血脂異常藥學慢病管理模式的建立與實踐*

白 雪，趙華葉，梅 茜，舒 金，張玲敏，謝 娟

（貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002）

血脂異常為常見慢性病（簡稱慢病），發病率逐年上升［1］。國家衛生和計劃生育委員會疾病預防控制局《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，我國2015年大于18歲人群血脂異常發病率為40.4%，血脂水平的升高將導致2010年至2030年間我國心血管病事件約增加920萬。因此，加強血脂異常患者的治療管理具有重要意義［1］。國務院印發的《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》提出，藥師是慢病管理的重要成員，而藥師該如何進行血脂異常的藥學慢病管理，目前尚無規范和標準，也鮮有報道。他汀類藥物是治療血脂異常的基石，本課題組長期從事該類藥物的療效和不良反應研究，已建立了使用他汀類藥物患者的長期隨訪機制［2-4］，應對服用該類藥物患者存在的問題及需要提供的藥學服務指標與模式具有豐富經驗。本研究中采用自創藥學慢病管理模式干預血脂異常患者的用藥情況，并評估了干預效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至12月入住我院心內科并服用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的血脂異常患者，剔除病史不詳、依從性差、不愿意接受用藥指導的患者，共納入600例，隨機分為對照組和試驗組，各300例，其中對照組與試驗組獲得隨訪信息的分別有243例（81.00%）和276例（92.00%）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparision of the patients′general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者均予常規治療，對照組實施常規用藥指導，即臨床藥師進行必要的服藥指導及患者用藥咨詢，其臨床資料由醫院電子病歷系統獲得。試驗組實施完整的慢病管理，即按建立的血脂異常藥學慢病管理工作表進行患者資料采集、服藥指導、用藥教育（包括科普疾病基本常識，藥物療效指標的監測，藥物相互作用，藥品不良反應的自我管理），生活方式管理。具體如下。

1）患者基本資料采集

2）服藥指導

包括服藥的劑量、時間，無特殊情況則建議睡前服用他汀類藥物，以獲得最佳調脂效果；指導老年患者使用手機鬧鈴或手機日程進行服藥提醒，教會患者正確使用分藥器；服藥較多者，根據患者的服藥醫囑，為患者制訂合理的服藥計劃，規避藥物的相互作用和藥品不良反應。

3）用藥教育

科普疾病常識：使用通俗易懂的語言，向患者介紹控制血脂的重要性、調脂藥物的類別、服用他汀類藥物的必要性。

定期復診：結合基本資料向患者建議復診周期，初始治療者1～2個月1次，血脂未達標且無不良反應者3～6個月1次，治療達標且無不良反應者6～12個月1次。復診內容包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油水平。

告知藥物相互作用：阿托伐他汀主要通過CYP3A4酶代謝，與之存在相互作用的藥物包括三唑類抗真菌藥、利福平、利福噴汀、茶堿類、大環內酯類抗感染藥、胺碘酮、地爾硫、環孢素、他克莫司等，如需與這些藥物合用，可建議醫師改為無相互作用的他汀類（如瑞舒伐他汀）。若必須用阿托伐他汀，應密切監護療效和藥品不良反應；瑞舒伐他汀，避免與環孢素、碳酸鎂、維U鋁鎂、紅霉素、秋水仙堿、夫西地酸等合用。服用他汀類藥物期間應盡量避免食用柚子，特別是葡萄柚。

告知藥品不良反應的自我監測及處理：（1）肌毒性。如出現手臂、大腿、小腿部位不明原因的肌肉酸痛，應及時就診；出現肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶增高達正常值的5倍，應暫時停藥并就診。（2）肝功能。如出現不明原因的乏力、食欲減退、厭油、惡心、鞏膜黃染等表現，應及時就診。若出現丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶高于正常上限值的3倍，應暫時停藥并就診。（3）新發糖尿病。每年至少監測空腹血糖1次，糖尿病高危患者應增加監測頻率，如出現血糖水平增高或難以控制，應堅持服藥，就診時調整降血糖藥物。（4）其他不良反應。如出現不明原因的頭痛、失眠、抑郁及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀，應及時咨詢醫師或藥師。

4）生活方式管理

問題一：寫作范圍大而無當，寫作內容雜亂無章。有些學生在習作中描寫美麗的校園，從小學部寫到幼兒園，從大樟樹到農場里的蔬菜，東拉西扯，雜亂無章，導致文章雖然篇幅很長，但卻不能突出重點。

合理膳食：在滿足每日必需營養的基礎上控制總能量，合理選擇各類營養要素構成比例，控制脂肪、膽固醇、糖類的攝入比例，可參照血脂異常基層健康管理規范中的食物種類及數量建議指導患者［5］。

適量運動：堅持規律的中等強度運動。運動量和運動形式量力而行循序漸進，適宜進行快走、慢跑、騎自行車、游泳、廣播操、登山等有氧運動，每周5～7次，每次或每日累計應不少于30 min。

控制體質量：合理膳食及適度運動，將體質量指數控制在18.5～23.9 kg/m2，同時控制腰圍（男性不超過90 cm，女性不超過85 cm）。

戒煙限酒：勸阻吸煙患者，煙癮小者可采取一次性完全戒斷法，煙癮大者逐步減少吸煙量；提倡限制飲酒，有長期過量飲酒嗜好者應減少飲酒量，并選擇低度酒。

兩組患者均在出院后1～1.5年內隨訪，考察隨訪率，服藥依從性（漏服、多服、隨意更換藥物或停藥），復診率，血脂達標率，心血管不良事件發生率，藥物相互作用，是否發生藥品不良反應，是否合理膳食，是否合理運動。

1.3 觀察指標

統計完成隨訪患者的復診、血脂達標、心血管不良事件、用藥依從性（其中不依從包括漏服、多服、隨意更換藥物或停藥）、關注藥物相互作用、藥品不良反應、合理膳食（包括限脂肪、膽固醇、糖攝入）、適量運行（指每日有氧運動時間長于30 min）等情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2。共發生藥品不良反應41例，其中11例肌肉酸痛，9例肝酶水平升高，6例出現消化道癥狀，5例出現血糖波動。10例因患者對藥品不良反應的描述不清及對藥品不良反應因果關系判斷不準確，未進一步分類。

表2 兩組患者隨訪指標統計結果比較［例（%）］Tab.2 Comparison of statistical results of follow-up indicators between the groups［case（%）］

3 討論

本研究結果顯示，經血脂異常的藥學慢病管理模式的干預，顯著提升了服用調脂藥患者的隨訪接受率、復診率、用藥依從性、對藥物相互作用的關注度。兩組藥品不良反應發生率無顯著差異，但其中10例分類不明。提示在以后的隨訪和藥學慢病管理中，可考慮鼓勵患者通過微信慢病管理工作群或小程序，及時主動報告不良反應，以便藥師判斷，并及時干預藥品不良反應。

越來越多的大型隨機對照終點試驗和Meta分析證實，他汀類藥物會增加新發糖尿病的風險（發生率為10%～29%）［6-7］。羥甲戊二酰輔酶A抑制活性越強的他汀類藥物，新發糖尿病的發病率越高［6］，屬他汀類藥物的類效應。大規模的臨床試驗證明，他汀類藥物對心血管疾病的總體益處遠大于新發糖尿病危險［8-9］，無論是糖尿病高危人群，還是糖尿病患者，有治療適應證者均應堅持服用此類藥物，需在慢病管理中特別注意，還需提醒患者每年至少監測空腹血糖1次［5］，且出現血糖增高時也不能擅自停藥，而應通過就診控制血糖。

藥師在慢病管理中的主要職責為促進藥物的合理使用，避免用藥錯誤。本研究中藥師重點關注了藥物的用法用量、相互作用、藥品不良反應的自我監測和處理。本課題組前期研究發現，他汀類藥物的療效和藥品不良反應存在極大個體差異，高他汀類藥物血漿暴露

量和患者的遺傳變異，可導致腎功能損害、心血管不良事件和肌毒性［2-4］。今后在患者知情同意的情況下，可將相關的藥物治療監測引入慢病管理，以進一步為臨床安全、合理用藥提供參考。