率首要解決的重點。計劃行為理論[11]被用來預測和解釋如何建立行為意圖并促進行為的完成，較為全面的解釋了影響個體行為的相關(guān)因素，被應(yīng)用于多個行為領(lǐng)域[11-16]，為個體完成促進健康行為的研究提供了理論框架。

1 資料與方法

1.1編制量表初稿

1.1.1確定量表條目 以計劃行為理論為框架，參考《2019ACOG實踐簡報：產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉》，課題組成員(包括1名護理管理者，1名教學科研人員，2名護理研究生)檢索維普、中國知網(wǎng)、萬方、Medline,Pubmed等中英文數(shù)據(jù)庫，分析相關(guān)文獻并結(jié)合小組討論，初步形成基于計劃行為理論無痛分娩意向自評量表條目池。

1.1.2設(shè)計專家函詢問卷 在大量文獻回顧和理論框架基礎(chǔ)上確立包含基本知識、行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制及行為意向一級指標5個、38個二級指標的基于計劃行為理論無痛分娩意向自評量表初稿，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計第1輪函詢專家問卷。問卷包括3個部分內(nèi)容，(1)調(diào)查說明書：主要包括課題研究背景、目的、相關(guān)概念及填表說明。(2)量表指標咨詢表：包括指標重要性評價、修改意見，以及各級指標建議增加的內(nèi)容欄。對一級、二級指標采用 Likert 5 級評分法賦值非常重要、很重要、一般重要、不重要與非常不重要5個指標分別為5分、4分、3分、2分及1分。(3)專家個人基本情況：專家基本信息包括姓名、年齡、最終學歷、職稱、職務(wù)、工作年限、工作單位、工作領(lǐng)域等，同時包括專家熟悉程度評價表，專家判斷依據(jù)自評表。

1.1.3遴選函詢專家 根據(jù)德爾菲法專家選擇的要求，有目的性的選擇專家。專家納入標準為：(1)具備產(chǎn)科、麻醉科工作經(jīng)驗或產(chǎn)科教學經(jīng)驗，工作時間≥5年，具有代表性。(2)中級以上職稱。(3)在無痛分娩管理、教育或臨床領(lǐng)域具有一定的研究成果，能給予全面的評估、指導及建議，具有權(quán)威性。(4)自愿參加本次研究。共納入5個省、直轄市涉及7個單位的24名專家。

1.1.4進行專家函詢 共進行3輪專家函詢。第1輪發(fā)放24份專家函詢表，回收23份，回收率為95.83%；第2輪發(fā)放23份專家函詢表，回收22份，回收率為95.65%；第3輪發(fā)放22份專家函詢表，回收22份，回收率為100%，表明專家積極程度較高。經(jīng)統(tǒng)計分析，函詢專家組成員的熟悉系數(shù)為0.902，判斷系數(shù)為0.807。專家權(quán)威系數(shù)>0.7為可接受信度，函詢過程中，專家組成員個人權(quán)威系數(shù)范圍分別為0.625～0.975，群體權(quán)威系數(shù)為0.855。3次函詢過程中，各條目的變異系數(shù)范圍為0.092～0.348、0.080～0.302、0.042～0.163。3輪函詢結(jié)束后，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。最終形成包括基本知識、行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向5個維度，共33個條目的量表。

1.2量表信效度檢驗

1.2.1研究對象 采用便利抽樣法選取山東省濟南市某三級甲等醫(yī)院250名孕婦作為研究對象。納入標準：(1)單胎妊娠。(2)懷孕至臨產(chǎn)前。(3)能獨立理解并自愿配合調(diào)查。(4)知情同意。排除標準：(1)精神病史。(2)經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估不能經(jīng)陰分娩者。(3)拒絕經(jīng)陰分娩者。(4)顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等椎管內(nèi)麻醉禁忌者。

1.2.2調(diào)查工具 采用基于計劃行為理論無痛分娩意向自評量表，包括：5個維度，共33個條目，其中包括基本知識7個條目，行為態(tài)度9個條目，主觀規(guī)范5個條目，知覺行為控制9個條目，行為意向3個條目。根據(jù)Likert 5 級評分法，要求孕婦根據(jù)自身情況進行評價，根據(jù)符合程度從“完全不符合”到“完全符合”分別賦值1-5分，總分為33-165分，分數(shù)越高，說明孕婦對無痛分娩選擇意向越高。

1.2.3資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的課題組成員發(fā)放問卷，問卷發(fā)放前采用統(tǒng)一指導語向受試對象解釋調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，獲得知情同意后發(fā)放紙質(zhì)版或電子版問卷。問卷均采用不記名方式填寫，當場發(fā)放填寫，當場收回。填寫過程中若受試對象存在疑問，由小組成員根據(jù)指導語向其解答。共發(fā)放問卷270份，有效問卷250份，有效回收率為92.59%。

1.3統(tǒng)計學方法 采用 Excel 2007、SPSS 23.0和Amos 24.0 進行數(shù)據(jù)錄入和分析。根據(jù)預調(diào)查結(jié)果進行項目分析篩選條目(條目分布考察法、臨界比率法、條目-總分相關(guān)性、離散趨勢法、Cronbach′s α系數(shù))，并對量表進行信度(Cronbach′s α系數(shù)、折半信度)和效度(結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度)的評價。檢驗水準α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1項目分析結(jié)果

2.1.1條目分布考察法 條目分布考察法是從條目中各種答案的集中趨勢方面考慮，刪除患者回答的呈明顯偏態(tài)分布的條目，一般情況是，如果某一條目的患者選擇率>80%，則表示該條目的答案呈明顯偏態(tài)分布，考慮刪除該條目。本研究每一條目均未出現(xiàn)選擇率>80%的情況。

2.1.2臨界比率法 主要用于考察條目的區(qū)分度[17]。將被試按量表總分得分高低有序排列，高分組由得分最高的27%人群組成，低分組由得分最低的27%人群組成，用獨立樣本t檢驗求高、低分組在每個條目的平均數(shù)差異的顯著性，未達顯著水平的條目考慮刪除。本方法各條目均達到顯著水平。臨界比率法項目分析結(jié)果，見表1。

表1 臨界比率法項目分析結(jié)果

2.1.3相關(guān)系數(shù)法 具體方法[17]為計算每個條目得分與總量表得分的相關(guān)系數(shù)值。每個單條目與總分的相關(guān)性系數(shù)越高，表示條目與總量表的同質(zhì)性越好。若條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)值r<0.4或P>0.05，說明單個條目與總量表的同質(zhì)性不好，則考慮刪除。根據(jù)上述要求，考慮刪除條目2、條目5、條目6，相關(guān)系數(shù)法項目分析結(jié)果，見表2。

表2 相關(guān)系數(shù)法項目分析結(jié)果

2.1.4離散趨勢法 條目的離散趨勢小，用于評價時區(qū)別能力就差，因此只納入離散趨勢大的條目[19]。通常采用標準差和變異系數(shù)來代表離散程度，標準差(S)<0.75或變異系數(shù)(CV)<0.15時考慮刪除該條目，離散趨勢法 見表3。

表3 離散趨勢法項目分析結(jié)果

2.1.5Cronbach′s α系數(shù) 考慮刪除對問卷內(nèi)部一致性沒有貢獻或有降低作用的條目[19]，即刪除此條目后整體 Cronbach′s α 系數(shù)不變或比原來高。本研究整體Cronbach′s α 系數(shù)為：0.953。考慮刪除條目2、條目5、條目6，Cronbach′s α系數(shù)法項目分析結(jié)果，見表4。

表4 Cronbach′s α系數(shù)法項目分析結(jié)果

2.1.6條目篩選結(jié)果 選擇以上5種項目分析方法進行條目篩選，根據(jù)結(jié)果進行綜合考慮，將滿足兩種刪除標準的條目剔除，其余條目保留，因此最終刪除的條目為條目2：“由主管醫(yī)生向我進行分娩鎮(zhèn)痛操作”，條目5：“分娩鎮(zhèn)痛后要平臥”，條目6：“分娩鎮(zhèn)痛可以持續(xù)自控鎮(zhèn)痛”。

2.2信度分析

2.2.1Cronbach′s α系數(shù) 該量表的總體Cronbach′s α系數(shù)是0.971，基本知識、行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制與行為意識各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.762、0.925、0.906、0.948和0.945。

2.2.2折半信度 將該量表題目拆分為前后兩部分，評價兩組分數(shù)的相關(guān)性，測得該問卷的折半信度為0.931。

2.3效度分析 通過結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度進行分析，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析及驗證性因子分析，在250份預調(diào)查樣本數(shù)據(jù)中隨機抽取2個樣本N1>200,N2>200(N1≠N2)分別進行探索性因子分析及驗證性因子分析，從而檢驗問卷的假設(shè)結(jié)構(gòu)與實際測量結(jié)構(gòu)是否相符；內(nèi)容效度根據(jù)專家評分進行檢驗，以判斷問卷各條目是否涵蓋了要測量內(nèi)容的所有方面。

2.3.1探索性因子分析 經(jīng)KMO和Bartlett球形檢驗，KMO=0.957,χ2=7065.223 ,P<0.001。該量表適合做因子分析。主成分分析法提取特征值大于1的公因子，共提取4個公因子，累計方差貢獻率70.506%，各因子解釋的總變異量，見表5。按照初始量表的維度順序進行調(diào)整，依次命名為A基本知識、B行為態(tài)度、C主觀規(guī)范、D知覺行為控制，各條目因子載荷介于0.574-0.827之間，各條目的因子載荷結(jié)果，見表6。

表5 各因子解釋的總變異量

表6 各條目的因子載荷結(jié)果

2.3.2驗證性因子分析 驗證性因子分析主要處理觀測指標與因子之間的關(guān)系，因此也被稱為測量模型，經(jīng)常作為檢驗量表結(jié)構(gòu)效度、方法學效應(yīng)、量表測量不變性等的工具[20]。用Amos 24.0進行驗證性因子分析，構(gòu)建模型后進行MI修正并運算，驗證性因子分析指標結(jié)果 見表7。結(jié)果中卡方與自由度比(χ2/df)為2.357，適配較好；近似誤差均方根(RMSEA)為0.079，普通適配。基準線比較適配指數(shù)(CFI)0.899，簡約調(diào)整適配指數(shù)(PCFI)0.804，規(guī)則適配指數(shù)(PNFI)0.749，代表適配良好[21]。

表7 驗證性因子分析指標結(jié)果

2.3.3內(nèi)容效度 將保留的30個條目進行重新編碼排序，根據(jù)專家咨詢分數(shù)進行分析，邀請22位專家對量表及條目的內(nèi)容效度(S-CVI和I-CVI)進行評定，該量表測定的S-CVI為0.984，I-CVI介于0.909～1.000，均高于參考值[23]，各條目內(nèi)容效度指標，見表8。

表8 各條目內(nèi)容效度指標

2.4量表的最終形成 根據(jù)項目分析及信效度檢驗結(jié)果，對量表條目進行修改與刪除，最終形成了《基于計劃行為理論無痛分娩意向自評量表》，涵蓋30個條目，包含A基本知識4個條目、B行為態(tài)度8個條目、C主觀規(guī)范2個條目、D知覺行為控制16個條目。

3 討論

3.1量表的可靠性分析 該量表以計劃行為理論為理論框架，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，初步形成了包括38個條目的“基于計劃行為理論無痛分娩意向自評量表”條目池，確保了量表內(nèi)容的科學性及合理性。根據(jù)量表編制的原理及方法，邀請了涉及產(chǎn)科主任、麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士、產(chǎn)科護士及圍產(chǎn)相關(guān)專業(yè)護理教育者的5個省或直轄市涉及7個單位的24名專家參與Delphi法，專家代表性較好。3輪函詢專家的積極系數(shù)為95.83%、95.65%及100.00%，群體權(quán)威系數(shù)為0.855，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.128、0.181及0.333。各條目變異系數(shù)均<0.25，代表專家對各條目的意見一致性較高。在統(tǒng)計學結(jié)果基礎(chǔ)上充分尊重專家意見，修改條目表述方式，初步形成了包含33個條目的量表，確保內(nèi)容更嚴謹合理、結(jié)構(gòu)更清晰條理。在此基礎(chǔ)上，對250名符合納排標準的孕婦進行預調(diào)查，采用條目分布考察法、臨界比率法、條目-總分相關(guān)性、離散趨勢法、Cronbach′s α系數(shù)法進行項目分析，以修改或刪除條目。并對量表信效度進行檢驗，進一步修改問卷條目，最終形成了包含3個維度、26個條目的量表。該量表編制過程符合量表編制的基本流程，確保了量表的科學性與可行性。

3.2問卷的信度評價 信度反映量表的精確度、穩(wěn)定性及一致性[22]，即問卷測量過程中由于隨機誤差而導致的測定值變化程度的大小，常用指標為Cronbach′s α系數(shù)、分半信度。Cronbach′s α系數(shù)能反映問卷內(nèi)部一致性信度，一般認為總量表Cronbach′s α系數(shù)>0.7、各維度Cronbach′s α系數(shù)>0.6代表信度較好[23]。該量表的總體Cronbach′s α系數(shù)是0.971，基本知識、行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意識各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.762、0.925、0.906、0.948及0.945，表明量表各條目間及各維度間相關(guān)性均較高，量表的內(nèi)部一致性較好。折半信度是將同一量表的調(diào)查題項分為兩部分，比如按照奇數(shù)題號和偶數(shù)題號，或前后兩部分，測定這兩部分的相關(guān)系數(shù)，本研究將題目分為前后兩部分，測得的折半信度為0.931，表明量表的內(nèi)部信度較好。

3.3量表的效度評價 效度可以反映量表的準確性、有效性及正確性，即量表測定值與目標真實值之間的偏差程度，常用效度指標為結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度。本研究利用SPSS 23.0軟件進行了探索性因子分析，經(jīng)KMO和Bartlett球形檢驗，得出KMO=0.957,χ2=7 065.223 ,P<0.001。該量表適合做因子分析。主成分分析法提取特征值大于1的公因子，共提取4個公因子，累計方差貢獻率70.506%，各條目因子載荷介于0.574～0.827。將量表重新劃分為基本知識、行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制4個維度。用Amos 24.0進行驗證性因子分析得到建構(gòu)模型，進行MI修正并運算，得出數(shù)據(jù)，其中卡方與自由度比(χ2/df)<3代表模型配適度較好，3～5代表模型適配度可以接受，該模型為2.357，適配較好；近似誤差均方根(RMSEA)<0.05代表適配良好、0.05～0.08代表普通適配、0.08～0.1代表適配尚可，該模型為0.079，普通適配。基準線比較適配指數(shù)(CFI)>0.9，簡約調(diào)整適配指數(shù)(PCFI)>0.5，規(guī)則適配指數(shù)(PNFI)>0.5，代表適配良好。將保留的30個條目進行重新編碼排序，根據(jù)專家咨詢分數(shù)進行分析，對量表及條目的內(nèi)容效度(S-CVI和I-CVI)進行評定，該量表測定的S-CVI為0.984，I-CVI介于0.909～1.000，均高于參考值，效度檢驗結(jié)果較好。

綜上所述，本研究構(gòu)建的無痛分娩意向自評量表以計劃行為理論為依據(jù)，涵蓋內(nèi)容較全面，編制過程符合量表編制流程。經(jīng)檢驗，量表信效度較好，可以用來預測孕婦無痛分娩意向。內(nèi)容包括基本知識、行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制四個維度共30個條目，內(nèi)容簡單，方便對孕婦進行調(diào)查，為后期無痛分娩意向影響因素的研究提供了有效工具。但本研究僅調(diào)查了一所三級甲等醫(yī)院孕婦的情況，可能存在偏倚，今后的研究中將擴寬研究區(qū)域，對量表進行進一步驗證與完善。