再發缺血性腦卒中急性期老年患者卒中后疲勞與心理彈性相關性研究

周婉瓊 宋美璇 李雪梅 程康耀

(上海中醫藥大學護理學院，上海 201203)

缺血性腦卒中(Ischemic Stroke，IS)是臨床上最常見的腦卒中類型，全國多中心CHANCE研究[1]顯示3個月缺血性卒中復發率為9.7%，且再發IS患者的致殘率和病死率比首發腦卒中更高[2]。老年人群作為再發IS的主要發生人群，其最常見、最持久、最具致殘性的并發癥之一為卒中后疲勞(Post-Stroke Fatigue，PSF)且多出現于疾病急性期[3]，PSF可導致患者持續性、病理性的軀體乏力和精神缺乏[4]。針對再發IS的PSF發生機制學者們提出了許多假說[5-6]，但尚無統一定論，目前也無針對性治療藥物，因此通過非藥物干預措施減輕PSF顯得尤為重要。心理彈性概念屬于積極心理學范疇，其指的是個體對外界變化產生的心理及行為上的積極適應能力[7]，既往研究[8]已經證實心理彈性與其他疾病疲勞之間存在關聯性，如胡慧玲等[8]探討了直腸癌同步放化療患者心理彈性與癌因性疲乏的相關性，其結果為改善癌因性疲乏提供了相關心理學對策依據。而本研究團隊經檢索發現目前關于再發IS的PSF與心理彈性的研究尚不充足。因此，本研究希望探討再發IS急性期老年患者PSF的現狀及其與心理彈性的相關性，以期為臨床護理人員從心理角度采取并創新護理措施來緩解其疲勞提供理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，根據樣本量計算公式，使用PASS軟件計算得樣本量至少應為139例。選取2020年11月—2021年3月在上海市某三級甲等綜合性醫院腦病科和急診病房住院的患者共計148例為研究對象。納入標準：(1)臨床確診為IS，疾病發生次數≥2次。(2)年齡≥60歲[9]。(3)處于疾病急性期，疾病發生時間≤14 d[10]。(4)自愿參與本項調查。(5)具備正常交談能力。排除標準：(1)合并腫瘤或因系統性紅斑狼瘡、多發性硬化等疾病導致疲勞高發者。(2)存在認知功能障礙。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查表 根據研究目的和文獻查閱，本研究團隊自行設計了一般資料調查表，其包括一般人口學和疾病相關資料如患者性別、年齡、婚姻狀況等。

1.2.2心理彈性量表(CD-RISC) 該量表由Connor和Davidson[11]于2003年研發編訂、我國于肖楠等[12]學者于2007年漢化的。漢化版量表包含25個條目，分為3個維度，分別是堅韌、力量和樂觀。量表采取Likert 5級計分，每個條目計分范圍為0～4分，總分0～100分，所得分值越大說明心理彈性水平越高。根據量表總得分把心理彈性水平劃分為4個等級：60分以下為較差，60～70分為一般，70分以上為較好，80分以上為優秀。量表總Cronbach′s α系數為0.91，信效度良好[13]。

1.2.3多維度疲勞量表(MFI) 該量表是荷蘭學者Smet等[14]于1995年編制，苗雨等[15]于2008年漢化的。漢化版量表由體力疲勞、活動減少、動力下降和腦力疲勞4個維度組成，共20個條目。量表采取Likert 5級計分，由完全不符合至完全符合，其中疲勞表述的條目正向計分，不疲勞表述的條目反向計分。評分分值越高說明疲勞水平越高。量表總得分將疲勞劃分為三個程度：40分以下為輕度，40～60分為中度，60分以上為重度。量表的Cronbach′s α系數為0.84，信效度良好[16]。

1.3資料收集方法

1.3.1預調查 正式調查前在目標醫院進行10份樣本的預調查，通過溝通以及老年患者的填寫情況了解患者對問卷的理解能力，為正式調查中向患者更合理地解釋問卷內容做好準備。

1.3.2一對一問卷填寫 采用病例查詢和現場詢問面對面問卷填寫相結合的方法進行資料收集，向患者說明本次調查目的及數據的保密性，取得知情同意后，調查人員對患者以單獨一次性面談交流的方式，對患者難以理解的條目進行說明，溝通中注意解釋但不暗示患者選擇某一選項。

1.4質量控制 考慮到病房周轉情況，每次調查前先進行病例查詢并與上次調查資料對比，剔除重復病例，避免進行同一患者的重復調查，以確保數據的有效性。每次問卷調查結束均對問卷進行核查，發現缺失或錯誤，及時當場將問卷補全以保證問卷完整性。本研究共回收調查問卷153份，根據調查人員失誤率及問卷填寫的邏輯情況篩選所獲問卷，剔除無效問卷5例，整理得有效樣本共計148份，問卷有效率為96.7%。

2 結果

2.1再發IS急性期老年患者一般資料 見表1。

表1 再發IS急性期老年患者的一般資料(n=148)

續表1 再發IS急性期老年患者的一般資料(n=148)

2.2再發IS急性期老年患者心理彈性與PSF的現狀 見表2。

表2 再發IS急性期老年患者心理彈性MFI的得分情況

2.3再發IS急性期老年患者MFI的單因素分析 見表3。

表3 再發IS急性期老年患者MFI的單因素分析表

2.4再發IS急性期老年患者心理彈性與PSF的相關性分析 點分布在直線Y=-0.35X+82.76附近，顯示心理彈性CD-RISC總分和MFI總分呈負相關(r=-0.742，P<0.01)。再發IS急性期老年患者心理彈性CD-RISC總分和PSF得分(MFI)總分趨勢圖，見圖1。

圖1 再發IS急性期老年患者心理彈性CD-RISC總分和MFI總分趨勢圖

Pearson相關分析結果顯示心理彈性與PSF存在相關性，即心理彈性CD-RISC得分及其3個分維度得分與MFI及其各分維度得分呈顯著負相關(P<0.05)，再發IS急性期老年患者心理彈性CD-RISC與MFI維度分的相關性分析，見表4。

表4 再發IS急性期老年患者心理彈性CD-RISC與MFI維度的相關性分析

2.5MFI多元線性逐步回歸分析 為探究心理彈性及其各維度與一般資料變量對再發IS急性期老年患者PSF的影響，本研究將心理彈性CD-RISC得分及其各個維度得分與一般資料變量作為自變量，MFI為因變量進行多元線性逐步回歸分析，結果發現只有心理彈性CD-RISC總分、婚姻狀況、教育水平、BMI進入了最終的回歸方程，其中心理彈性CD-RISC總分、教育水平和BMI是PSF的負向影響因素，婚姻狀況是PSF的正向影響因素，可共同解釋疲勞水平變量變異的66.8%，MFI多元線性逐步回歸分析結果 見表5。

表5 MFI多元線性逐步回歸分析結果

3 討論

3.1再發IS急性期老年患者PSF與心理彈性現狀分析 本研究顯示：再發IS急性期老年患者MFI總均分為(63.34±7.73)分，屬于高水平疲勞，疲勞程度高于正常水平，但略低于Lillicrap[17]和Visser[18]的研究，探查其中的緣由可能與招募對象的納入標準和樣本量差異有關。在研究過程中，研究員與患者進行短期交談以了解患者對量表題目的認知情況及患者的性格特征，結果發現，大多患者對PSF概念不了解，易混淆PSF與其他疾病或治療引起的疲憊感，并未發覺自己存在PSF，這也可能導致本研究患者整體疲勞程度低于其他研究。醫護人員應重視PSF的發生，早期評估具有卒中病史患者是否存在PSF以及篩查高危人群，進行針對性的早期干預。而患者心理彈性CD-RISC得分為(54.78±16.46)，總體水平較差，與ZHOU X等[19]的研究結論相一致。本研究目標患者常常遭受著再發IS及其并發癥帶來的困擾，日常生活受到極大影響，導致患者面對應激性事件適應不良、易產生負性情緒和消極行為。

3.2再發IS急性期老年患者PSF的單因素結果分析 本研究結果顯示，再發IS急性期老年患者MFI在不同年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、不良嗜好(吸煙、飲酒)、BMI上的差異具有統計學意義(P<0.05)，其中BMI、婚姻狀況和教育水平被納入最終回歸方程。因此此處僅就未納入方程的年齡、性別及不良嗜好(吸煙、飲酒)的單因素結果展開討論。(1)年齡：本研究數據顯示，90歲以上的再發IS急性期老年患者疲勞水平顯著高于其他老年年齡段，可能是由于身體各項機能隨年齡的增長而逐漸變差，導致人體所能承受的負荷減小。既往研究[20]表明，相較于中青年患者，老年患者更易發生PSF等卒中后并發癥。而本研究結果則提示：在老年人群中，同樣存在隨著年齡增長，其再發IS的PSF更加嚴重的趨勢。(2)性別：本研究中男性的疲勞得分低于女性，差異存在統計學意義(P<0.05)。Dahl等[21]的研究也顯示，卒中3個月后發生疲勞的女性多于男性，與本研究結果一致。其歸因于再發IS誘發女性內分泌激素紊亂，導致情感障礙風險增加，從而更容易發生疲勞，此外與女性更多地表露不適感與壓力也有關。而相較于女性，男性則傾向于采取憤怒、過度飲酒等代償行為[22]，因此PSF表現弱于女性。(3)不良嗜好：本次研究結果發現，吸煙患者疲勞得分與不吸煙患者之間差異、飲酒患者疲勞得分與不飲酒患者之間的差異均存在統計學意義(P<0.05)，且均為前者得分高于后者。分析其原因：吸煙是多種心血管疾病的危險因素，煙草成分會加劇血管硬化，從而誘發血管痙攣等不良后果，使個體活動受限、活力下降，加重PSF；另一方面，研究[23]表明，疲勞與患者的肺功能及呼吸表現有重要關聯，因此吸煙可視為誘發疲勞的不良行為。而長期飲酒則會造成肝臟代謝異常甚至損傷，Lynn H Gerber等[24]認為肝臟是疲勞發病機制的核心，當肝臟發生異常時肌肉和大腦感受到能量供給的不足，引起軀體和腦力疲勞，因此飲酒存在加重PSF的可能。

3.3再發IS急性期老年患者PSF的影響因素分析

3.3.1心理彈性 Pearson相關分析結果及散點圖趨勢顯示再發IS急性期老年患者心理彈性各維度和總分均與PSF呈現顯著負相關(P<0.01)，且回歸分析分析結果顯示心理彈性為老年患者PSF的負向影響因素(β=-0.611，P<0.001)，即隨心理彈性水平的升高，PSF水平會相應降低。表明腦卒中患者的良好心理彈性是控制PSF的一種重要變量。針對如何進行心理彈性的支持，學者們從心理彈性3個維度，即堅韌性、力量性和樂觀性[25]進行了相關闡述，在臨床工作中醫護人員可以據此展開對應的PSF管理：(1)堅韌性：代表個體面對挑戰時鎮定自若、堅定不移、反應敏捷和有把握的意識形態。臨床工作者可通過階段性的健康教育和知識科普行為[26]，使患者對疾病擁有一定的掌握度，能夠確定問題和自我需求，增加健康復原的自信心和主動性，減輕心理擔憂和未知感導致的身心疲乏。(2)力量性：是個體在經歷挫折后不僅能夠復原,還能獲得發展和成長的心理特質。這啟發我們一方面應該在臨床護理工作中制定措施為患者遠離或淡化創傷情緒、建設健康的心理環境，如提供或引導精神信仰或為患者設定行為目標同時對定期對其進行行為評價以增強患者內心的目的性、以及鼓勵患者積極參與社會等[27]以獲得相應地社會支持與參與感，提升心理彈性的力量性，促進創傷后成長，推動個體疲乏感弱化。另一方面Carpenter 等[28]的研究證明正念有助于提高對挑戰的內感受性痛苦的耐受性，并有助于消除思考未來令人不安的事件的影響。護理人員應注意引導患者的正向思維，同時有研究表明利用正念訓練方法如冥想及呼吸導引等[29-30]能夠增加患者正念狀態，并正確面對疾病，接納自我[31]，能夠幫助患者更快地從疾病中復原并自我成長。(3)樂觀性：是個體對克服逆境有信心,能夠從積極的角度看待事情的心理狀態。Tamagawa等[32]的研究顯示，患者團體能夠幫助個體患者在內心動力、拓展溝通和應對技能等方面采取積極的應對態度。因此護理人員，安排相同疾病患者以小組形式進行分享、宣泄和相互鼓勵，使其養成積極向上的心理[33]，提高心理彈性的樂觀性的同時也能從一定程度上降低患者的PSF感知水平，促進康復進程。

3.3.2其他因素

3.3.2.1體質量指數 本研究顯示(體質量指數，BMI)越大則再發IS急性期老年患者的PSF越輕(β=-0.122，P<0.05)。這可能與超重患者在面對慢性心理社會應激時觸發自我適應性機制有關[34]，患者會通過增加飲食來以滿足自己對安全的需要以緩解心理行為障礙，從而提升舒適性、減少疲勞感。劉方等[36]研究發現，PSF患者常存在的飲食行為問題能夠隨著BMI得分增加而減輕，繼而改善患者的軀體疲勞。但肥胖作為一種不良身體“信號”，對老年群體的弊處遠超益處，且卒中急性期患者需長時間臥床，患者在急性期結束前常常開始放任攝入高能量飲食，由此而導致的代謝問題可能引起再發腦卒中和提升患者其他血管并發癥的風險[36]。因此，臨床護理人員應指導患者優化飲食結構和口味，在注重飲食風味的基礎上少食多餐，同時制定急性期合理飲食計劃，注意BMI和體質量的變化[37]，降低再發IS的風險；另一方面，應通過督促康復及加強活動鍛煉等方式改善患者PSF，增進其適應，從而達到良好的預后。

3.3.2.2婚姻狀況 本研究數據表明：喪偶的再發IS急性期老年患者MFI高于非喪偶患者(β=0.135，P<0.05)，且其得分處于重度疲勞水平。分析其原因為喪偶患者長期的陪伴關系終止、失去情感依靠而使得患者面對生活和治療的動力不足，在一定的時間里難以釋懷，并傾向采用消極的應對方式如減弱個體軀體活力等[30]繼而導致患者動力下降、對疲勞的主觀感增強有關。喪偶作為喪親關系中較難恢復的一種事件，常需要較長的時間過渡哀傷復原過程[38]。Moss等[39]的研究認為，喪偶者更注重給交往中的邊界感和子女的陪伴，因此臨床護理人員應注意與患者接觸時的措辭，避免過度觸及患者隱私，應指導患者家屬多與患者相處，增加患者歸屬感，重視改善患者的應對能力，鼓勵患者勇敢面對現實、配合治療。此外，Rudaz等[40]發現，冥想和個人宗教活動，可以幫助其創傷后成長和積極恢復，降低PSF。

3.3.2.3教育水平 本研究中，不同教育水平的患者疲勞程度差異較大，高學歷再發IS急性期老年患者MFI低于低學歷患者(β=-0.273，P<0.001)。分析其原因為低學歷患者不能明辨和理解PSF，一方面難以發現自己存在PSF，從而耽誤了最佳治療時機，另一方面在面對疾病時更易有極端猜想和過度思慮，發生腦力疲勞，且因缺乏自我護理方面知識，導致疲勞感日益加重。而高學歷患者在疾病知識學習和掌握能力上存在優勢，對疾病了解更詳盡，能夠早期發現PSF并積極尋求醫療幫助。但總體老年患者學習能力仍存在衰退，且急性期患者普遍存在恐懼和擔憂情緒[41]。因此，臨床護理人員應開放易懂、易操作的健康教育線上平臺[42]，滿足患者對疾病各方面的學習需求；而老年患者中部分受教育程度有限、線上學習能力不足者，可以通過住院期間的床旁教育及督促其照顧者開展線上，增進對于疾病的了解，減少因疾病擔憂和困惑引起的PSF。

綜上所述，再發缺血性腦卒中急性期老年患者心理彈性水平處于較低水平，平均PSF得分達到重度水平，因此提示醫護人員應重視PSF的管理，在考慮到患者基本情況如婚姻狀況、教育水平、BMI等的同時充分發揮心理彈性的積極作用，以心理彈性的三個維度(堅韌性、力量性和樂觀性)作為干預切入點緩解再發IS急性期老年患者PSF癥狀。另一方面，本研究調查對象的地域特征存在局限，且未對患者后續的疲勞情況進行長期隨訪，展開相關縱向研究。課題組后續將對上述不足進行深入和加強，以期為臨床PSF的護理提供相應指導和依據。