基于離散選擇實驗探究護理人員工作偏好的范圍綜述

李慧琴 羅珊霞 黃霞

(1.四川大學華西醫院心理衛生中心，四川 成都 610041;2.四川大學華西護理學院,四川 成都 610041)

全民健康是全面小康的重要體現，護士作為健康管理者，在實現全民健康中起著重要作用。然而，目前國內外都存在著護理人員短缺的現象，這影響了衛生系統有效性的實現，并且成為了實現全民健康的障礙之一[1-3]。對此，雖然很多國家采取了經濟或非經濟激勵措施，但其效果尚未得到充足證明[4]。了解護理人員(包括護生和護士)的工作意愿和偏好，有利于制定行之有效的人才政策，去吸引和留用護理人員。工作意愿和偏好是內心活動，通常難以對其程度進行量化。此外，護理人員的工作偏好受到各種因素的影響，而一般的問卷無法體現其對多種因素的權衡。因此，很難用一般的問卷調查來直接測量工作偏好[31]。離散選擇實驗(discrete choice experiment，DCE)是一種偏好誘導技術，能了解個體偏好并將其進行量化[5]。目前，國內外已有諸多研究用DCE去探究護理人員的擇業偏好。本文從DCE的理論基礎、研究步驟、主要研究結果方面對當前基于DCE研究護理人員工作偏好的研究進行范圍綜述，為國內學者進行DCE研究以及衛生決策部門制定更有效和更具針對性的人才干預措施提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1確定研究問題 如何基于離散選擇實驗探究護理人員的工作偏好。

1.2確定相關研究 在萬方、中國知網、PubMed，Embase，web of science等電子數據中進行文獻檢索，再對檢索所得的文獻進行篩選。為了獲取更多的文獻，還采用滾雪球的方式納入符合標準的文獻。

1.3文獻篩選

1.3.1納入標準：(1)研究對象包括護理人員(護士、護生和助產士)。(2)研究方法為離散選擇實驗。(3)可獲取全文。

1.3.2排除標準：(1)關注于方法學。(2)無研究結果。

1.4文獻篩選與資料處理 檢索所獲得的文獻由兩名研究者根據納入排除標準進行篩選，對文獻的標題和摘要初步閱讀，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀。對有異議的文獻進行討論，以確定最終納入情況。創建表格以對文獻相關信息進行提取，包括篇名、開展國家、研究人群、資料收集方式、統計分析和主要研究結果。

2 結果

總共獲得符合納入排除標準的文獻23篇，筆者從DCE的理論基礎、研究步驟、主要研究結果3個方面對所得文獻進行綜述。

2.1DCE的理論基礎 DCE是一種基于屬性的效益衡量方法，以效用理論以及需求理論為理論基礎。它假設可以通過顯著或關鍵的屬性(特征)描述事物，個體對事物的評估取決于這些屬性水平的特定組合[6-7]，并且人們會選擇能給自己帶來最大效用的事物。在探究護理人員工作偏好的DCE中，提供給護理人員具有不同特征的2個工作讓其進行選擇。根據選擇結果，得出他們的工作偏好。護理人員對2個工作進行選擇時，在效用理論和需求理論的基礎上，根據以下方程，可以在特定的回歸模型中獲得系數，而該系數是邊際效用隨特定屬性水平的變化而變化的體現。

Uik=β0+β1Z1k+β2Z2k+…+βnZnk+εik

Prob [Yk=1|Xi]=Prob [Uik>Uij]

2.2DCE研究的步驟 DCE研究的主要步驟依次為：確定屬性和水平，生成選擇集，資料收集，數據分析。

2.2.1確定屬性和水平 確定屬性的常用方法有文獻回顧和定性研究。在文獻回顧時，為了獲得更多的信息，除了已發表的文獻外，通常還會對未發表的文獻、政府報告以及政策文件進行回顧。定性研究常在文獻回顧的基礎上進行，主要包括對護理人員的訪談和小組討論，以及對決策者和專家的咨詢。如Luis H的研究中[14]，研究者審查了各國吸引和留用工作人員的文獻，并且對研究對象和決策者進行了訪談，最終將8個屬性納入研究。收入是最主要的工作特征，所有探究護理人員工作偏好的研究都納入了該屬性[8-29]。此外，工作地點、工作量、職業的發展，以及領導風格等[8-29]也常被納入研究中。國內外的護理人員對工作特征的關注點有所不同。國外研究中，衛生設施、設施類型及設備、護士的自主權和護理在管理中的話語權等屬性被納入相關研究中[8-10,11,13-14]。編制[15-16,19]和子女就讀條件[15,19]是國內DCE研究的特有屬性。可能是受國內醫療環境的影響，國內的護理人員很重視在工作中得到認可和尊重，許多研究納入了居民認可和尊重程度這一屬性[16,18]。本綜述納入的所有DCE研究的屬性個數均為5～8個。每個屬性的水平個數通常是在2～4個。水平除了反映研究對象當前的工作狀態外，還需在此基礎上進行一定浮動，以反映目標人群對工作狀態的期望程度[33]。

2.2.2生成選擇集 常用NGENE,SAS,Sawtooth等軟件將確定好的屬性和水平隨機組合成各有特征的工作選擇集。選擇集的數量與屬性及其水平的個數密切相關。若有a個工作屬性，各屬性有b個水平，則可能有ba個選擇集。完全析因設計(full factorial design)會生成大量工作組合。在現實中不可能讓被調查者在所有組合中進行選擇，所以本綜述納入的研究都用了部分析因設計 (fractional factorial design)，從中選出數十個工作組合(常選16個[8,11,14,16,19])，這些組合需要滿足正交性(即屬性相互獨立)、平衡性(即每個屬性的各水平出現的次數相同)，及最小重疊(即同一個選擇集中同一屬性具有不同水平)。為進一步減少被調查者的認知負擔，工作組合常被隨機分配到多個版本的調查表中[9,12～13,15～16,19,22]，每個調查表常包含6～12個工作組合[9,13,15～16,19,22]。另外，有的研究中還會為每對假設的工作組合添加一個補充性的問題(即退出項)，來探究護理人員是否愿意留在當前工作[9]或是否會接受自己傾向的工作[11]。為確保研究質量，許多研究還會添加一個選擇集來探究被調查者選擇的合理性，該選擇集包含的2個工作存在明顯優劣之分。此外，為了探究被調查者對DCE工作組合的理解程度，并測試他們對由工作組合組成的DCE問卷的認知負擔，在正式調查開始前，通常會對15～30個研究對象進行預調查和認知訪談，并根據結果對問卷的語句等進行一定調整，以提高問卷的被理解性，進而確保研究結果的可靠性。

2.2.3資料收集 資料收集前，要先確定樣本含量。對于樣本量的多少目前還沒有一個確切的規定，但是依據研究內容和目的的不同，通常有50～150個樣本就能滿足數據分析的要求[30]。本綜述納入的文獻中，有的研究[9,13,27]的樣本量在1 000左右，但多數研究的樣本量在200～400[8,10,12,14,16,21～22]。研究對象對DCE問卷的回答可能受到各種因素的影響，為了保證研究質量，在研究中所收集的資料應該反映研究對象最真實意愿。資料收集的方式很多，常有郵寄問卷、當面填寫或者用網絡平臺來進行，如電子郵件。不論問卷的填寫方式如何，都應有相應的方法向護理人員說明或解釋問卷內容，并控制好質量，確保資料的真實可靠。

2.2.4統計分析 DCE常用的分析軟件有Stata、SPSS、SAS和Nlogit等。納入本綜述各研究所用離散選擇模型也有所不同。一些研究[9，15]用到了多項Logit模型，該模型是最簡單的離散選擇模型，充當著離散選擇模型體系的基礎。它設定隨機效用服從獨立的極值分布，即解釋變量可因個體而改變，研究方案不會引起其改變。許多研究[8，17，19，21]用了條件Logit模型。值得注意的是，Greene等[32]認為，條件Logit模型與多項Logit模型沒有實際區別。此外，一些學者[10,13,18，22]還用了混合 Logit模型來分析護理人員的工作偏好。該模型能考慮護理人員的個體差異并能處理隨機偏好誤差，一定程度上彌補了多項Logit模型的局限。Mangham等[12]的研究用到了Probit 模型去分析護理人員偏好，該模型能處理隨機偏好變化，可以在跨期間重復選擇的面板數據中應用，并且允許任何的替代形式，但它要求模型中的各隨機效用服從正太分布。支付意愿是邊際替代率的體現。在本綜述中，許多研究[8-10]計算了護理人員對屬性和水平的支付意愿，以探究其對屬性的看重程度。在探究護理人員偏好的DCE中，研究者還可以進行模擬，以了解在其他工作屬性及其水平不變的情況下，某個工作屬性和水平的變化對護理人員最終的就業偏好有何影響，例如，有研究[28]想了解月收入從2 000之增加到8 000之對護士招聘和留用的概率增加的影響，則表示為：

P(月收入8 000)-P(月收入2 000)=eβ×8000/(eβ×2000+eβ×8000)-eβ×2000/(eβ×2000+eβ×8000)。

各文獻的詳細信息，見圖1。

圖1 各文獻的詳細信息

2.3主要研究結果

2.3.1經濟因素對護理人員擇業的影響至關重要 研究表明[10～11，14，15,17-19,21～22]，在經濟因素中，收入對護理人員工作選擇的影響最大。在吳笛[15]和張歡[19]的研究中，護理人員最偏好的3個工作屬性依次為月收入、子女就讀條件和人員編制。提高工資能極大促使護理人員接受農村工作。秘魯的一項研究[14]表明，增加75%的工資和專業獎學金，會使護理人員從事農村工作的比例從36.4%提高到60%。印度的一項研究[11]中，當工資提升2.5倍時，61%的護生和52%護士愿意接受農村的工作。獎金和福利也對護理人員的工作選擇有著較大影響。Paul等[10]的研究表明，獎金占基本工資的75%是影響最大的屬性。宋奎勐的研究[17-18]發現，護理人員對福利狀況有著較強的正向偏好。

2.3.2非經濟因素對護理人員工作偏好的影響是不可忽視的 在吳笛[15]和張歡[19]等人的研究中，子女就讀條件和人員編制分別是護理人員第2個和第3個最偏好的工作屬性。并且，張歡的研究還表明，當“月收入4 000元”分別與“提供編制”和“改善子女教育條件”進行組合時，預計能保留98%以上的基層護理人員。劉童童[22]的研究發現，非經濟因素中工作強度和工作環境對護生有著較強影響。宋奎勐等[17-18]研究表明，除福利外，基層護理人員對職業發展機會和工作條件有較強的正向偏好。較多的研究[8,9,12-13,23,29]表明，非經濟因素的影響大于收入的影響，如縮短職稱提升所需要的年限，提供住房[12]，有良好的機構管理和完善的設備配備[29]，以及提供額外的培訓機會[8]。

3 討論

護理人員的吸引和留用是國內和許多海外國家都面臨的重大問題。本文是創造性的將利用DCE探究護理人員就業偏好的研究進行綜述，介紹了DCE的理論基礎，對研究步驟和主要研究結果進行回顧，為DCE的開展提供借鑒和為相關政策的制定提供參考。

3.1把控好DCE研究的各個步驟，具體問題具體分析 DCE的研究步驟主要包括屬性和水平的確定，選擇集的生成，數據收集及數據分析。應該把控研究中的各個步驟，保證研究質量。納入本研究的文獻中，對于屬性水平的確定而言，各文獻屬性和水平的確定方式略有區別，且屬性數量各不相同。在生成選擇集時，研究者應該根據研究目的和客觀條件，選擇適宜的軟件來生成選擇集。此外，數據收集及數據分析，各研究也不盡相同。在開展DCE時，應當具體問題具體分析，因地制宜地開展研究。

3.2發達地區可以進行經濟激勵措施，制定對護理人員更具吸引力的人才策略 經濟因素對護理人員工作的選擇有著舉足輕重的作用。 收入、獎金和福利受到護理人員的高度關注。對于經濟發達地區而言，在制定護理人員吸引和留用政策時，將工資提升到護士或護生期待的數目無疑是一項有效措施；同時，提高福利待遇，如提供節日津貼或禮品，提高夜班補貼等也會對護理人員的吸引和留用產生積極影響。

3.3將非經濟特征相結合，以提高護理人員的留用率 子女教育、編制、工作環境、晉升機會、領導風格等非經濟因素對護理人員的擇業也產生了重要影響。對于經濟欠發達地區而言，提高收入來吸引和留用護理人員會給財政造成較大負擔。因此，制定護理人才吸引和留用政策時要做到因地制宜和具體問題具體分析。就農村地區或經濟欠發達地區而言，可以從非經濟措施為主，將協助子女入學，提供編制，縮短晉升年限，擴大培訓機會以及培養良好的科室氛圍等聯合。除此之外，還可以適當提升福利待遇或工資等，以最大限度吸引和留用護理人員。

3.4建議 DCE可以了解研究對象對于某事物的偏好、探索研究中某屬性或水平的變化對結果的影響，以及計算某屬性水平的貨幣價值，被越來越多的人應用于研究當中。本綜述納入的研究中，研究對象都是在職護士或護生，而那些離職護士或轉行護士的工作偏好也十分重要。未來可以多開展一些DCE去了解離職護士的工作偏好，探究其離職原因，以補充不同視角下護理人員的工作偏好，這有利于相關部門制定更合理政策去留用人才。